Summary
Трансоральная роботизированная тотальная тиреоидэктомия и двусторонняя диссекция центральных регионарных лимфатических узлов с использованием трех портов без подмышечного разреза осуществимы и безопасны при папиллярной карциноме щитовидной железы на ранней стадии. Здесь мы представляем оперативные приемы этой операции.
Abstract
В настоящее время распространенные подходы к хирургии щитовидной железы включают традиционную тиреоидэктомию, двусторонний подмышечно-молочный, подмышечный, ретроаурикулярный и ротовой преддверия. По сути, различные подходы к хирургии щитовидной железы только перемещают традиционный хирургический разрез в более скрытое положение, но все равно оставляют шрамы на поверхности тела. Среди них хирургия щитовидной железы с помощью преддверия полости рта позволяет получить наилучший косметический результат через самую короткую естественную полость. Тем не менее, на ранних этапах операции на щитовидной железе через преддверие полости рта обычно требуют трех разрезов во рту и одного подмышечного разреза. Мы внедрили роботизированную хирургическую систему в тиреоидэктомию через преддверие полости рта и успешно выполнили тотальную тиреоидэктомию и двустороннюю диссекцию центральных лимфатических узлов. Во время операции было сделано всего три разреза в преддверии рта без подмышечного разреза. Целью данной статьи является представление уникального трехпортового метода роботизированной тиреоидэктомии через преддверие полости рта для лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.
Introduction
Хирурги щитовидной железы используют различные хирургические подходы (двусторонний подмышечно-молочный доступ 1 [Рисунок1], подмышечный доступ 2 [Рисунок 2], ретроаурикулярный доступ 3 [Рисунок 3] и т.д.) для сокрытия хирургических разрезов и достижения операции на щитовидной железе шеи без рубцов. Однако ни одна из этих технологий не может полностью избежать рубцов на поверхности кожи пациента. Во всех методах только вход в преддверие полости рта (рис. 4) позволяет достичь кратчайшего расстояния отделения лоскута, не оставляя рубцов на всей поверхности тела 4,5,6. В последние годы в хирургии щитовидной железы полости рта была внедрена естественная эндоскопическая хирургия полости рта (NOTES)7.
Операция на щитовидной железе, выполняемая с помощью этого метода, может быть выполнена с помощью эндоскопа или роботизированной хирургической системы. По сравнению с эндоскопической хирургической системой для хирургии щитовидной железы, эта роботизированная система имеет увеличенное трехмерное поле зрения высокой четкости и вращающееся механическое запястье, способное к интуитивному движению, что делает хирургов более гибкими при выполнении удовлетворительных операций 8,9. Преимущества этой инновационной технологии включают минимально инвазивное рассечение и каналы для обеих щитовидных желез10,11,12. Тем не менее, пероральная тиреоидэктомия часто требует подмышечного разреза для завершения операции. Для достижения максимального косметического эффекта наша хирургическая команда изучает возможность проведения пероральной трехпортовой роботизированной тиреоидэктомии без подмышечного разреза для лечения раннего папиллярного рака щитовидной железы.
В данной статье представлено применение роботизированной хирургической системы для выполнения оральной тиреоидэктомии и двусторонней диссекции центральных лимфатических узлов. Кроме того, осуществимость и безопасность этого подхода была продемонстрирована успешным выполнением трехпортовой роботизированной тиреоидэктомии без подмышечного разреза и диссекции центральных регионарных лимфатических узлов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование проводится в соответствии с рекомендациями Комитета по этике исследований на людях Армейского медицинского университета. Все пациенты, упомянутые в исследовании, подписали формы информированного согласия.
1. Предоперационная подготовка
- После успешной назотрахеальной интубации пациента уложить лежа на спине головой и шеей в гиперэкстензию.
- Позвольте глазам закрыться естественным образом. Нанесите глазную мазь и покройте область от верхней части надбровной дуги до боков носа подходящим глазным или хирургическим пластырем, чтобы предотвратить попадание дезинфицирующего средства, крови и других жидкостей в глаза.
- Заполните оба наружных слуховых прохода ватными шариками, чтобы предотвратить попадание дезинфицирующего средства и крови в слуховые проходы, и накройте лицо ватным диском, сложенным пополам, чтобы лицо не было раздавлено интубацией трахеи.
- Накройте поверхность ватного диска нетканым хирургическим колпачком до ноздрей. Хирургическое ламинирование наносится наружно, вплоть до уровня верхней губы, оставляя открытой область у подножия горизонтальной линии уголков рта, боковые стороны ламинирования доходят до края бакенбардов, а верхняя сторона находится на одном уровне с линией роста волос.
- Используйте роботизированную хирургическую систему. Уложите пациента в положение лежа на спине. Общий наркоз проводится через назотрахеальную интубацию в соответствии с рекомендациями анестезиолога.
2. Хирургическое вмешательство
- Ввести под слизистую оболочку полости рта Лидокаин (10 мл) + Ропивакаин (10 мл) + Адреналин гидрохлорид (10 капель).
- Сделайте разрез примерно на 8 мм выше связки нижней губы. Убедитесь, что разрезы с обеих сторон имеют длину около 8 мм между острыми зубами и первым коренным зубом (Рисунок 5).
- Поддерживайте давление газаCO2 на уровне 6 мм рт.ст. и расход газа в диапазоне 20 мл/мин.
- Закрепите манипулятор робота.
- Поместите биполярный коагулятор Maryland в левый троакар, а ультразвуковой скальпель в правый троакар, завершив освобождение лоскута.
- С помощью ультразвукового скальпеля отделите лоскут вниз к ключице и двусторонне к передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
- Используйте униполярные изогнутые ножницы, чтобы отделить белую шейную линию и часть полосатой мышцы, чтобы обнажить часть щитовидной железы (Рисунок 6), и используйте шприц 25 G, чтобы ввести примерно 0,1 мл суспензии углеродных наночастиц от шеи к паренхиме щитовидной железы под хирургическим наблюдением, чтобы завершить негативное изображение, иллюстрирующее паращитовидную железу (Рисунок 7).
- Используйте ультразвуковой нож, чтобы освободить поперечнополосатую мышцу, и используйте рассасывающиеся швы 4-0 для подвешивания швов поперечнополосатой мышцы, облегчая хирургическую визуализацию.
- Введите 1 мл 2,5 мг/мл индоцианина зеленого внутривенно для лучшей визуализации и защиты паращитовидных желез. Переключитесь в режим автоматической флуоресцентной визуализации для четкой визуализации флуоресцентных паращитовидных желез и сравнения с нефлуоресцентными лимфатическими узлами.
- Используйте ультразвуковой нож, чтобы разъединить кровеносные сосуды на верхнем полюсе щитовидной железы, одновременно ища и защищая паращитовидную железу на верхнем полюсе (рисунок 8). Используйте изогнутые биполярные щипцы, чтобы завершить деликатную операцию по сохранению паращитовидных желез in situ (Рисунок 9).
- Выявляют вход в гортань возвратного гортанного нерва (рис. 10). Обычно возвратный гортанный нерв можно быстрее обнаружить в треугольной области, образованной медиальной паращитовидной железой, щитовидной железой и мышцами гортани. Эта местность богата кровеносным запасом. Своевременно устраняйте кровотечение и экссудат во входной гортани, чтобы обеспечить прямое поле зрения и снизить сложность роботизированной хирургии щитовидной железы.
- Используйте устройство для удаления дыма (устройство для отсасывания сосцевидного отростка12; Рисунок 11) для удаления экссудата и крови при резекции массы, сохраняя чистоту хрусталика и четкость изображения локальной операционной области, обеспечивая точное обнажение и защиту возвратного гортанного нерва во время операции. Затем проводят профилактическую одностороннюю центральную диссекцию шеи.
- Таким же образом выполняют контралатеральную гемитиреоидэктомию с профилактической диссекцией ипсилатеральных центральных лимфатических узлов.
- Поместите все иссеченные ткани в пакет для образцов и удалите их. Промойте рану солевым раствором.
- Поместите дренажную трубку с отрицательным давлением в русло щитовидной железы через отверстие для пункции шейки матки. Используйте рассасывающиеся нити с заусеницами 4-0 для непрерывного сшивания мышц ремня. Используйте рассасывающиеся нити для сшивания разрезов полости рта.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Среднее время операции составило ~253 мин (минимальное время: 205 мин, максимальное время: 300 мин), при средней кровопотере ~20 мл (минимальная кровопотеря: 10 мл, максимальная кровопотеря: 50 мл). Дренаж удаляли до тех пор, пока дренирование не упало до менее чем 30 мл/сут, и пациенты были выписаны через 2-3 дня после операции. На рисунке 12 показаны последующие изображения 4 пациентов через 1 месяц после операции. На снимках видно, что на теле пациентов нет хирургических шрамов. Клинические данные 4 пациентов приведены в таблице 1.
Рисунок 1: Двусторонний подмышечно-грудной доступ . (А) Интраоперационный снимок (Б) Послеоперационный снимок. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Трансаксиллярный доступ. Послеоперационный снимок. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Ретроаурикулярный доступ . (А) Интраоперационное изображение. (B) Послеоперационное изображение Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Принципиальная схема иерархии вестибулярного доступа полости рта. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Размещение троакаров. Три 8-миллиметровых троакара размещаются в положении преддверия ротовой полости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Обнажение доли левой щитовидной железы. Разделите мышцы, чтобы обнажить левую долю щитовидной железы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Впрыск углеродных наночастиц. Введение суспензии углеродных наночастиц в правую долю щитовидной железы для завершения негативного изображения, иллюстрирующего паращитовидную железу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Рассечение правой доли щитовидной железы. Рассечение верхнего полюса правой доли щитовидной железы с помощью ультразвукового ножа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9: Сохранившаяся паращитовидная железа. Сохранившаяся паращитовидная железа, видимая in situ (левая сторона видна в режиме флуоресценции, со значительным вмешательством окружающих тканей и плохим контрастом) во время хирургического вмешательства. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Удаление тканей. Отделение и отсечение тканей за пределами левого возвратного гортанного нерва с помощью ультразвукового скальпеля. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 11: Устройство дымоудаления. Устройство для удаления дыма (сосцевидный отросток), используемое для удаления экссудата и крови во время операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 12: Последующие фотографии 4 пациентов, на которых отсутствуют шрамы на поверхности тела . (A) Внешний вид шеи пациента 1 через 1 месяц после операции. (B) Вестибулярный разрез полости рта пациента 1 через 1 месяц после операции. (C) Внешний вид шеи Пациента 2 через 1 месяц после операции. (D) Вестибулярный разрез полости рта пациента 2 через 1 месяц после операции. (E) Внешний вид шеи пациента 3 через 1 месяц после операции. (F) Вестибулярный разрез полости рта пациента 4 через 1 месяц после операции. (G) Внешний вид шеи пациента 4 через 1 месяц после операции. (H) Вестибулярный разрез полости рта пациента 4 через 1 месяц после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Клинические данные 4 пациентов. Клинические данные 4 пациентов, перенесших операцию, приведены в таблице. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Некоторые ученые сообщили о трансоральной роботизированной хирургии щитовидной железы. В серии исследований Кима авторы использовали четыре роботизированные руки на автоматизированных платформах для выполнения процедуры TORT. Четвертая рука использовалась через трансаксиллярный разрез в основном для вытяжения мышц ремня, и этот доступ также использовался для извлечения образцов и установки дренажей при необходимости13,14.
В этом трехпортовом роботизированном подходе один поперечный разрез около 8 мм расположен над связкой нижней губы, а продольный разрез длиной около 8 мм с обеих сторон расположен между клыком и первым моляром. После установления газового пространства белая линия шеи отделяется, обнажая часть щитовидной железы. Затем инъекция наноуглеродной суспензии используется для окрашивания и негативного развития щитовидной железы. Затем шов используется для подвешивания мышцы плечевого ремня, чтобы помочь выявить область операции на щитовидной железе. По сравнению с односторонней тиреоидэктомией, тотальная тиреоидэктомия более чем в два раза повышает риск рецидива повреждения гортанного нерва. Поэтому особенно важно обнаружить, отделить и защитить возвратный гортанный нерв. Обычно возвратный гортанный нерв можно быстрее обнаружить в треугольной области, образованной медиальной паращитовидной железой, щитовидной железой и мышцами гортани. В процессе работы в этой области ключевым шагом для защиты возвратного гортанного нерва является своевременная борьба с кровотечением в операционном поле и дымом, генерируемым энергетическим оборудованием. Использование устройства для удаления дыма (устройство отсасывания сосцевидного отростка) позволяет всасывать экссудат и кровь вокруг марли для резекции массы, поддерживая чистоту хрусталика и четкость изображения локальной операционной области, обеспечивая точное воздействие и защиту возвратного гортанного нерва во время операции. После операции образец может быть разрезан в мешок через центральный вестибулярный разрез. В этом методе вестибулярный разрез полости рта длиной около 8 мм может быть немного расширен при извлечении образца. Вообще говоря, опухоли Т1 могут быть успешно удалены. Тем не менее, не было предпринято никаких дальнейших попыток для опухолей больше или равных T215,16. Возможно, их будет проще удалить через подмышечный разрез. Кроме того, если у пациента травмирован подбородок и имеется рубцовая ткань, извлечь образец будет относительно сложно. Кроме того, при необходимости можно установить небольшую дренажную трубку, которая будет высовываться из кожи перед шеей, не оставляя явных рубцов на коже.
Благодаря вышеуказанным техническим усовершенствованиям подмышечная роботизированная рука становится ненужной. Таким образом, трансоральная роботизированная тиреоидэктомия позволяет полностью избежать шрамов на поверхности тела, уменьшая ненужные повреждения и повышая хирургическую безопасность и эффективность лечения. В будущем эта технология может быть применена к пациентам, нуждающимся в латеральной шейной лимфатической секции, чтобы принести пользу большему количеству пациентов. Тем не менее, конкретные показания и противопоказания еще предстоит изучить.
В заключение, трехпортовая трансоральная роботизированная тиреоидэктомия безопасна и осуществима у тщательно отобранных пациентов. В дальнейшем эта технология может быть использована для пациентов с ранним раком щитовидной железы Т1 с фобией по поводу дефекта физиогномики.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments
При поддержке Генерального проекта технологических инноваций и разработки приложений г. Чунцин (грант No CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
