Summary
कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (टीएचए) के लिए पूर्वकाल-आधारित मांसपेशी-संयम दृष्टिकोण एक सीखने की अवस्था से जुड़ा हुआ है। हालांकि, प्रारंभिक पोस्ट-ऑपरेटिव चरण में बेहतर नैदानिक परिणाम संक्रमण के विचार को सार्थक बनाता है।
Abstract
टीएचए के लिए एक पूर्वकाल-आधारित दृष्टिकोण में संक्रमण पर विचार करने वाले सर्जन सीखने की अवस्था और रिपोर्ट किए गए सीमांत नैदानिक लाभ के बारे में चिंतित हैं। तदनुसार, टीएचए के पहले समूह, जिसे पूर्वकाल-आधारित मांसपेशी-संयम दृष्टिकोण (एबीएमएस) का उपयोग करके एक एकल सर्जन द्वारा प्रत्यारोपित किया गया था, का विश्लेषण किया गया था। अध्ययन का लक्ष्य परीक्षण करना था 1) क्या रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणामों में सुधार हुआ है और 2) क्या टीएचए की संख्या के साथ जटिलता दर में कमी आई है। एबीएमएस दृष्टिकोण का उपयोग करके एक सर्जन (जनवरी 2021-अप्रैल 2021) के पहले 30 प्राथमिक टीएचए मामलों (27 रोगियों) पर एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन आयोजित किया गया था। इन 30 टीएचए की तुलना 30 प्राथमिक टीएचए मामलों (30 रोगियों) से की गई थी, जो एक ही सर्जन (सितंबर 2020-दिसंबर 2020) द्वारा पिछले दृष्टिकोण (पीए) का उपयोग करके संक्रमण से तुरंत पहले किए गए थे। ऑक्सफोर्ड हिप स्कोर (ओएचएस), हिप डिसेबिलिटी एंड ऑस्टियोआर्थराइटिस आउटकम स्कोर (एचओओएस जूनियर), और फॉरगॉटन जॉइंट स्कोर (एफजेएस) की तुलना सर्जरी के 6 सप्ताह और 6 महीने बाद की गई थी। इसके अलावा, जटिलताओं और सर्जरी के समय की घटनाओं के लिए टीएचए की समान संख्या के आधार पर तीन लगातार समूहों की तुलना की गई थी। टीएचए के 6 सप्ताह बाद, एबीएमएस दृष्टिकोण (पी = 0.0408) के बाद ओएचएस 6 अंक अधिक था, और ओएचएस 6 महीने में तुलनीय था। एचओओएस जूनियर और एफजेएस सर्जरी के बाद 6 सप्ताह और 6 महीने में समान थे। एबीएमएस दृष्टिकोण का उपयोग करके पहले 10 टीएचए में, एक रोगी में अधिक ट्रोचैंटर फ्रैक्चर था, और एक रोगी में इंट्राऑपरेटिव समीपस्थ फीमर फ्रैक्चर था। कोई और तत्काल इंटरऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं हुईं। टीएचए की संख्या के साथ सर्जरी का समय काफी कम हो गया। पीए से एबीएमएस दृष्टिकोण में संक्रमण एक सीखने की अवस्था से जुड़ा हुआ है, जो पहले 20 मामलों तक सीमित है। प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि के भीतर बेहतर नैदानिक परिणामों का प्रभाव स्पष्ट है। 6 महीने के बाद, टीएचए रोगी दृष्टिकोण की परवाह किए बिना अच्छा प्रदर्शन करते हैं।
Introduction
कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (टीएचए) में, सर्जिकल दृष्टिकोण एसिटाबुलम और समीपस्थ फीमर की कल्पना करने औरकृत्रिम घटकों के सुरक्षित और स्थिर आरोपण के लिए एसिटाबुलम और समीपस्थ फीमर तैयार करने का कार्य करता है। टीएचए में एक आदर्श शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण मांसपेशियों, रक्त वाहिकाओं और नसों को नुकसान के जोखिम और पोस्टऑपरेटिव अस्थिरता के जोखिम को कम करते हुए पर्याप्त जोखिम प्रदान करता है।
टीएचए में पूर्वकाल-आधारित मांसपेशी-संयम (एबीएमएस) दृष्टिकोण 1930 2 में सर रेजिनाल्ड वाटसन-जोन्स द्वारा लोकप्रिय मांसपेशी अंतराल का उपयोग करताहै। एबीएमएस दृष्टिकोण कूल्हे के जोड़ तक पहुंच प्राप्त करने के लिए टेंसर फासिया लैटे (टीएफएल) और ग्लूटस मेडियस (जीएम) के बीच इंटरमस्क्युलर प्लेन का लाभ उठाता है। अपहरणकर्ता की मांसपेशियों को संरक्षित किया जाता है और इस दृष्टिकोण के दौरान अलग नहीं किया जाता है। चूंकि एबीएमएस दृष्टिकोण जीएम और ग्रेटर ट्रोचैंटर (जीटी) के लिए पूर्वकाल है, यह समान है और प्रत्यक्ष पूर्ववर्ती दृष्टिकोण (डीएए) -मांसपेशियों को कम करने के फायदे साझा करता है। भले ही एबीएमएस दृष्टिकोण रोगी को लापरवाह स्थिति में किया जा सकता है, कई सर्जन इसके मूल विवरण3 के आधार पर पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति पसंद करते हैं।
डीएए की तरह एबीएमएस में कई ऑपरेटिव और शुरुआती पोस्टऑपरेटिव लाभ हैं। एसिटाबुलम का एक्सपोजर उत्कृष्ट है, जो एसिटैबुलर घटक की इष्टतम स्थिति की सुविधा प्रदान करता है। मांसपेशियों की क्षति कम होने के कारण प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में कार्यात्मक वसूली तेज होती है और, परिणामस्वरूप, कम अव्यवस्था दर4.
डीएए के रिपोर्ट किए गए नुकसान पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका (एलएफसीएन) को नुकसान, एक विशेष ऑपरेटिंग टेबल की आवश्यकता, घाव भरने की समस्याएं और फीमर 5,6 के लिए अधिक सीमित जोखिम हैं। इन नुकसानों से बचकर, एबीएमएस 2004 में अपनी शुरुआत के बाद से यूरोपीय देशों में नियमित रूप से उपयोग किया गया है, और हाल ही में उत्तरी अमेरिका3 में अधिक ध्यान आकर्षित किया है। 1) मांसपेशियों को बचाने वाले दृष्टिकोण की अवधारणा से प्रेरित, जो पोस्ट-ऑपरेटिव सावधानियों की आवश्यकता को नकारता है7, 2) एक पार्श्व डेक्युबिटस स्थिति में सर्जरी करने की क्षमता, जो पीछे के दृष्टिकोण (पीए) के माध्यम से टीएचए करने वाले सर्जन से परिचित स्थिरता मूल्यांकन पैंतरेबाज़ी की अनुमति देता है, 3) इंट्रा-ऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी से बचना8 , 4) डीए की तुलना में एलएफसीएन के लिए बढ़ी हुई शारीरिक दूरी, और 5) आगे पार्श्वीकृत चीरा, जो नरम-ऊतक के अधिक लटकने के कारण घाव भरने की जटिलताओं से बचता है, सर्जन एबीएमएस दृष्टिकोण में संक्रमण करने का निर्णय ले सकते हैं।
हालांकि, टीएचए के लिए एबीएमएस दृष्टिकोण में संक्रमण पर विचार करने वाले सर्जन इस बारे में चिंतित हैं कि क्या संक्रमण अंततः रोगी के परिणामों में सुधार करेगा और संक्रमण से जुड़े सीखने के वक्र के बारे में। तदनुसार, 30 टीएचए के पहले समूह, जिन्हें एबीएमएस दृष्टिकोण का उपयोग करके एक ही सर्जन द्वारा प्रत्यारोपित किया गया था, का विश्लेषण किया गया था और संक्रमण से तुरंत पहले पीए के माध्यम से एक ही सर्जन द्वारा प्रत्यारोपित 30 टीएचए से प्राप्त परिणामों की तुलना की गई थी। वर्तमान अध्ययन ने परीक्षण किया 1) क्या पीए समूह की तुलना में एबीएमएस समूह में शुरुआती रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणामों में सुधार हुआ है और 2) क्या सर्जिकल समय और जटिलता दर में टीएचए की संख्या के साथ कमी आई है।
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Protocol
एक संस्थागत समीक्षा बोर्ड ने इस पूर्वव्यापी अध्ययन (आईआरबी 00060819) को मंजूरी दे दी, जिसमें अज्ञात रूप से एकत्र किए गए डेटा को शामिल किया गया था। प्रोटोकॉल ने एडवेंटिस्ट हेल्थ लोदी मेमोरियल के मानव संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित दिशानिर्देशों का पालन किया। प्रक्रिया से पहले रोगियों से एक लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
नोट: एक प्रतिनिधि रोगी के रूप में, बाएं कूल्हे के दर्द के साथ 78 वर्षीय पुरुष के नैदानिक पाठ्यक्रम का वर्णन किया गया है। उनके लक्षणों में गतिविधि से बढ़े बाएं कमर के दर्द का 2 साल का इतिहास, रात के दर्द को विरोधी भड़काऊ दवा से पर्याप्त रूप से राहत नहीं मिली, और दैनिक गतिविधियों की सीमाएं शामिल थीं। उनकी प्रारंभिक क्लिनिक यात्रा में ऑक्सफोर्ड हिप स्कोर 22 अंक था, और हिप विकलांगता और ऑस्टियोआर्थराइटिस आउटकम स्कोर (एचओओएस जूनियर) 53 अंक था। एक्स-रे से प्राथमिक बाएं कूल्हे के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस का पता चला (चित्रा 1)।
चित्रा 1: श्रोणि के एपी रेडियोग्राफ ने सिम्फिसिस पर कम ध्यान केंद्रित किया। बायां कूल्हा अंत-चरण पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस की विशिष्ट विशेषताओं को प्रदर्शित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
1. निदान, मूल्यांकन और योजना
- बाएं कूल्हे का ऑस्टियोआर्थराइटिस
नोट: असफल रूढ़िवादी उपचार के कारण, रोगी को एबीएमएस दृष्टिकोण का उपयोग करके कुल हिप प्रतिस्थापन की पेशकश की गई थी।- प्रीऑपरेटिव प्लानिंग के लिए 2.5 सेमी रेडियोग्राफिक अंशांकन मार्कर के साथ एपी-पेल्विस एक्स-रे का उपयोग करें (चित्रा 2)।
- समान पैर की लंबाई को बहाल करने के लिए ट्रोचैंटेरिक फोसा से नियोजित ऊरु गर्दन के शोधन तक की दूरी को मापें। ऊरु ऑफसेट को बहाल करने के लिए बोनी आकृति में पर्याप्त घटक आकार फिट करें।
चित्र 2: टीएचए की योजना बनाना। बाएं टीएचए की योजना रेडियोग्राफ को 2.5 सेमी व्यास की धातु की गेंद में कैलिब्रेट करने के साथ शुरू होती है। इसके बाद, प्रीऑपरेटिव पैर की लंबाई का अंतर मापा जाता है (इस उदाहरण में 0.7 मिमी)। रोटेशन के केंद्र को बहाल करने के लिए उचित आकार के एसिटेबुलर घटक (नीले) को तैनात किया गया है। आदर्श ऊरु ऑफसेट (हरे) के साथ उचित आकार के ऊरु घटक को किसी भी पैर की लंबाई के अंतर को ठीक करने के लिए समीपस्थ फीमर के भीतर तैनात किया जाता है। ट्रोचैंटेरिक फोसा और नियोजित ऊरु गर्दन के शोधन के बीच की दूरी को मापा जाता है (इस उदाहरण में 5.9 मिमी)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
2. सर्जिकल तैयारी
- सर्जरी से 5 दिन पहले, रोगी को क्लोरहेक्सिडाइन धोने के समाधान का उपयोग करके दैनिक त्वचा की सफाई करने के लिए कहें। सर्जरी से पहले, प्रीऑपरेटिव होल्डिंग क्षेत्र में रोगी से मिलें और त्वचा मार्कर के साथ सही कूल्हे की तरफ चिह्नित करें।
- इनहेलेशन एनेस्थेटिक्स के साथ सामान्य संज्ञाहरण के प्रेरण और स्थिर महत्वपूर्ण संकेतों के रखरखाव द्वारा इसकी सफलता की पुष्टि के बाद, रोगी को ऑपरेशन किए गए कूल्हे के साथ पार्श्व डिक्युबिटस स्थिति में रखें। बाँझ तैयारी और ड्रेपिंग करें। आयोडीन-संक्रमित चिपकने वाले के साथ उजागर त्वचा को कवर करें।
- बेल्ट बनाने के लिए सहायक 1 की कमर के चारों ओर एक बाँझ लोचदार पट्टी लपेटें। बेल्ट एक बाँझ मेयो-स्टैंड कवर रखने का कार्य करता है, जो दो गैर-मर्मज्ञ क्लैंप (= कंगारू बैग) के साथ बेल्ट से जुड़ा होता है। कंगारू बैग एक बाँझ वातावरण बनाए रखता है जब पैर को रोगी के पीछे गिरा दिया जाता है।
- रोगी के सामने सर्जन और रोगी के पीछे सहायक 1 और सहायक 2 को रखें। सर्जरी के दौरान पैर को पैंतरेबाज़ी करने के लिए सहायक 2 की तुलना में 1 अधिक दूर है।
- चीरा चिह्नित करें:
- पल्पैट और समीपस्थ सीमा या अधिक ट्रोचैंटर (जीटी) और समीपस्थ फीमर की पूर्ववर्ती सीमा को चिह्नित करें। पल्पैट ग्लूटस मेडियस (जीएम) प्रावरणी की पूर्ववर्ती सीमा है, जो टेन्सर प्रावरणी की मांसपेशियों के ऊपर प्रावरणी की तुलना में सख्त है।
- जीटी से 2 सेमी दूर से शुरू करते हुए, समीपस्थ फीमर की पूर्ववर्ती सीमा के साथ एक रेखा बनाएं और फिर जीएम प्रावरणी की पूर्ववर्ती सीमा के साथ थोड़ा मुड़ें, जीटी के 6 सेमी समीपस्थ को रोकें। चीरा की लंबाई 8 सेमी है।
3. सर्जिकल प्रक्रिया
- सहायक 1 को कूल्हे का अपहरण करने का निर्देश दें। पहले से बनाए गए त्वचा के निशान के बाद # 10-ब्लेड के साथ त्वचा को तेजी से इंजेक्ट करें। चाकू के साथ प्रावरणी में काट लें और प्रावरणी को उजागर करने के लिए एक साफ लैप स्पंज का उपयोग करें।
- प्रावरणी को जहाजों के एक बंडल (= छिद्रित जहाजों) द्वारा छेदा जाता है। प्रावरणी के माध्यम से छेद करते समय इन छिद्रित वाहिकाओं की पहचान करें। ये वाहिकाएं जीएम और टेंसर फासिया लैटे (टीएफएल) के बीच अंतराल का पता लगाती हैं। दूर से प्रावरणी तंतुओं के अभिविन्यास के समानांतर प्रावरणी को खोलें, और चीरा के मध्य-भाग में पूर्ववर्ती रूप से वक्र करें, छिद्रित वाहिकाओं के पीछे रहें।
- टीएफएल और ग्लूटस मांसपेशियों के बीच मांसपेशियों के तल को पूर्वकाल और ग्लूटस मांसपेशियों के बीच विच्छेदित करने के लिए अधिक से अधिक ट्रोचैंटर पर उंगली की धड़कन का उपयोग करें। जीटी की ओर जीएम के साथ एक उंगली चलाएं। फिर, उंगली को जीएम और टीएफएल के बीच की जगह में गिरने दें। एक बार जब उंगली अंतरिक्ष में होती है, तो ऊरु गर्दन और ऊरु गर्दन के पीछे के हिस्से को पीछे की ओर ऊपर उठाकर, ग्लूटस मेडियस और मिनिमस को पीछे की ओर उठाएं।
- जबकि सहायक 1 अपहरण किए गए कूल्हे को पकड़ रहा है, ग्लूटी मांसपेशियों को वापस लेने के लिए कैप्सूल के बाहर पीछे की गर्दन पर एक घुमावदार होहमन रिट्रैक्टर (एनआर 17) रखें। फिर, टीएफएल के तहत कैप्सूल के बाहर पूर्ववर्ती गर्दन पर एक सीधा होहमन रिट्रैक्टर (एनआर 7) रखें और रेक्टस फेमोरिस टेंडन के प्रतिबिंबित सिर को रखें।
- सहायक 1 को कूल्हे को थोड़ा बाहरी रूप से घुमाने और ऊरु गर्दन के साथ एच अनुदैर्ध्य रूप से एच की पट्टी के साथ इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करके एच-आकार की कैप्सुलोटॉमी बनाने का निर्देश दें। सुनिश्चित करें कि एच की डिस्टल लाइन जीटी के सिरे को जोड़ने वाली और कैप्सूल को छोड़ने और ट्रोचैंटेरिक फोसा और इंटरट्रोचैन्टेरिक रिज को साफ करने के लिए गर्दन के चारों ओर बहुत पार्श्व है।
- इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करके, पूरे कैप्सूल को सिर और एसिटेबुलर रिम की ओर समीपस्थ रूप से जाएं, जिसे इलेक्ट्रोकेटरी टिप के साथ एक कदम के रूप में महसूस किया जाता है। एसिटेबुलर रिम पर, इलेक्ट्रोकेटेरी को 90 डिग्री घुमाएं और कैप्सूल को एसिटेबुलर रिम के साथ मध्यम और पार्श्व रूप से छोड़ दें।
- कैप्सूल के नीचे रिट्रैक्टर्स को रिपोजिशन करें, जिसमें सहायक अपहरण में पैर पकड़ रहा है। जबकि सहायक 1 बाहरी रोटेशन और विस्तार को बढ़ाता है, कट पूरा होने के बाद डिस्टल फीमर को उठाने की सुविधा के लिए समीपस्थ से डिस्टल तक एक उप-पूंजीगत ऊरु गर्दन कट बनाएं।
- पूर्वकाल रिट्रैक्टर (एनआर 7 रिट्रैक्टर) को पकड़ें और, ओस्टियोटॉमी साइट पर स्थित एक प्रमुख लिफ्ट के साथ, ऊरु गर्दन को सर्जिकल क्षेत्र में समतल करें, जबकि सहायक 1 ऑस्टियोटॉमी को "हटाने" के लिए कूल्हे को हाइपरएक्सटेंड करता है। सहायक 1 को निर्देश दें कि पैर को कंगारू बैग में रखें और बाहरी रूप से कूल्हे को घुमाएं ताकि पेटेला ऊपर की ओर इशारा कर रहा हो और टिबिया फर्श के लंबवत हो।
- एनआर 17 रिट्रैक्टर को जीटी पर पुनर्स्थापित करें और इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करके नरम ऊतक से ट्रोचैंटेरिक फोसा को साफ करें।
- सहायक 1 को कूल्हे को जोड़ने का निर्देश दें ताकि ऊरु गर्दन घाव से अधिक ऊपर उठ जाए। ट्रोचेंटेरिक फोसा के बाहर नियोजित स्तर पर कटी हुई ऊरु गर्दन की पहचान करें। आदर्श रूप से, इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करके गर्दन काटने को चिह्नित करने के लिए एक टेम्पलेट का उपयोग करें। फिर, ऑसिलेटिंग आरी का उपयोग करके गर्दन काटें।
- पहले औसत दर्जे की गर्दन को काटें और फिर जीटी का उल्लंघन न करने पर ध्यान देते हुए पार्श्व गर्दन पर आगे बढ़ें। ऑस्टियोटोम और ग्रापर के साथ ऊरु गर्दन के मुक्त हड्डी के टुकड़े को हटा दें।
- होहमन रिट्रैक्टर्स को हटा दें, और सहायक 1 को निर्देश दें कि पैर को मेयो स्टैंड पर तटस्थ स्थिति में बैग से बाहर रखें ताकि कूल्हे के अपहरण और मामूली फ्लेक्सन की अनुमति मिल सके।
- पश्चवर्ती एसिटाबुलम के ऊपर एनआर 15 या एनआर 17 रिट्रैक्टर्स रखें। एनआर 15 रिट्रैक्टर एनआर 17 रिकॉलर की तुलना में व्यापक है, लेकिन तुलनीय आकार और वक्रता के साथ। फिर, पूर्वकाल एसिटाबुलम के ऊपर एनआर 7 रिट्रैक्टर रखें। स्पाइक के साथ कैप्सूल के माध्यम से धक्का दें।
- होहमन रिट्रैक्टर और ग्रापर के साथ ऊरु सिर को हटा दें। इसे बेहतर तरीके से हटाने के लिए सिर के निचले हिस्से पर धक्का दें। फिर, सिर को हटाने के लिए एक ग्रापर का उपयोग करें। एक लंबे चाकू का उपयोग करके लैब्रम को हटा दें, और यदि यह एसिटाबुलम के गोलार्ध में है तो अवर कैप्सूल को इंजेक्ट करें।
- एसिटाबुलम को एक उपयुक्त आकार में रीम करें, जो नियोजित कप व्यास से 1 मिमी छोटा शुरू होता है। फिर, 40 ° अपहरण और 10 ° -15 ° प्रतिरूपण में अंतिम एसिटेबुलर घटक डालें। अंतिम पॉलीथीन लाइनर को मैन्युअल रूप से एसिटेबुलर घटक के भीतर रखकर डालें और फिर लॉकिंग तंत्र को संलग्न करने के लिए एसिटेबुलर घटक में लाइनर को प्रभावित करें।
- जबकि सहायक 1 पैर को कंगारू बैग में रखता है और बाहरी रूप से कूल्हे को 90 ° तक घुमाता है, ऊरु गर्दन के पोस्टरो-मेडियल पहलू के नीचे दो-प्रोंग रिट्रैक्टर और जीटी के ऊपर एनआर 17 रिट्रैक्टर रखें। फिर, सहायक 1 को कूल्हे का विस्तार करने और जोड़ने का निर्देश दें।
- यदि आवश्यक हो, तो घाव से फीमर को बाहर निकालने के लिए जीटी के पूर्ववर्ती हिस्से के साथ रिलीज करें। फिर, बॉक्स कटर और नहर खोजक के साथ समीपस्थ फीमर खोलें।
- ब्रोच को एक उपयुक्त आकार और लंबाई में रखें और अंतिम तने को टेम्प्लेटेड ऑफसेट के साथ रखें।
- ट्रायल हेड के साथ ट्रायल रिडक्शन करें। कूल्हे को कम करने के लिए, सहायक 1 को मामूली कर्षण लागू करने और आंतरिक रूप से कूल्हे को घुमाने का निर्देश दें, जबकि सर्जन गेंद को सॉकेट में मार्गदर्शन करने के लिए हेड-पुशर का उपयोग करता है। पूर्ववर्ती और पीछे की स्थिरता के लिए कूल्हे की जांच करें। कूल्हे की कल्पना करने के लिए पीछे के एसिटाबुलम पर एनआर 17 रिट्रैक्टर रखें। अनुदैर्ध्य और पार्श्व कर्षण में एक शुक परीक्षण करें।
- कूल्हे को अलग करने के लिए, गर्दन के चारों ओर एक हड्डी का हुक रखें, और सहायक 1 को कर्षण और बाहरी रोटेशन लागू करने का निर्देश दें। परीक्षण प्रमुख को हटा दें। कप की सिंचाई करें, अंतिम सिर डालें, और कूल्हे को कम करें।
- कैप्सूल के बाहर एनआर 17 रिट्रैक्टर को बदलें। कैप्सूल को एक गैर-अवशोषक सीवन के साथ पुन: अनुमानित करें।
- ग्लूटियल प्रावरणी की मरम्मत सिंथेटिक चोटी वाले अवशोषित सीवन के साथ करें, जबकि पैर मामूली अपहरण और बाहरी रोटेशन में है। चमड़े के नीचे के ऊतक को 2-0 चोटी वाले अवशोषित सीवन और बाँझ त्वचा स्टेपल के साथ त्वचा के साथ बंद करें।
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Representative Results
टीएचए के 6 सप्ताह बाद, औसत ओएचएस एबीएमएस दृष्टिकोण के बाद 35 अंक और पीए (पी = 0.0408) के बाद 29 था। एबीएमएस दृष्टिकोण और पीए के बीच टीएचए के 6 सप्ताह बाद एचओओएस और एफजेएस में काफी अंतर नहीं था। टीएचए के 6 महीने बाद, परिणाम स्कोर में कोई अंतर नहीं देखा गया (तालिका 1)।
एबीएमएस दृष्टिकोण का उपयोग करके पहले 10 टीएचए में, एक रोगी को तनाव बैंड सीवन के साथ इलाज किया गया था, और एक रोगी में एक इंट्राऑपरेटिव समीपस्थ फीमर फ्रैक्चर था जिसका इलाज संशोधन शंकु ऊरु स्टेम के साथ किया गया था। कोई और तत्काल इंटरऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं हुईं। सर्जरी का समय पहले 10 रोगियों के लिए 113 मिनट के औसत से टीएचए 21-30 के लिए 67 मिनट के औसत तक काफी कम हो गया (तालिका 2)।
6 सप्ताह में, प्रस्तुत रोगी में 42 का ओएचएस, 85 का एचओओएस जूनियर और 100 का एफजेएस था। रोगी ने पहले 4 दिनों के लिए चलने वाली सहायता का उपयोग किया और सर्जरी के 3 सप्ताह बाद प्रतिबंध के बिना अपनी वांछित गतिविधियों पर लौट सकता था। उनके पोस्ट-ऑपरेटिव एक्स-रे ने बहाल पैर की लंबाई और ऊरु ऑफसेट का प्रदर्शन किया (चित्रा 3)।
चित्रा 3: पोस्टऑपरेटिव एपी और पार्श्व रेडियोग्राफ। कम्पोजिट क्रमशः श्रोणि और बाएं कूल्हे के पोस्टऑपरेटिव एपी और पार्श्व रेडियोग्राफ को दर्शाता है। पैर की लंबाई और ऊरु ऑफसेट बहाल किए जाते हैं। एसिटेबुलर घटक की स्थिति स्वीकार्य सीमाओं के भीतर है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| टीएचए दृष्टिकोण | ||||
| ABMS दृष्टिकोण | पीए | अर्थ | ||
| टीएचए के 6 सप्ताह बाद | ||||
| ऑक्सफोर्ड हिप स्कोर (ओएचएस) | एसडी ± मतलब | 35 ± 9.7 | 29 ± 10.7 | p = 0.0481* |
| (48 सबसे अच्छा, 0 सबसे खराब) | ||||
| कूल्हे की चोट और पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस परिणाम स्कोर (एचओओएस) | एसडी ± मतलब | 73 ± 14.3 | 70 ± 16.3 | एनएस, पी = 0.3745 * |
| (100 सर्वश्रेष्ठ, 0 सबसे खराब) | ||||
| भूल गए संयुक्त स्कोर (FJS) | एसडी ± मतलब | 51 ± 29.7 | 44 ± 30.5 | एनएस, पी = 0.4008 * |
| (100 सर्वश्रेष्ठ, 0 सबसे खराब) | ||||
| टीएचए के 6 महीने बाद | ||||
| ऑक्सफोर्ड हिप स्कोर (ओएचएस) | एसडी ± मतलब | 44 ± 5.3 | 44 ± 4.6 | एनएस, पी = 0.8879 * |
| (48 सबसे अच्छा, 0 सबसे खराब) | ||||
| कूल्हे की चोट और पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस परिणाम स्कोर (एचओओएस) | एसडी ± मतलब | 89 ± 14.4 | 84 ± 13.9 | एनएस, पी = 0.3145 * |
| (100 सर्वश्रेष्ठ, 0 सबसे खराब) | ||||
| भूल गए संयुक्त स्कोर (FJS) | एसडी ± मतलब | 86 ± 23.4 | 83 ± 25.2 | एनएस, पी = 0.6994 * |
| (100 सर्वश्रेष्ठ, 0 सबसे खराब) | ||||
| मानक विचलन (SD) | ||||
| * छात्र का टी-टेस्ट | ||||
तालिका 1: पूर्वकाल-आधारित मांसपेशी-संयम (एबीएमएस) दृष्टिकोण और पीछे के दृष्टिकोण (पीए) के बीच तुलना। ऑक्सफोर्ड हिप स्कोर, हिप डिसेबिलिटी और ऑस्टियोआर्थराइटिस आउटकम स्कोर (एचओओएस), और टीएचए (छात्र के टी-टेस्ट*) के 6 सप्ताह और 6 महीने बाद पूर्ववर्ती-आधारित मांसपेशी-संयम (एबीएमएस) दृष्टिकोण और पश्चवर्ती दृष्टिकोण (पीए) के बीच भूले हुए संयुक्त स्कोर में अंतर।
| एबीएमएस दृष्टिकोण के साथ इलाज किए गए दस रोगियों के समूह | |||||
| 1-10 THAs | 11-20 THAs | 21-30 THAs | अर्थ | ||
| एनोवा | |||||
| सर्जिकल समय (min) | एसडी ± मतलब | 113 ± 23.4 | 104 ± 3.2 | 67 ± 9.2 | p < 0.0001* |
| पोस्ट-हॉक ट्यूकी की परीक्षा | बनाम 11-20 THAs | बनाम 21-30 THAs | बनाम 1-10 THAs | ||
| NS, p = 0.4169# | p = 0.0009# | p < 0.0001# | |||
| मानक विचलन (SD) | |||||
| * एनोवा | |||||
| # पोस्ट-हॉक ट्यूकी की परीक्षा | |||||
तालिका 2: औसत शल्य चिकित्सा समय। तीन रोगी समूहों (एनोवा * और पोस्ट-हॉक ट्यूकी के परीक्षण #) में औसत शल्य चिकित्सा समय में अंतर, शल्य चिकित्सा दक्षता के बारे में सीखने की अवस्था का संकेत देता है।
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Discussion
मिनिमली इनवेसिव सर्जरी (एमआईएस) ने तेजी से वसूली, कम रक्त हानि और बेहतर पेरीओपरेटिव दर्द नियंत्रण के कारण सर्जरी के सभी क्षेत्रों में रुचि प्राप्त की है। टीएचए ने हिप स्थिरता बढ़ाने और पोस्ट-ऑपरेटिव मोबिलाइजेशन को बढ़ाने के लिए एमआईएस को अपनाया है। एबीएमएस दृष्टिकोण टेन्सर प्रावरणी लता और ग्लूटस मेडियस मांसपेशियों के बीच मांसपेशियों के अंतराल का उपयोग करता है, लेकिन मांसपेशियों और कण्डरा को संक्रमित या अलग किए बिना। एबीएमएस दृष्टिकोण में संक्रमण पर विचार करने वाले एक सर्जन को एक कैडेवर कोर्स में भाग लेने की सलाह दी जाएगी और आदर्श रूप से पहले सहायक के साथ होना चाहिए। यह उन्हें महत्वपूर्ण सर्जिकलचरणों 9 से परिचित होने में मदद करेगा। कुछ महत्वपूर्ण कदमों को रेखांकित किया जाना चाहिए: 1) अनावश्यक मांसपेशी विच्छेदन से बचने के लिए जीएम और टीएफएल के इंटरमस्क्युलर प्लेन के ठीक पीछे जीएम के ऊपर प्रावरणी को इंजेक्ट करना; 2) एसिटाबुलम और फीमर को उजागर करने में मदद करने के लिए प्रारंभिक कैप्सुलोटॉमी के दौरान पर्याप्त कैप्सुलर रिलीज; और 3) फीमर फ्रैक्चर के जोखिम को कम करने के लिए कूल्हे को विस्थापित करने के बजाय सीटू ओस्टियोटॉमी करना10.
शल्य चिकित्सा तकनीक में कुछ चरणों को सर्जन की पसंद के आधार पर संशोधित किया जा सकता है। कैप्सुलोटॉमी के बजाय एक कैप्सूलक्टॉमी करना पोस्ट-ऑपरेटिव स्थिरता को प्रभावित नहीं करता है और पोस्ट-ऑपरेटिवसावधानियां नहीं जोड़ता है। पैर की लंबाई को इस प्रोटोकॉल में वर्णित ट्रोचेंटेरिक फोसा से दूरी को मापकर या कम ट्रोचैंटर या इंटरट्रोचैन्टेरिक ट्यूबरकल 9,11 से दूरी को मापकर बहाल किया जा सकता है। जैसा कि परिचय में उल्लेख किया गया है, एबीएमएस दृष्टिकोण को लापरवाह स्थिति में भी किया जा सकता है, जिसके लिए कूल्होंको हाइपरएक्सटेंड करने के विकल्प के साथ एक सर्जिकल टेबल की आवश्यकता होती है।
एबीएमएस दृष्टिकोण के अनुकूल होने के शुरुआती चरण में, शरीर की आदत या प्रीऑपरेटिव हिप विकृति द्वारा रोगी की आबादी को सीमित करने के लिए विचार किया जा सकता है; सर्जिकल तकनीक के साथ बढ़ता आराम एबीएमएस दृष्टिकोण को रोगी चयन प्रतिबंध10,12 के बिना आम तौर पर लागू तकनीक बनाता है।
अन्य दृष्टिकोणों की तुलना में, एबीएमएस दृष्टिकोण का मूल्यांकन करने वाले नैदानिक अध्ययन बेहतर अल्पकालिक कार्यात्मक परिणाम13, कम मांसपेशियों की क्षति14, विश्वसनीय प्रत्यारोपण स्थिति15, कम अव्यवस्था दर16, पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द और मादक पदार्थों की आवश्यकताओं में कमी, और अंत में, एक छोटी सीखने की अवस्था17 प्रदर्शित करते हैं। प्रस्तुत अध्ययन के परिणाम इन परिणामों की पुष्टि करते हैं। इसके अलावा, वर्तमान अध्ययन में सीखने की अवस्था ने पहले 30 टीएचए में सर्जिकल समय में कमी का प्रदर्शन किया। यह खोज पहले प्रकाशित आंकड़ों के विपरीत है, जिसने लगातार लंबे सर्जिकल समय9 को दिखाया। प्रकाशित साहित्य के साथ सहमति में, वर्तमान अध्ययन इस बात की पुष्टि करता है कि मांसपेशियों को कम करने वाले दृष्टिकोण का लाभ लंबे समय तक फॉलो-अप के साथ कम होजाता है। 6 महीने का ओएचएस इंगित करता है कि रोगी दृष्टिकोण की परवाह किए बिना अच्छा करते हैं, और एबीएमएस दृष्टिकोण के बाद संशोधन का जोखिम पीए18,19 के बाद कम है। आगे के अध्ययनों से पता चलेगा कि क्या नेविगेशन या संवर्धित वास्तविकता जैसी इंट्राऑपरेटिव प्रौद्योगिकियों का सहायक एबीएमएस के टीएचए20 तक पहुंचने के बाद रोगी के परिणामों में और सुधार करेगा।
अंत में, पीए से एबीएमएस दृष्टिकोण में संक्रमण एक सीखने की अवस्था से जुड़ा हुआ है, जिसका अर्थ है पेरिप्रोस्थेटिक फीमर फ्रैक्चर और लंबे समय तक सर्जरी के समय का खतरा बढ़ जाता है। 10 टीएचए किए जाने के बाद, फीमर फ्रैक्चर का खतरा कम हो जाता है, और पहले 20 टीएचए के बाद सर्जिकल समय सामान्य हो जाता है। अपने रोगियों को तेजी से वसूली प्रदान करने और पोस्ट-ऑपरेटिव प्रतिबंधों से बचने में रुचि रखने वाले सर्जन अपने टीएचए दृष्टिकोण को बदलने पर विचार करते समय इन परिणामों को मूल्यवान पा सकते हैं।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
लेखकों के पास कोई स्वीकृति नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Offset Masterloc Broach handle L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° Offset Masterloc Broach Handle R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| 3D Printed Acetabular Component | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE Wrap 6 in | 140700 | ||
| Acetabular Liner | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 Genera Tray | Medacta | 01.15.10.0294 | Curved cup impactor |
| AMIS 2.0 General Tray | Medacta | 01.15.10.0293 | Screw driver for cup impactor |
| Anterior Auxillery | Medacta | ALAUX | |
| Biolox Ceramic Head | Medacta | 01.29.214 | |
| Chloraprep 26 mL | BD | 301185 | |
| Drape Mayostand | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond Size 5 | Ethicon | 103831 | |
| Femoral Neck Elevator | 3006 | ||
| Femoral neck elevator | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban | 3M | 15808 | |
| Ketorolac 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc Inst (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock Femoral Stem | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact General (MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact Reamers (MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | Regular hemi reamers swapped out for Half-Moon Reamers |
| Single Prong Acetabular Retractor, Extra Deep | 6570-01 | ||
| Single Prong Acetabular Retractor, Standard | 6570 | ||
| Single Prong Broad Acetabular Retractor | 6320 | ||
| Stapler Kine Proximate Plus 35 W | Ethicon | 52686 | |
| Tranexamic acid 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger Narrow Hohmann | 3002 | ||
| Vicryl 1 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 2-0 CT2 | Ethicon | 9174 |
References
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