Summary
El cierre de un foramen oval permeable (FOP) es una intervención basada en catéteres para prevenir el accidente cerebrovascular asociado al FOP. El dispositivo de oclusión de FOP se avanza a través de la vena femoral y se despliega a través del tabique interauricular mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y guía fluoroscópica. El siguiente protocolo proporciona una guía paso a paso para la intervención de cierre del FOP utilizando un dispositivo de doble disco.
Abstract
Un foramen oval permeable (FOP) persiste en aproximadamente una cuarta parte de las personas y es la fuente de hasta el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes. El FOP se puede diagnosticar fácilmente mediante contraste transtorácico y/o ecocardiografía transesofágica. El cierre intervencionista del FOP a través de la vena femoral es un procedimiento cardiológico de uso común, ya que varios ensayos han demostrado la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento médico estándar en pacientes con FOP y que han experimentado un accidente cerebrovascular posisquémico, cardioembólico o criptogénico. El presente documento y el video muestran el procedimiento de cierre del FOP paso a paso.
Introduction
El agujero oval es un remanente del desarrollo embriológico del corazón que generalmente se cierra a los pocos años después del nacimiento1. Anteriormente, se encontró un foramen oval permeable (FOP) en el 27,3% de los casos en un estudio de autopsia de 965 corazones normales2 y en el 25,6% de los 581 sujetos en un estudio de ecocardiografía transesofágica (ETE)3. No existen diferencias significativas con respecto al sexo o raza/etnia 2,3,4, y los datos de la autopsia muestran que el diámetro del FOP en adultos varía de 1 mm a 19 mm (promedio: 4,9 mm) y aumenta con los5 años.
Hasta en el 25% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico, la causa no puede atribuirse a factores claros como la aterosclerosis de los vasos grandes, la enfermedad arterial pequeña o la embolia cardíaca a pesar de una extensa evaluación vascular, serológica y cardíaca, de ahí la designación de "accidente cerebrovascular criptogénico"6,7. La migración venosa del trombo, a través de un FOP hacia la circulación arterial, ha sido mostrada como una posible causa de accidente cerebrovascular en varios estudios y también por la imagen del trombo en tránsito 8,9. El FOP se puede diagnosticar con ecocardiografía transtorácica con contraste cuando aparece un contraste en la aurícula izquierda del corazón después de llenar la aurícula derecha o dentro de los tres ciclos de latidos cardíacos después de finalizar la maniobra de Valsalva. En este caso, la derivación se puede clasificar utilizando el número de burbujas que aparecen en la aurícula izquierda: Grado 1 (menos de 5 burbujas), Grado 2 (6-25 burbujas), Grado 3 (25 o más burbujas) y Grado 4 (visualización de las burbujas en toda la cavidad cardíaca)10. Además, es necesaria la ecocardiografía transesofágica (ETE) para evaluar la morfología específica del FOP (ver figura 1). Ciertos hallazgos se asocian con una mayor tasa de eventos tromboembólicos. Estos FOP de alto riesgo pueden tener un gran tamaño, la presencia de un aneurisma auricular (definido como una excursión del tejido septal de más de 10 mm desde el plano del tabique auricular hacia la aurícula derecha o izquierda), una válvula de Eustaquio grande, derivaciones espontáneas de izquierda a derecha e hipermovilidad del tabique durante la maniobra de Valsalva11. Se han establecido una serie de puntuaciones, como la puntuación RoPE12, para determinar la probabilidad de que un FOP descubierto sea patógeno. Por último, las guías actuales recomiendan el procedimiento de cierre del FOP para los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico entre los 16 y los 60 años de edad13. Otra indicación de este procedimiento son las migrañas resistentes a los medicamentos.
La ecocardiografía transesofágica se considera el estándar de oro para el diagnóstico del FOP y se utiliza para la planificación del procedimiento de cierre del FOP. Este procedimiento se realiza por vía percutánea de forma mínimamente invasiva en un laboratorio de cateterismo cardíaco estándar mediante fluoroscopia, guía por ETE y monitorización fisiológica. La ecocardiografía intracardíaca (ICE) puede ser considerada como una alternativa a la ETE por operadores experimentados14.
Describimos el procedimiento de cierre del FOP bajo la guía de ETE y fluoroscopia utilizando un dispositivo de doble disco hecho de una malla de alambre de nitinol (níquel titanio) (es decir, el oclusor de FOP)15, como se muestra en la Figura 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
El protocolo y la publicación del video fueron aprobados por el comité de ética del Hospital Universitario de Jena. El paciente dio su consentimiento para que sus datos anonimizados se publicaran con fines de artículo.
1. Monitorización fisiológica
- Después de llevar al paciente a la mesa de operaciones, establezca una vía de acceso venoso periférico y conéctelo a 500 cc de NaCl. Fijar los brazos y las piernas del paciente.
- Inicie el ECG, la saturación periférica de oxígeno y las mediciones del pulso. Realice la esterilización de la ingle derecha con una solución a base de yodo (p. ej., solución de Betadine).
2. Preparación de los equipos estériles
- Preparar el equipo estéril con los materiales requeridos por el auxiliar de catéter/enfermera. Cubra el sitio de acceso femoral esterilizado con un apósito de lámina transparente.
3. Punción venosa, introducción de catéter y medición invasiva de la presión arterial
- Prepare la guía ultrasónica en condiciones estériles.
- Administrar anestesia subcutánea con 10-20 ml de lidocaína por vía subcutánea por encima de la punción venosa de la ingle. A continuación, acceder a la vena femoral derecha a través de la guía por palpación, fluoroscopia y/o ecografía. Introduzca un alambre estándar con una punta en J y un catéter multipropósito 5 F en la vena cava superior.
- Realizar una punción arterial de la arteria femoral e introducir una vaina 4F para la monitorización de la presión. Muchos cardiólogos intervencionistas pueden considerar que la monitorización no invasiva de la presión arterial es fiable en pacientes estables. Una vez establecida la medición de la presión arterial, iniciar la sedación consciente del paciente.
- Iniciar la sedación consciente con midazolam (3-5 mg en bolo) y propofol (bolo al 1% de 0,05-0,01 mL/kg de peso corporal, seguido de aproximadamente 0,25 mL/kg/h).
- Mide la presión en la aurícula derecha. La presión venosa central (PVC) debe estar en un rango normal de alrededor de 6-12 mmHg. Si la CVP media es inferior a 6 mmHg, administre una infusión de NaCl hasta alcanzar una CVP mínima de 6 mmHg para evitar la embolia gaseosa durante el procedimiento.
4. Anestesia orofaríngea local e introducción de la sonda ETE
- Antes del inicio de la sedación consciente, aplique un anestésico local, un spray de bomba de xilocaína (10 mg/inhalación), en la región orofaríngea de 5 a 10 veces.
- Aplícate protección contra la mordida.
NOTA: El generador de imágenes por eco debe aplicar un gel de xilocaína a la sonda TEE. Introducir la sonda con cuidado en la boca del paciente después de la aplicación del agente sedante. Alternativamente, también se puede introducir una microsonda a través de la nariz del paciente. - Además, evalúe el posible derrame pericárdico preexistente en una vista de cuatro cámaras y configure la vista bicaval para incluir el FOP.
5. Paso del alambre a través del FOP
- Avance un alambre estándar con punta en J y el catéter multipropósito (MP) en la aurícula izquierda (LA) empujando ligeramente hacia adelante el alambre y colóquelo en la vena pulmonar superior izquierda bajo fluoroscopia y guía por ETE. Obtenga imágenes ETE óptimas mediante un barrido de 30° a 110°. Angiográficamente, se utiliza mayoritariamente la proyección antero-posterior. Obtenga una vista oblicua anterior izquierda (LAO) de 45°, ya que esto puede ser útil.
6. Aplicación de heparina y medición de la presión auricular izquierda (LAP)
- Una vez introducido el catéter en la aurícula izquierda, administrar una inyección en bolo de 100 UI de heparina/kg de peso corporal hasta alcanzar un tiempo de coagulación activado (TCA) de unos 250 s. El TCA debe controlarse después de unos 5 minutos mediante un analizador de TCA en el punto de atención, que se utiliza como estándar en la mayoría de los laboratorios de cateterismo.
- Mida la presión de la aurícula izquierda (LAP) a través del catéter multipropósito. Si está por debajo de 5 mmHg, administre líquido intravenoso para alcanzar un PAT medio de 5-10 mmHg.
NOTA: El riesgo de embolia gaseosa asociada a la respiración a través del catéter es alto cuando la presión es inferior a 5 mmHg. La medición de la saturación de oxígeno con una gasometría es opcional.
7. Avanzando en Los Ángeles
- Avance una guía rígida y larga con una punta blanda (p. ej., Amplatz Super Stiff, longitud de 260 cm) a lo largo del catéter hasta la LA, apuntando a la vena pulmonar superior.
8. Dimensionamiento del FOP con balón guiado por ETE
NOTA: Aunque el tamaño del balón es discutido críticamente por algunos expertos, se recomienda usar un balón de tamaño para determinar el tamaño del FOP de acuerdo con las instrucciones de uso.
- Cambie el catéter MP por un balón de 24 mm.
- Coloque el balón a lo largo del FOP e infle con una solución de NaCl/agente de contraste al 0,9 % (1:4). Utilice dos proyecciones perpendiculares de ETE (p. ej., 45° y 135°) para la medición del FOP.
- Confirme las dimensiones mediante imágenes de angiografía. En ambos, la medición de la cola de globo más pequeña es crucial.
9. Selección del oclusor
- Use una tabla de tallas para seleccionar el tamaño y el tipo del dispositivo oclusor de FOP utilizando el tamaño del FOP y la longitud total del tabique evaluados por ETE o TTE de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
10. Introducción del sistema de entrega de dispositivos
- Prepare un dispositivo de cierre del tamaño adecuado de acuerdo con las instrucciones de uso y enjuague adecuadamente para eliminar las burbujas de aire.
- Desinfle el globo de tamaño y cámbielo por la funda de entrega (por ejemplo, la funda Mullins).
- Introduzca la funda de entrega en el LA a través del alambre guía rígido (de 7 Fr a 10 Fr dependiendo del tamaño del dispositivo). Después de la aspiración de sangre, asegúrese de que haya una conexión húmeda a húmeda entre la funda y el sistema de administración para garantizar el avance del dispositivo sin burbujas de aire.
11. Instalación del oclusor de FOP
- Introduzca el dispositivo a través de la funda a través de una conexión húmeda a húmeda.
- Una vez que el dispositivo sea visible dentro de la funda, observe si no hay burbuja de aire frente al dispositivo (tal vez imágenes de cine), luego tire del dispositivo hacia atrás aproximadamente 2 cm para confirmar la conexión del dispositivo al cable de entrega.
- Empuje el dispositivo hacia adelante en la AI y retraiga con cuidado la vaina hacia la aurícula media izquierda (movimiento de empujar y tirar) bajo guía ecocardiográfica, lo que permite que el disco del lado izquierdo se despliegue. En este caso, la guía por ETE en lugar de la angiografía es suficiente y se recomienda para reducir la dosis de radiación.
- Retire el disco del lado izquierdo hacia el tabique interauricular hasta que se sienta una resistencia sutil y se vea el disco del lado izquierdo en el tabique mediante ETE.
- Bajo tensión discreta, tire de la vaina hacia atrás en la aurícula derecha (AR), lo que conduce a la expansión del disco del lado derecho.
- Empuje el dispositivo suavemente contra el tabique interauricular hasta que los discos se unan.
12. Evaluación de la posición correcta del dispositivo
- Evaluar la posición correcta del dispositivo con ETE y angiografía. Con este último, el llamado "signo pacman" indica la ubicación correcta del dispositivo.
- Inspeccione minuciosamente los bordes del dispositivo en busca de desalineaciones con respecto a la aorta o el techo de la LA, lo que puede provocar daños localizados por compresión. Una "prueba de tirón" push-pull puede ayudar a mostrar la estabilidad del dispositivo. Además de la posición correcta del dispositivo, se debe documentar la ausencia de huecos (doppler color) y derrame pericárdico. Además, las estructuras circundantes como la válvula de Eustaquio, la rete chiari, etc. no deben ser interferidas por el dispositivo.
- Una vez que se encuentre que la posición del dispositivo es correcta, desconecte el cable de suministro y retire la funda.
- Suspenda el medicamento de sedación consciente y retire la sonda Echo.
13. Sellado de la punción y del vendaje de presión
- Cierre la vena femoral con una sutura de reabsorción utilizando una sutura en forma de ocho del material de tejido subcutáneo o un dispositivo de cierre de vasos. Use un vendaje de presión apretado para prevenir el sangrado local.
- Después de retirar el dispositivo de control de la presión arterial, realice una compresión manual de la arteria femoral común o utilice un dispositivo de cierre seguido de la aplicación de un vendaje apretado.
14. Chequeo y cuidados post-intervención
- Continuar con la monitorización no invasiva de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 24 h.
- Administrar heparina (vía intravenosa) durante 24 h a un tiempo objetivo de tromboplastina parcial PTT de dos a tres veces por encima del nivel superior de la normalidad.
NOTA: Las guías internacionales recomiendan la doble antiagregación plaquetaria durante un máximo de 3 meses, seguida de la monoterapia con AAS durante un máximo de 9-21 meses13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En este estudio, se realizó con éxito el cierre de un FOP. El ecocardiograma Live fue capaz de mostrar el cierre del tabique interauricular sin derivación residual con el dispositivo utilizado (ver Tabla de Materiales). El control de la colocación del tabique interauricular entre los discos izquierdo y derecho del dispositivo es importante para garantizar la estabilidad del dispositivo, y esto se comprueba mediante ETE en varios planos antes de la liberación del dispositivo. El dispositivo se coloca suavemente sobre el tabique interauricular sin tocar el techo de las aurículas. Debido a la estructura lisa del dispositivo, la extensión del dispositivo alrededor de la raíz aórtica que a veces se observa es aceptable. En los meses siguientes, la endotelización del dispositivo cierra el tabique por completo.
En la Figura 3 se muestran los resultados de los ensayos que investigaron la eficacia del cierre del FOP. En este caso, se puede observar que, en los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y FOP relevante, los pacientes jóvenes (es decir, <65 años de edad) después del cierre del FOP intervencionista tenían un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes y mortalidad en comparación con el tratamiento médico solamente.
Las complicaciones periintervencionistas en el cierre del FOP son poco frecuentes. La mayoría de las complicaciones se deben a un hematoma en el sitio de acceso o, más raramente, a una derivación AV. La tasa de sangrado como complicación oscila entre el 0% y el 2,5%12,16,18,19,20. Las complicaciones centrales, incluidas las complicaciones neurológicas como el accidente isquémico transitorio (AIT) o el accidente cerebrovascular, que se deben principalmente a una embolia gaseosa, son muy raras. Además, el derrame pericárdico o el taponamiento son complicaciones muy raras. El taponamiento pericárdico fue raro en los ensayos RESPECT y REDUCE, con una tasa del 0,4% y el 0,2%, respectivamente 16,21. En otros ensayos, no se ha descrito derrame pericárdico posprocedimiento. La perforación cardíaca fue una complicación grave que ocurrió en el 0,25% de los pacientes del ensayo CLOSURE-I y en el 0,2% de los pacientes del ensayo RESPECT20,22. La fibrilación auricular asociada al dispositivo ocurre con mayor frecuencia (en el 0,5% al 5,4% de los pacientes)23; Esto también depende del dispositivo utilizado y puede ocurrir inmediatamente o después de varios días 16,18,19,20,21,24. El trombo asociado al dispositivo se presenta en el 0 % al 1,1 % de los pacientes.
Figura 1: Foramen oval persistente de alto riesgo. La flecha indica las válvulas eustaquias prominentes. El asterisco indica un aneurisma del tabique auricular (AAS). El triángulo indica una derivación espontánea de derecha a izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Oclusor de FOP. El oclusor PFO es un dispositivo autoexpandible de doble disco hecho de una malla de alambre de nitinol. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Cocientes de riesgos instantáneos de ensayos aleatorizados representativos de FOP . (A) Ensayo RESPECT, (B) Ensayo REDUCE, (C) Ensayo CLOSURE-I. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
El cierre intervencionista de un FOP es relativamente sencillo en comparación con otros procedimientos de cardiología intervencionista. Es importante realizarlo sin complicaciones, ya que los pacientes son en su mayoría jóvenes y no experimentan ningún beneficio a corto plazo del procedimiento debido a su naturaleza profiláctica, a diferencia de las terapias que pueden salvar vidas durante el infarto agudo de miocardio.
Los pasos críticos del procedimiento desde nuestra perspectiva son la punción segura de la ingle para evitar complicaciones hemorrágicas, el lavado adecuado de todos los catéteres y el dispositivo para evitar la embolización de aire, y la selección del tamaño correcto del dispositivo para asegurar un sellado completo del FOP. El tamaño del balón del FOP es controvertido. Recomendamos realizar el dimensionamiento del balón de forma rutinaria para recopilar la mayor cantidad de información posible para la selección adecuada del dispositivo, ya que los FOP, y especialmente los FOP tunelizados, varían significativamente en tamaño. La medición se realiza en dos planos perpendiculares de ETE (por ejemplo, 45° y 135°) y se confirma mediante la evaluación angiográfica de la cola de balón más delgada. Esto ayuda a seleccionar el dispositivo más pequeño que cierra el FOP por completo.
Existe una controversia en curso con respecto a si se necesita la guía de la ETE, ya que la fluoroscopia sola puede ser suficiente para la guía en muchos casos, y la ETE requiere sedación constante durante todo el procedimiento para una mejor tolerancia a la ETE. Recomendamos el uso de una combinación de ambos métodos de diagnóstico por imágenes para recopilar la mejor información de diagnóstico por imágenes y mantener la exposición a la radiación lo más baja posible en estos pacientes predominantemente jóvenes. Además, la ETE permite monitorear y documentar el cierre completo del FOP y la posición correcta del dispositivo antes de su liberación final. Algunos FOP pequeños también pueden ser muy difíciles de aprobar sin la guía de la ETE. En tales casos, se recomienda un dispositivo que sea más rígido que un cable de rutina (por ejemplo, una vaina transeptal).
La ETE también puede ser útil en presencia de variaciones anatómicas. Algunos pacientes tienen una válvula de Eustaquio prominente y una extensa red de Chiari, lo que puede dificultar el paso del alambre y el dispositivo y conducir al cierre incompleto de la obstrucción del FOP o la AR. Mediante el uso de imágenes con ETE, se puede evitar este escenario.
El método que se muestra en esta publicación es el método estándar para el cierre moderno del FOP y se puede utilizar en casi todos los pacientes. Las limitaciones de este procedimiento se producen cuando el acceso al FOP a través de la vena cava no es posible debido, por ejemplo, a defectos cardíacos congénitos adicionales.
Hay varios dispositivos diferentes disponibles para el cierre de PFO, pero todos ellos son dispositivos de dos discos con una función similar. Las directrices actuales recomiendan el uso de estos dispositivos de disco. Los dispositivos más nuevos tienen como objetivo minimizar la cantidad de material extraño. El sistema NobleStitch intenta cerrar el FOP con una sola sutura a través de un sistema basado en catéter. Hasta la fecha, no se dispone de datos sobre la eficacia de un sistema sin dispositivos de este tipo en comparación con los sistemas de doble disco. Se están desarrollando otros sistemas con dispositivos absorbibles. Los primeros datos de diferentes dispositivos muestran buenos perfiles de seguridad, pero una eficacia mejorable25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Los honorarios de los artículos de video fueron pagados por una subvención sin restricciones de Occlutec SA. La empresa no influyó en el contenido del artículo.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
