Summary
يوضح هذا البروتوكول طريقة لتقييم الخصائص الفيزيائية الحيوية لإصلاح الأوتار خارج الجسم الحي. تم تقييم مادة خياطة بولي تترافلورو إيثيلين (PTFE) بهذه الطريقة ومقارنتها بالمواد الأخرى في ظل ظروف مختلفة.
Abstract
مع تطور مواد الخياطة ، كان هناك تغيير في النماذج في إصلاح الأوتار الأولية والثانوية. تسمح الخواص الميكانيكية المحسنة بإعادة تأهيل أكثر عدوانية والتعافي المبكر. ومع ذلك ، لكي يصمد الإصلاح ضد المتطلبات الميكانيكية الأعلى ، يجب تقييم تقنيات الخياطة والعقد الأكثر تقدما مع تلك المواد. في هذا البروتوكول ، تم التحقيق في استخدام polytetrafluoroethylene (PTFE) كمادة خياطة مع تقنيات إصلاح مختلفة. في الجزء الأول من البروتوكول ، تم تقييم كل من مقاومة الشد الخطي واستطالة العقد مقابل خيوط غير معقودة من ثلاث مواد مختلفة تستخدم في إصلاح وتر الثني. المواد الثلاث المختلفة هي البولي بروبلين (PPL) ، والبولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي مع سترة مضفرة من البوليستر (UHMWPE) ، وبولي تترافلورو إيثيلين (PTFE). في الجزء التالي (تجارب خارج الجسم الحي مع الأوتار المثنية الجثة) ، تم تقييم سلوك PTFE باستخدام تقنيات خياطة مختلفة ومقارنتها مع PPL و UHMWPE.
تتكون هذه التجربة من أربع خطوات: حصاد الأوتار المثنية من أيدي الجثة الجديدة ، وقطع الأوتار بطريقة موحدة ، وإصلاح الأوتار بأربع تقنيات مختلفة ، والتركيب ، وقياس إصلاحات الأوتار على مقياس ديناميكي خطي قياسي. أظهر UHMWPE و PTFE خصائص ميكانيكية مماثلة وكانت متفوقة بشكل كبير على PPL من حيث قوة الجر الخطية. أثبتت الإصلاحات بتقنيات أربعة وستة خيوط أنها أقوى من تقنيات الخيطين. تمثل معالجة وعقد PTFE تحديا بسبب الاحتكاك السطحي المنخفض للغاية ولكن من السهل نسبيا تثبيت الإصلاح المكون من أربعة أو ستة خيوط. يستخدم الجراحون بشكل روتيني مواد خياطة PTFE في جراحة القلب والأوعية الدموية وجراحة الثدي. خيوط PTFE مناسبة للاستخدام في جراحة الأوتار ، مما يوفر إصلاحا قويا للأوتار بحيث يمكن تطبيق أنظمة الحركة النشطة المبكرة لإعادة التأهيل.
Introduction
كان علاج إصابات الأوتار المثنية لليد قضية مثيرة للجدل لأكثر من نصف قرن. حتى ستينيات القرن العشرين ، كانت المنطقة التشريحية بين الكتائب الوسطى والنخيل القريب تسمى "الأرض الحرام" ، للتعبير عن أن محاولات إعادة بناء الأوتار الأولية في هذه المنطقة كانت غير مجدية ، مما أدى إلى نتائج سيئة للغاية1. ومع ذلك ، في ستينيات القرن العشرين ، تم إعادة النظر في مسألة إصلاح الأوتار الأولية من خلال إدخال مفاهيم جديدة لإعادة التأهيل2. في سبعينيات القرن العشرين ، مع التقدم في علوم الأعصاب ، يمكن تطوير مفاهيم جديدة لإعادة التأهيل المبكر ، بما في ذلك الجبائر الديناميكية3 ، ولكن بعد ذلك يمكن تحقيق تحسينات هامشية فقط. في الآونة الأخيرة ، تم إدخال مواد جديدة مع استقرار متكامل محسن بشكل كبير 4,5 بحيث تم التركيز على المشكلات الفنية بخلاف فشل مواد الخياطة ، بما في ذلك أسلاك الجبن والانسحاب6.
حتى وقت قريب ، تم استخدام مادة البولي بروبيلين (PPL) والبوليستر على نطاق واسع في إصلاحات الأوتار المثنية. يظهر شريط 4-0 USP (دستور الأدوية الأمريكي) من مادة البولي بروبيلين المقابلة لقطر 0.150-0.199 مم قوة شد خطية أقل من 20 نيوتن (N) 6,7 ، في حين أن الأوتار المثنية لليد يمكن أن تتطور في قوى خطية حية تصل إلى 75 N8. بعد الصدمة والجراحة ، بسبب الوذمة والالتصاقات ، تتقدم مقاومة الأنسجة أكثر9. تضمنت التقنيات الكلاسيكية لإصلاح الأوتار تكوينات ثنائية الخيوط التي كان لا بد من تعزيزها بخيوط جري إضافية 3,10. أحدث مواد بولي بليند بوليمر ذات قوة خطية أعلى بكثير قد أحدثت تطورات تقنية4 ؛ يمكن لخيط بولي بليند واحد مع قلب من البولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي عالي السلسلة (UHMWPE) بالاشتراك مع سترة مضفرة من البوليستر بنفس قطر PPL أن يتحمل قوى خطية تصل إلى 60 نيوتن. ومع ذلك ، يمكن لتقنيات البثق تصنيع خيوط بوليمر أحادية الشعيرات تظهر خصائص ميكانيكية مماثلة6.
تطورت تقنيات الإصلاح أيضا في العقد الماضي. لقد أفسحت تقنيات إصلاح الأوتار ثنائية الخيوط الطريق لتكوينات أكثر تفصيلا من أربعة أو ستة خيوط11,12. باستخدام خياطة حلقية13 ، يمكن تقليل عدد العقد. من خلال الجمع بين المواد الأحدث والتقنيات الأحدث ، يمكن تحقيق قوة خطية أولية تزيد عن 100 نيوتن4.
يجب الدعوة إلى نظام إعادة تأهيل فردي في أي حال ، مع مراعاة سمات المريض الخاصة وتقنيات إصلاح الأوتار. على سبيل المثال ، يجب إخضاع الأطفال والبالغين غير القادرين على اتباع التعليمات المعقدة لفترة طويلة لتأخر التعبئة. يجب تعبئة الإصلاحات الأقل قوة عن طريق الحركة السلبية وحدها14,15. خلاف ذلك ، يجب أن تكون أنظمة الحركة النشطة المبكرة هي المعيار الذهبي.
الهدف العام من هذه الطريقة هو تقييم مادة خياطة جديدة لإصلاح وتر المثنية. للثناء على الأساس المنطقي للبروتوكول ، فإن هذه التقنية هي تطور للبروتوكولات التي تم التحقق من صحتها سابقا والموجودة في الأدبيات4،10،12،16 كوسيلة لتقييم مواد الخياطة في ظل ظروف تشبه الروتين السريري. باستخدام نظام اختبار المواد المؤازرة الهيدروليكية الحديث ، يمكن ضبط سرعة جر تبلغ 300 مم / دقيقة تشبه الإجهاد في الجسم الحي ، على عكس البروتوكولات السابقة التي تستخدم 25-180 مم / دقيقة 4,10 ، مع مراعاة القيود في البرامج ومعدات القياس. هذه الطريقة مناسبة للدراسات خارج الجسم الحي على إصلاح الأوتار المثنية ، وبمعنى أوسع لتقييم تطبيق مواد خياطة. في علوم المواد ، تستخدم هذه التجارب بشكل روتيني لتقييم البوليمرات وفئات أخرى من المواد17.
مراحل الدراسة: أجريت الدراسات على مرحلتين. تم تقسيم كل منها إلى خطوتين أو ثلاث خطوات لاحقة. في المرحلة الأولى ، تمت مقارنة حبلا البولي بروبلين (PPL) وشريط بولي تترافلورو إيثيلين (PTFE). تم استخدام كل من خيوط USP 3-0 و 5-0 USP لتقليد الظروف السريرية الحقيقية. تم التحقيق في الخواص الميكانيكية للمواد نفسها لأول مرة ، على الرغم من كونها أجهزة طبية ، فقد تم اختبار هذه المواد على نطاق واسع بالفعل. لهذه القياسات ، تم قياس N = 20 حبلا لمقاومة الشد الخطية. كما تم التحقيق في الخيوط المعقدة لأن العقد يغير قوة الشد الخطي وينتج نقطة انهيار محتملة. كان الجزء الرئيسي من المرحلة الأولى يتعلق باختبار أداء المادتين المختلفتين في ظل الظروف السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، تم إجراء 3-0 إصلاحات أساسية (Kirchmayr-Kessler ثنائية الشريط مع تعديلات Zechner و Pennington) واختبارها للقوة الخطية. للحصول على جناح إضافي للتحقيق ، تمت إضافة خياطة جري 5-0 إلى الإصلاح للحصول على قوة إضافية18,19.
في مرحلة لاحقة ، تم إجراء مقارنة بين ثلاث مواد خياطة ، بما في ذلك PPL و UHMWPE و PTFE. لجميع المقارنات ، تم استخدام حبلا USP 4-0 ، يتوافق مع قطر 0.18 ملم. للحصول على قائمة كاملة بالمواد المستخدمة ، راجع جدول المواد. بالنسبة للخطوة الأخيرة ، تم إجراء إصلاح أساسي Adelaide20 أو M-Tang21 كما هو موضح سابقا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
لا تحتوي هذه المقالة على أي دراسات مع مشاركين بشريين أو قام بها أي من المؤلفين. كان استخدام المواد البشرية في امتثال كامل لسياسة الجامعة لاستخدام الجثث وأجزاء الجسم التي يمكن التعرف عليها ، معهد التشريح ، جامعة إرلانغن.
1. حصاد الأوتار المثنية
- حصاد المثنية الرقمية العميقة
- ضع طرفا علويا جديدا من الجثة على طاولة التشريح بحيث يكون الجانب البطني الراحي مواجها للجراح. استخدم جهاز تثبيت يدوي قياسي للحفاظ على الكتائب في الامتداد.
- لاحظ عمر وجنس المتوفى.
- باستخدام مشرط رقم 15 ، ضع شقا طوليا متوسطا عند السبابة على الجانب الراحي بدءا من السلامية البعيدة باتجاه بكرة A1 22 فوق المفصل المشطي22.
- اقطع بكرات A1 و A222 طوليا دون إصابة الأوتار المثنية. قطع المثنية digitorum profundus22 على مستوى المفصل بين السلامي البعيد باستخدام مشرط.
- استخدم شريط إسفنجة اللفة الجراحية لضبط الوتر تحت الجر واسترداد المثنية الرقمية العميقة على مستوى بكرة A1.
- قم بعمل شق مستعرض 6 سم على تجعد rascetta22 باستخدام مشرط رقم 15.
- قم بعمل شق مستعرض آخر 10 سم بالقرب من rascetta.
- الآن قم بعمل شق طولي في منتصف الجانب الراحي من الساعد ، يربط بين الشقين المستعرضين المذكورين أعلاه.
- تطوير اثنين من السديلات الجلدية المتعارضة على مستوى لفافة الساعد لكشف الأوتار المثنية. يمكن التعرف بسهولة على الأوتار المثنية تحت الجلد.
- مرة أخرى ، استخدم شريط إسفنجة اللفة الجراحية لوضع وتر الوتر الرقمي المثني تحت الجر وسحب الوتر القريب من الرسغ.
- الآن ، اقطع الوتر عند التقاطع العضلي لأقصى طول للوتر باستخدام مشرط رقم 11.
- ضع عينة الوتر في 500 مل من محلول ملحي 0.9٪.
- كرر الخطوات من 1.1.1 إلى 1.1.12 للأصابع من الثالث إلى الخامس.
- حصاد المثنية الرقمية السطحية
- قطع وتر العضلة المثنية الرقمية السطحية لإصبع السبابة القريب من الرسغ عند التقاطع العضلي ، حيث يتحول الوتر الأبيض إلى نسيج عضلي بني.
- الآن استخدم شريط إسفنجة اللفة الجراحية لسحب الوتر في موقع بكرة A1 من السبابة.
- قطع vinculae22 من الأوتار في راحة اليد.
- اسحب العضلة المثنية السطحية22 بعيدا إلى المفصل السلامي القريب.
- استخدم مشرطا رقم 15 لقطع السطح الرقمي المثني في chiasma ، فقط عند المفصل السلامي القريب22.
- ضع عينة الوتر في 500 مل من محلول ملحي 0.9٪.
- كرر الخطوات من 1.2.1 إلى 1.2.6 للأصابع من الثالث إلى الخامس.
- حصاد العضلة المثنية الطويلة22
- استخدم مشرطا رقم 15 لعمل شق متوسط طولي 9 سم في الجانب الراحي من الإبهام من الكتائب البعيدة حتى بكرة A1.
- شق طوليا بكرات A1 و A2.
- كشف الوتر المثني للإبهام ، وباستخدام مشرط رقم 15 ، قم بقطع الوتر عند إدخاله فوق قاعدة الكتائب البعيدة.
- باستخدام شريط إسفنجة اللفة الجراحية ، اسحب الوتر على مستوى بكرة A1.
- في موقع الجراحة القريب من الرسغ ، ابحث عن وتر المثني الطويل في الزاوية الشعاعية القصوى من الحجرة المثنية وقم بسحبه باستخدام شريط من إسفنجة اللفة الجراحية.
- قطع الوتر عند التقاطع العضلي.
- ضع عينة الوتر في 500 مل من محلول ملحي 0.9٪.
2. قطع الوتر (الشكل 1)
- ثبت عينة الأوتار على صفيحة بوليسترين موسعة باستخدام دبابيس أو قنيات 18 جم.
- انقل الوتر في المنتصف باستخدام مشرط بشفرة رقم 11.
ملاحظة: لا تقم بنقل الوتر مرتين وإلا فلن يكون الطول كافيا للتركيب المستقر على آلة القياس المؤازرة الهيدروليكية.
3. إصلاح الأوتار
- إصلاح قلب كيرشماير-كيسلر ثنائي الخيوط مع تعديلات Zechner و Pennington18,19 (الشكل 2)
- استخدم شفرة رقم 11 وقم بعمل شق طعنة 5 مم في خط الوسط للجزء الأيمن من الوتر ، على بعد حوالي 1.5 سم من الجذع (أي موقع الوتر المقطوع).
- من خلال هذا الشق أدخل الإبرة المستديرة الحادة للخياطة واخرج من جانب الوتر على نفس المستوى باتجاه الجراح. يجب أن يكون تمرير الإبرة هذا على المستوى السطحي.
- الآن أدخل الإبرة على سطح الوتر حوالي 3 مم إلى اليمين والغوص في المستوى العميق.
- اخرج من الجذع وأدخل الإبرة في الجانب الآخر تماما في الجزء الأيسر من الوتر.
- تظهر على سطح الوتر ، في الجانب الأقرب إلى الجراح ، على بعد حوالي 1.8 سم من الجذع.
- الآن أدخل جانب الوتر 3 مم باتجاه الجذع واتبع مسارا مستعرضا إلى الوتر. اخرج من الجانب المقابل للجراح.
- أدخل سطح الوتر 3 مم بعيدا عن الجذع واتبع مستوى عميقا يخرج من الجذع الأيسر.
- أدخل الجذع الأيمن واتبع مستوى عميقا طوليا حتى الخروج من سطح الوتر على بعد حوالي 1.8 سم من الجذع.
- أدخل الإبرة في الجانب البعيد من الوتر ، على مستوى شق الطعنة الأولي. الخروج من شق الطعنة.
- اربط عقدة جراحية بثماني رميات ، بالتناوب مع الاتجاه يدويا23.
- إصلاح نواة أديلايد ذات القفل المتقاطع11,19 (الشكل 2)
- أدخل الإبرة في الجذع الأيسر من الوتر المعبر. اتبع مسار الوتر على جانب الجراح لمدة 1.5 سم واخرج من سطح الوتر. أدخل الإبرة 3 مم إلى اليسار وخذ لدغة 3 مم ، والخروج نحو الجراح.
- أدخل الإبرة 3 مم إلى اليمين ، بجانب نقطة الخروج من المسار الأول واتبع الوتر إلى الجانب حتى الجذع الأيسر. أدخل الإبرة في الجذع الأيمن في مسار في الجزء الخارجي من الوتر. اخرج حوالي 1.5 سم إلى يمين الجذع.
- الآن أدخل الإبرة مرة أخرى عند 3 مم إلى اليمين وتمسك بها ، وتخرج من جانب الوتر.
- أدخل الإبرة مرة أخرى باتجاه الجذع الأيمن ، وأدخل حوالي 3 مم إلى اليسار. اخرج من الجذع الأيمن وأدخل مرة أخرى في الجذع الأيسر لمدة 1.5 سم. أمسك جزءا من الوتر 3 مم بالخياطة واخرج بالقرب من خط الوسط.
- أعد إدخال الإبرة 3 مم بالقرب من الجذع واتبع اتجاه الوتر إلى اليمين ، مع التأكد من الخروج من الجذع.
- أدخل الإبرة في الجذع الأيمن واتبع ألياف الوتر حوالي 1.5 سم إلى اليمين. اخرج من السطح.
- أعد إدخال الوتر إلى اليمين (3 مم) وأمسكه ، مستهدفا الجانب البعيد. أدخل الإبرة 3 مم إلى اليسار واتبع الوتر الخارج عند الجذع. الآن ربط عقدة جراحية مع ثماني رميات ، بالتناوب الاتجاه يدويا.
- إصلاح M-Tang سداسي الخيوطالأساسية 11 (الشكل 2)
- أدخل إبرة الحلقة على بعد حوالي 1.5 سم من الجذع الأيمن للوتر وأمسك جزءا من الوتر بحجم 3 مم تقريبا.
- مرر الإبرة عبر الحلقة وأدخل الإبرة في سطح الوتر.
- اتبع مسار الوتر واخرج بين جذوع الأشجار.
- أعد إدخال الإبرة في الجذع المقابل واتبع الوتر في المستوى العميق لمسافة 1.8 سم. اخرج من سطح الوتر.
- أدخل الآن 3 مم بالقرب من الجذع واتبع مسارا عرضيا إلى الجانب البعيد من الوتر واخرج من هناك.
- أدخل الإبرة التي تحمل الحلقة 3 مم إلى اليسار ، بعيدا عن جذوع الأشجار. اتبع مسار الوتر واخرج بين جذوع الأشجار. أعد الدخول عند الجذع المقابل واخرج 1.5 سم إلى اليمين على سطح الوتر.
- قطع أحد الخيطين تسليح الإبرة بالمقص.
- أدخل الإبرة وأمسك جزءا 3 مم من الوتر.
- الآن ربط عقدة جراحية يدويا مع ثماني رميات ، بالتناوب الاتجاه23.
- خذ خياطة حلقة أخرى وقم بإجراء خياطة Tsuge24 عن طريق الإمساك بجزء من الوتر يبلغ حوالي 3 مم عند 1.5 سم إلى اليمين.
- أعد إدخال الإبرة واتبع مسار الوتر إلى اليسار. الخروج بين جذوعها.
- أعد الدخول إلى الجذع الأيسر واتبع مسار الوتر لمدة 1.5 سم. اخرج من سطح الوتر.
- هنا ، قم بقص أحد الخيطين اللذين يسلحان الإبرة بمقص.
- أعد إدخال الإبرة ، وأمسك 3 مم من الوتر.
- الآن ربط عقدة جراحية يدويا مع ثماني رميات ، بالتناوب في الاتجاه.
4. اختبار الشد أحادي المحور
- قم بإعداد آلة اختبار الشد
- قم بتركيب خلية التحميل على الرأس العرضي العلوي لنظام اختبار الشد القياسي باستخدام نظام التوصيل والبراغي ذات الصلة.
- قم بتركيب قبضة العينة على الجزء السفلي ، مع تحريك الرأس المتقاطع وخلية التحميل باستخدام نظام التوصيل والبراغي ذات الصلة.
- قم بتشغيل كمبيوتر التحكم وافتح برنامج الاختبار. انتظر تهيئة آلة اختبار الشد. انقر فوق ملف > فتح ثم اختر برنامج اختبار Zwick اختبار الشد البسيط لتحديد Fmax. ثم انقر فوق موافق.
- قم بإعداد مسافة قبضة العينة الحالية بالنقر فوق إعداد > الماكينة. قم بقياس مسافة قبضة العينة باستخدام الفرجار واكتب القيمة في فصل الأداة الحالية / القبضة الحالية لفصل القبضة وانقر فوق موافق.
- قم بإعداد تسلسل القياس بالنقر فوق المعالج. انتقل إلى الاختبار المسبق واضبط القبضة على فصل القبضة في وضع البداية على 20 سم. ثم حدد التحميل المسبق واضبط التحميل المسبق على 0.50 نيوتن. انتقل إلى اختبار المعلمات واضبط سرعة الاختبار على 300 مم / دقيقة. انقر فوق تخطيط السلسلة لإنهاء عملية الإعداد.
- انقر فوق موضع البدء لتعيين فصل المقبض إلى موضع البدء.
- تركيب واختبار الوتر الذي تم إصلاحه
- انقر فوق Force 0 في برنامج الاختبار مباشرة قبل تركيب العينة.
- انقل الوتر الذي تم إصلاحه مباشرة بعد الإصلاح إلى آلة اختبار الشد (الشكل 3 والشكل 4) باستخدام الملقط.
- أدخل ورقا خشنا بين قبضة العينة والوتر لزيادة الاحتكاك أثناء اختبار العينة. أغلق قبضة العينة بإحكام وخالية من الإجهاد.
- انقر فوق ابدأ لبدء تسلسل القياس. يتم توثيق قوة الجر الخطية بواسطة برنامج الاختبار المخصص. توثيق القوة القصوى قبل الفشل.
- افحص البناء بصريا ووثق العينة فوتوغرافيا باستخدام أي كاميرا تجارية. حدد طريقة الفشل بناء على التصنيفات اللاحقة:
- الانزلاق: تنزلق حلقات مادة الخياطة عبر الوتر وينسحب الخيط للخارج.
- فشل العقدة: تفشل العقدة وتتفكك.
- استراحة: تمزق خياطة.
ملاحظة: التقاط صورة للعينة الفاشلة هو فقط لأغراض نوعية ، وليس للقياس ، وبالتالي لا يجب أن يكون بطريقة موحدة. على سبيل المثال ، لا يوجد ضوء قياسي أو مسافة.
- تصدير البيانات الأولية (بيانات القوة والإزاحة) في شكل جدول (ملف .xls) للتمثيل الرسومي. لخص النتائج في جدول القيم المعبر عنه بالنيوتن (N).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
إصلاحات الأوتار: عندما تم استخدام تقنية Kirchmayr-Kessler ذات الخيطين بمفردها ، كان هناك معدل مرتفع من الانزلاق مع وصول الإصلاحات إلى قوة خطية تبلغ حوالي 30 نيوتن (الشكل 2 والشكل 5 أ) 5. في الجسم الحي ، يمكن أن يطور وتر المثنية الرقمية العميقة قوة جر خطية تصل إلى 75 نيوتن8. في ظل ظروف ما بعد الصدمة ، يمكن أن تكون هذه القيمة أعلى بسبب الاحتكاك والتورم والالتصاقات9.
عندما تم استخدام تقنية Kirchmayr-Kessler ثنائية الشريط مع خياطة الجري epitendinous (الشكل 2 والشكل 5B)5 ، يمكن تجنب الانزلاق في مجموعة PPL ولكن ليس في مجموعة PTFE. ومع ذلك ، كانت الإصلاحات باستخدام PTFE (73.41 ± 19.81 N) أقوى بكثير من PPL (49.90 ± 16.05 N)5 ، مما يؤكد الفرضية القائلة بأن PTFE يمكن أن يوفر إصلاحا أقوى. كان هذا النوع من الإصلاح (ولا يزال) الدعامة الأساسية لإصلاح الأوتار في معظم خدمات اليد في ألمانيا. ومع ذلك ، سيكون من الضروري وجود نوع جديد من تقنيات الإصلاح لتجنب الانزلاق مع هذه المواد. لذلك ، تم إجراء المزيد من التجارب مع إصلاحات ستة وثمانية حبال.
تم تطبيق تقنيات إصلاح أقوى تستخدم بشكل روتيني في الوقت الحاضر لهذا النوع من التجارب. تم استخدام أنواع إصلاحات Adelaide و M-Tang11,15 (الشكل 2). أدى استخدام UHMWPE (80.11 ± 18.34 N) أو PTFE (76.16 ± 29.10 N) إلى إصلاحات وترية أقوى بكثير من PPL (45.92 ± 12.53 N)6 ، بغض النظر عن تقنية الإصلاح (الشكل 6 والجدول 1). كانت الإصلاحات مع UHMWPE و PTFE قابلة للمقارنة من حيث القوة الخطية. عند مقارنة التقنيات المختلفة ، أنتجت تقنية Kirchmayr-Kessler ثنائية الشريط نتائج أقل من تقنيات كل من الخيوط الأربعة (Adelaide) و Six-strand (M-Tang) 5,6. عند مقارنة Adelaide ب M-Tang ، كان الإصلاح المكون من ستة خيوط أقوى إلى حد ما ، ولكن ليس بشكل كبير (الشكل 6 والجدول 1)6.
باختصار ، يمكن مقارنة PTFE ب UHMWPE كمادة خياطة ويمكن استخدام تقنيات Adelaide أو M-Tang.
مناولة وعقد المواد: يعرض PTFE احتكاكا سطحيا منخفضا جدا. هذا مفيد لتثبيت تقنيات الخيوط المتعددة بطريقة لطيفة ومتساوية ولكنه يشكل تحديا للجراح في العقد والمناولة. لذلك ، هناك حاجة إلى المزيد من الرميات أكثر من PPL أو UHMWPE6.
التحليل الإحصائي: تم استخدام ANOVA أحادي الاتجاه للمقارنة بين المجموعات. يتم التعبير عن جميع قياسات قوة الشد (حمل الفشل) بالنيوتن (N) مع القيم المتوسطة والانحراف المعياري (±). تم تخصيص مادة الأوتار من أيدي المتبرعين بالجثث بالتساوي لجميع مجموعات التأثير.
الشكل 1: التقسيم الموحد للوتر . (أ) يتم تركيب عينات الأوتار على لوحة البوليسترين الموسعة باستخدام دبابيس أو إبر 30 جم. يبلغ طول عينات الأوتار حوالي 20 سم. (ب) يتم نقل عينة الوتر في المنتصف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تقنيات إصلاح الأوتار المثنية. إصلاح كيرشماير كيسلر ثنائي الخيوط (يسار). إصلاح أديلايد رباعي الخيوط (الثاني من اليسار). إصلاح M-Tang سداسي الخيوط (الثاني من اليمين). إصلاح Kirchmayr-Kessler ثنائي ستراند بخياطة مرتبة جري فائقة (يمين). تم اعتماد الرقم من 6 واستنساخه بإذن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تركيب إصلاح وتر المثني على نظام اختبار المواد المؤازرة الهيدروليكية . (أ) يتم تثبيت الوتر الذي تم إصلاحه على آلة الاختبار المؤازرة الهيدروليكية العالمية. لهذا الخط من التجارب ، يتم تطبيق وحدة 100 N. (ب) العينة (الوتر الذي تم إصلاحه) مثبتة على آلة الاختبار. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: إصلاح وتر المثني المركب (التفاصيل). (أ، ب) تفاصيل الوتر الذي تم إصلاحه من الجانبين. تم اعتماد هذا الرقم من 5 واستنسخه بإذن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: مقارنة بين البولي بروبلين والبولي تترافلورو إيثيلين (PTFE) مع تقنية كيرشماير كيسلر. (أ) مقاومة الشد الخطية للبولي بروبلين و PTFE عند استخدام تقنية كيرشماير كيسلر. لم يكن هناك فرق بين المادتين من حيث قوة الشد الخطية ، على الرغم من أن PTFE كان أضعف إلى حد ما بسبب الانزلاق5. اختصار: PTFE = بولي تترافلورو إيثيلين. تشير أشرطة الخطأ إلى الانحراف المعياري. N = 10 لجميع التجارب. (ب) مقاومة الشد الخطية للبولي بروبلين و PTFE ، عند استخدام خياطة تشغيل epitendinous ، كان الانزلاق أقل مشكلة بالنسبة لإصلاحات البولي بروبلين ، لكن الإصلاح انهار عند حوالي 50 نيوتن. على العكس من ذلك ، فشلت الإصلاحات باستخدام PTFE عند حوالي 70 نيوتن بسبب الانزلاق. ** = p < 0.001 (أحادي الاتجاه ANOVA مع تصحيح Bonferroni)5 . تشير أشرطة الخطأ إلى الانحراف المعياري. N = 10 لجميع التجارب. تم اعتماد هذا الرقم من 5 واستنسخه بإذن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: مقارنة بين PPL و PTFE و UHMWPE مع تقنيات Adelaide و M-Tang. مع الجمع بين إصلاح أقوى (أديلايد رباعي الخيوط أو M-Tang بستة خيوط) ومادة خياطة أقوى (بولي تترافلورو إيثيلين أو UHMWPE) ، يمكن تحقيق قوة شد خطية تبلغ 75 نيوتن أو أكثر. لم يلاحظ أي ميزة كبيرة لتقنية الخيوط الأربعة مقابل تقنية الخيوط الستة. ** = p < 0.001 (ANOVA أحادي الاتجاه مع تصحيح Bonferroni) 6. تشير أشرطة الخطأ إلى الانحراف المعياري. N = 10 لجميع التجارب. تم اعتماد هذا الرقم من 6 واستنسخه بإذن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| شركته تنوي | أوهوموبي | بتف | قيمة p | |
| M-تانغ 6 حبلا | 52.14 ± 14.21 نيوتن | 89.25 ± 8.68 نيوتن | 80.97 ± 30.94 نيوتن | PPL-UHMWPE <0.001 ** ، PPL-PTFE 0.0079 ** ، UHMWPE-PTFE >0.99 |
| أديلايد 4 ستراند | 39.69 ± 6.57 شمالا | 70.96 ±21.18 نيوتن | 72.79 ± 27.91 نيوتن | PPL-UHMWPE 0.0036 ** ، PPL-PTFE 0.0019 ** ، UHMWPE-PTFE >0.99 |
| قيمة p | 0.53 | 0.15 | >0.99 | |
| البيانات المجمعة أديلايد + M-Tang | 45.92 ± 12.53 نيوتن | 80.11 ± 18.34 نيوتن | 76.16 ± 29.10 نيوتن | PPL-UHMWPE <0.001**، PPL-PTFE <0.001**، UHMWPE-PTFE >0.99 |
| قوة الشد الخطي للخيط الانفرادي | 16.37 ± 0.21 نيوتن | 72.16 ± 4.34 نيوتن | 22.22 ± 0.69 نيوتن | جميع المقارنات <0.001** |
الجدول 1: ملخص نتائج إصلاح الأوتار المثنية. أظهرت الإصلاحات باستخدام PTFE قوة شد قصوى مماثلة ل UHMWPE. كان كلا الإصلاحين أقوى بكثير من تلك التي تحتوي على PPL. الاختصارات: PTFE = بولي تترافلورو إيثيلين ، UHMWPE = بولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي. اعتمد الجدول من 6 واستنسخ بإذن.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
في هذا الخط من التجارب ، تم تقييم حبلا PTFE كمواد خياطة لإصلاح وتر المثني. يستنسخ البروتوكول الظروف التي تشبه الوضع في الجسم الحي في جميع الجوانب باستثناء جانبين. أولا ، الأحمال المطبقة في الجسم الحي متكررة ، لذلك قد يكون نوع التحميل المتكرر دوريا أكثر ملاءمة. ثانيا ، على مدى الأسابيع ال 6 الأولى بعد الجراحة ، التحول الكبير من الميكانيكا الحيوية نحو علم الأحياء مع تقدم شفاء الأوتار ، وهي عملية لا يمكن معالجتها بشكل كاف في ظل ظروف خارج الجسم الحي .
أظهرت مادة PTFE المستخدمة في هذا البروتوكول مجموعة من السمات المفيدة بما في ذلك التوافق الحيوي الجيد ، والاحتكاك السطحي المنخفض ، والمرونة ، فضلا عن قوة الشد الخطية الممتازة. ومع ذلك ، تميل العقد إلى أن تصبح ضخمة جدا ، لأن PTFE يحتاج إلى بعض الرميات الإضافية حتى تكون العقد مستقرة. هذه نقطة حاسمة في إصلاح الأوتار المثنية لأن العقد الضخمة تتداخل مع الانزلاق والشفاء. بصرف النظر عن ذلك ، يمكن أن يكون التعامل صعبا لأن سطح الخيط زلق للغاية. لذلك ، لا يزال المؤلفون مترددين في استخدامه في الممارسة السريرية اليومية.
خضع هذا البروتوكول لتطور لأن المؤلفين عانوا من بعض النكسات. أولا ، كان من المفترض استخدام عينات الأوتار التي تم حصادها من الجثث البشرية مرتين (أي إجراء إصلاحين على مستويات مختلفة من نفس الوتر المثني. ومع ذلك ، من أجل تركيب مستقر على جهاز القياس المؤازر الهيدروليكي ، كان طول الوتر مطلوبا بالكامل. ثانيا ، أثبتت المقارنات الأولية التي أجريت مع إصلاح قلب Kirchmayr-Kessler واحد أنها غير مناسبة لمادة PTFE ، وانتهت بالانزلاق المبكر للخيط عبر ألياف الوتر. كإجراء أول ، تمت إضافة خياطة مرتبة الجري إلى الإصلاح الأساسي. من المعروف أن خياطة الجري الفائقة تقوي الإصلاح بنسبة 40٪ 10 تقريبا. في النهاية ، تقرر أنه من أجل الإمساك الكافي وقذف ألياف الأوتار ، يجب إجراء إصلاحات أقوى12,15.
اكتسب نوع أديلايد من الإصلاح في الوسط (تقنية القفل المتقاطع رباعي الخيوط) شعبية لأول مرة بين جراحي اليد في أستراليا. إنه إصلاح قوي للغاية ، مما يسمح بإعادة التأهيل المبكر لليد بعد إصابات الأوتار المثنية25. نوع آخر شائع من الإصلاح متعدد الخيوط هو تقنية M-Tang المكونة من ستة خيوط التي قدمها Jin Bo Tang26. أثبتت هذه التقنيات أنها أكثر ملاءمة عند استخدام PTFE لإصلاح الأوتار. PTFE لديه مستقبل في إصلاح الأوتار إذا تم حل المخاوف بشأن استقرار العقدة. يمكن أن يحل نوع من اللحام الحراري محل العديد من العقد الضخمة في المستقبل.
أيضا ، تمت مواجهة صعوبة طفيفة فيما يتعلق بمدى قياسات قوة الشد الخطية. العناصر المعيارية المستخدمة مع أجهزة القياس الخطي المؤازرة الهيدروليكية تكون بشكل روتيني في نطاق إما 10-100 نيوتن أو 100-1000 نيوتن وهكذا. كان لا بد من تكرار القياسات من حين لآخر مع إصلاحات أقوى تتحمل الجر الخطي البالغ 100 نيوتن دون تمزق.
لفهم الأساس المنطقي للبروتوكول والحد من التجارب خارج الجسم الحي ، من المهم فهم البيولوجيا وراء إصلاح وتر المثني. أظهر Elsfeld et al.8 في القياسات أثناء العملية أن الانثناء المعزول غير المقاوم للوتر المثني يمكن أن ينتج قوى ذروة تصل إلى 74 N8. افترض أماديو وآخرون أنه بعد الإصابة ، يجب أن تؤدي الالتصاقات والتورم إلى مقاومة انزلاق أعلى9. يمكن لإصلاح Kirchmayr-Kessler القياسي ثنائي الخيوط مع خياطة الجري الفائقة أن يصمد ما بين 30-50 N5. يمكن للمواد الأحدث جنبا إلى جنب مع تقنيات الإصلاح الأقوى أن تصمد أمام القوى الخطية التي تزيد عن 100 N 4,6.
حدد Tang et al.15 أربع نقاط رئيسية لتحسين إصلاح وتر المثني. أولا ، يجب استخدام تقنية إصلاح قوية متعددة الخيوط. ثانيا ، يجب إنشاء مساحة كافية للانزلاق الخالي من التوتر عن طريق تنفيس البكرة وتنضير السطح الرقمي المثني عند الضرورة. ثالثا ، يجب أن يكون هناك تقريب طفيف لجذوع الأوتار في موقع الجذع بحيث لا يتم إنتاج فجوات أثناء تمارين إعادة التأهيل. أخيرا ، كنقطة رابعة ، يقترح أن يتم تمرين الحركة النشطة المبكرة تحت سيطرة معالج اليد15.
PTFE ليست مادة جديدة في إصلاح الأنسجة. في جراحة القلب والأوعية الدموية ، يتم استخدام خيوط PTFE على نطاق واسع ويتم قبول حواجز PTFE ضد الالتصاقات على نطاق واسع27. في الآونة الأخيرة ، تم إدخال بعض التطبيقات الجراحية في جراحة المخ والأعصاب28. ومع ذلك ، في جراحة اليد ، لم يتم استخدام PTFE على نطاق واسع حتى الآن ، على الرغم من أنه يعرض العديد من المزايا المحتملة16. هذه المادة ليست صلبة وسهلة التعامل معها ، فهي مقاومة للتشويه بعد العقد (ليست نقطة انهيار) وغير قابلة للتغيرات في الطول تحت التوتر (فجوة أقل) 29. بسبب التوافق الحيوي الجيد30 ، فإنه لا يؤدي إلى التهاب الأنسجة31,32. أخيرا ، كخياطة غير مضفرة ، يتم تقليل خطر العدوى.
ومع ذلك ، فإن المصفوفة التجريبية التي يتم إجراؤها لها بعض العيوب. أولا ، تم إجراء قياس فردي للأوتار التي تم إصلاحها ، بينما في الجسم الحي ، تخضع الأوتار لنوع متكرر من نمط الحمل. ثانيا ، تفتقر التجارب ، كونها خارج الجسم الحي ، إلى اعتبارات علم الأحياء33 وكيف يتغير الوتر الذي تم إصلاحه بيولوجيا خلال الأسابيع الستة الأولى ، وهو أمر بالغ الأهمية. Amadio et al.9 على نطاق واسع على أهمية علم الأحياء لإصلاح الأوتار القوية. أخيرا ، لم يتم إجراء حساب عينة مقدما. أعطت الدراسات السابقة ، وكذلك التجارب الأولية للمؤلفين ، توجيها للتجارب التي تم إجراؤها. من المهم ملاحظة أنه يجب افتراض اختلاف فيزيائي حيوي ذي مغزى لا يقل عن 10 نيوتن ، وإلا فإن الفرق ، حتى عندما يكون ذا دلالة إحصائية ، لن يؤثر على قوة إصلاح وتر المثني. كانت الأفكار المكتسبة من هذه التجارب رائعة لدرجة أنه كان لها تأثير على كيفية إجراء المؤلفين لإصلاح الأوتار بعد ذلك.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
يعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم تضارب في المصالح. لا يوجد مصدر تمويل.
Acknowledgments
أجريت الدراسة بتمويل من مستشفى سانا هوف. علاوة على ذلك ، يود المؤلفون أن يشكروا السيدة هافنريشتر (سراج ويسنر ، نيلا) على مساعدتها الدؤوبة في التجارب.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Chirobloc | AMT AROMANDO Medizintechnik GmbH | CBM | Hand Fixation |
| Cutfix Disposable scalpel | B. Braun Medical Inc, Germany | 5518040 | Safety one use blade |
| Coarse paper/ Aluminium Oxide Rhynalox | Indasa | 440008 | abrasive with a grit size of ISO P60 |
| Fiberloop 4-0 | Arthrex GmbH | AR-7229-20 | Ultra-high molecular weight polyethylene with a braided jacket of polyester 4-0 |
| G20 cannula Sterican | B Braun | 4657519 | 100 Pcs package |
| Isotonic Saline 0.9% Bottlepack 500 mL | Serag Wiessner GmbH | 002476 | Saline 500 mL |
| KAP-S Force Transducer | A.S.T. – Angewandte System Technik GmbH | AK8002 | Load cell |
| Metzenbaum Scissors (one way, 14 cm) | Hartmann | 9910846 | |
| Screw grips, Type 8133, Fmax 1 kN | ZwickRoell GmbH & Co. KG, | 316264 | |
| Seralene 3-0 | Serag Wiessner GmbH | LO203413 | Polypropylene Strand 3-0 |
| Seralene 4-0 | Serag Wiessner GmbH | LO151713 | Polypropylene Strand 4--0 |
| Seralene 5-0 | Serag Wiessner GmbH | LO103413 | Polypropylene Strand 5-0 |
| Seramon 3-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO201714 | Polytetrafluoroethylene 3-0 |
| Seramon 4-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO151714 | Polytetrafluoroethylene 4-0 |
| Seramon 5-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO103414 | Polytetrafluoroethylene 5-0 |
| testXpert III testing software (Components following) | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | See following points for components | testing software |
| Results Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035615 | |
| Layout Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035617 | |
| Report Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035620 | |
| Export Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035618 | |
| Organization Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035614 | |
| Virtual testing machine VTM | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035522 | |
| Language swapping | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035622 | |
| Upload/download | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035957 | |
| Traceability | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035624 | |
| Extended control mode | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035959 | |
| Video Capturing | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035575 | |
| Plus testControl II | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1033655 | |
| Temperature control | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035623 | |
| HBM connection | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035532 | |
| National Instruments connection | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035524 | |
| Video Capturing multiCamera I | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035574 | |
| Video Capturing multiCamera II | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1033653 | |
| Measuring system related measuring uncertainty to CWA 15261-2 | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1053260 | |
| Zwick Z050 TN servohydraulic materials testing system | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 58993 | servohydraulic materials testing system |
References
- Hage, J. J. History off-hand: Bunnell's no-man's land. Hand. 14 (4), 570-574 (2019).
- Verdan, C. E.
- Kessler, I., Nissim, F. Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath. An experimental and clinical study. Acta Orthopaedica Scandinavia. 40 (5), 587-601 (1969).
- Waitayawinyu, T., Martineau, P. A., Luria, S., Hanel, D. P., Trumble, T. E. Comparative biomechanic study of flexor tendon repair using FiberWire. The Journal of Hand Surgery. 33 (5), 701-708 (2008).
- Polykandriotis, E., et al. Flexor tendon repair with a polytetrafluoroethylene (PTFE) suture material. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 139 (3), 429-434 (2019).
- Polykandriotis, E., et al. Polytetrafluoroethylene (PTFE) suture vs fiberwire and polypropylene in flexor tendon repair. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 141 (9), 1609-1614 (2021).
- Polykandriotis, E., et al. Individualized wound closure-mechanical properties of suture materials. Journal of Personalized Medicine. 12 (7), 1041 (2022).
- Edsfeldt, S., Rempel, D., Kursa, K., Diao, E., Lattanza, L. In vivo flexor tendon forces generated during different rehabilitation exercises. Journal of Hand Surgery. 40 (7), 705-710 (2015).
- Amadio, P. C. Friction of the gliding surface. Implications for tendon surgery and rehabilitation. Journal of Hand Therapy. 18 (2), 112-119 (2005).
- Wieskotter, B., Herbort, M., Langer, M., Raschke, M. J., Wahnert, D. The impact of different peripheral suture techniques on the biomechanical stability in flexor tendon repair. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 138 (1), 139-145 (2018).
- Savage, R., Tang, J. B. History and nomenclature of multistrand repairs in digital flexor tendons. Journal of Hand Surgery. 41 (2), 291-293 (2016).
- Lawrence, T. M., Davis, T. R. A biomechanical analysis of suture materials and their influence on a four-strand flexor tendon repair. Journal of Hand Surgery. 30 (4), 836-841 (2005).
- Lawrence, T. M., Davis, T. R. Locking loops for flexor tendon repair. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 87 (5), 385-386 (2005).
- Kannas, S., Jeardeau, T. A., Bishop, A. T. Rehabilitation following zone II flexor tendon repairs. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. 19 (1), 2-10 (2015).
- Tang, J. B. New developments are improving flexor tendon repair. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (6), 1427-1437 (2018).
- Dang, M. C., et al. Some biomechanical considerations of polytetrafluoroethylene sutures. Archives of Surgery. 125 (5), 647-650 (1990).
- Abellan, D., Nart, J., Pascual, A., Cohen, R. E., Sanz-Moliner, J. D. Physical and mechanical evaluation of five suture materials on three knot configurations: an in vitro study. Polymers. 8 (4), 147 (2016).
- Silva, J. M., Zhao, C., An, K. N., Zobitz, M. E., Amadio, P. C. Gliding resistance and strength of composite sutures in human flexor digitorum profundus tendon repair: an in vitro biomechanical study. Journal of Hand Surgery. 34 (1), 87-92 (2009).
- Chauhan, A., Palmer, B. A., Merrell, G. A. Flexor tendon repairs: techniques, eponyms, and evidence. Journal of Hand Surgery. 39 (9), 1846-1853 (2014).
- Tolerton, S. K., Lawson, R. D., Tonkin, M. A. Management of flexor tendon injuries - Part 2: current practice in Australia and guidelines for training young surgeons. Hand Surgery. 19 (2), 305-310 (2014).
- Tang, J. B., et al. Strong digital flexor tendon repair, extension-flexion test, and early active flexion: experience in 300 tendons. Hand Clinics. 33 (3), 455-463 (2017).
- Gray, H. Grays Anatomy. , Arcturus Publishing. (2013).
- McGregor, A. D. Fundamental Techniques of Plastic Surgery. 10th editon. , Churchill Livingstone. (2000).
- Tsuge, K., Yoshikazu, I., Matsuishi, Y. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture. Journal of Hand Surgery. 2 (6), 436-440 (1977).
- Croog, A., Goldstein, R., Nasser, P., Lee, S. K. Comparative biomechanic performances of locked cruciate four-strand flexor tendon repairs in an ex vivo porcine model. Journal of Hand Surgery. 32 (2), 225-232 (2007).
- Tang, J. B. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in Zone 2. Journal of Hand Surgery. 32 (2), 118-129 (2007).
- Head, W. T., et al. Adhesion barriers in cardiac surgery: A systematic review of efficacy. Journal of Cardiac Surgery. 37 (1), 176-185 (2022).
- Pressman, E., et al. Teflon or Ivalon: a scoping review of implants used in microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery Reviews. 43 (1), 79-86 (2020).
- Pillukat, T., van Schoonhoven, J. Nahttechniken und Nahtmaterial in der Beugesehnenchirurgie. Trauma und Berufskrankheit. 18 (3), 264-269 (2016).
- Dudenhoffer, D. W., et al. In vivo biocompatibility of a novel expanded polytetrafluoroethylene suture for annuloplasty. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (7), 575-583 (2018).
- Dy, C. J., Daluiski, A. Update on zone II flexor tendon injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 22 (12), 791-799 (2014).
- Killian, M. L., Cavinatto, L., Galatz, L. M., Thomopoulos, S. The role of mechanobiology in tendon healing. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 21 (2), 228-237 (2012).
- Muller-Seubert, W., et al. Retrospective analysis of free temporoparietal fascial flap for defect reconstruction of the hand and the distal upper extremity. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 141 (1), 165-171 (2021).
