Summary
Den transorale robot total thyroidektomi og bilateral central regional lymfeknudedissektion ved hjælp af tre porte uden aksillært snit er mulige og sikre for papillært skjoldbruskkirtelkarcinom i tidlig fase. Her præsenterer vi de operative teknikker for denne operation.
Abstract
I øjeblikket omfatter de almindelige tilgange til skjoldbruskkirtelkirurgi konventionel thyroidektomi, bilateral axillo-bryst, aksillær, retroauricular, og oral vestibule tilgange. I det væsentlige flytter forskellige tilgange til skjoldbruskkirtelkirurgi kun det traditionelle kirurgiske snit til en mere skjult position, men efterlader stadig ar på kropsoverfladen. Blandt dem kan skjoldbruskkirtelkirurgi via den orale vestibule-tilgang opnå det bedste kosmetiske resultat gennem det korteste naturlige hulrum. Men i den tidlige tid kræver skjoldbruskkirtelkirurgi via den orale vestibule-tilgang normalt tre snit i munden og et aksillært snit. Vi har introduceret et robotkirurgisk system i thyroidektomi via den orale vestibule-tilgang og med succes gennemført total thyroidektomi og bilateral central lymfeknudedissektion. Under operationen blev der kun foretaget tre snit ved den orale vestibul uden et aksillært snit. Denne artikel har til formål at præsentere den unikke tre-port metode til robot thyroidektomi via oral vestibule til behandling af patienter med papillær kræft i skjoldbruskkirtlen.
Introduction
Skjoldbruskkirtelkirurger bruger forskellige kirurgiske tilgange (bilateral aksillær brysttilgang 1 [figur1], aksillær tilgang 2 [figur2], retroaurikulær tilgang 3 [figur 3] osv.) for at skjule kirurgiske snit og opnå arfri skjoldbruskkirtelkirurgi i nakken. Ingen af disse teknologier kan dog helt undgå ar på patientens hudoverflade. Ved alle metoder er det kun den orale vestibuletilgang (figur 4), der kan opnå den korteste afstand af klapadskillelse, hvilket ikke efterlader ar på hele kropsoverfladen 4,5,6. I de senere år er naturlig mundendoskopisk kirurgi (NOTES)7blevet introduceret i oral skjoldbruskkirtelkirurgi.
Skjoldbruskkirtelkirurgi udført ved hjælp af denne metode kan afsluttes gennem et endoskop eller robotkirurgisk system. Sammenlignet med det endoskopiske kirurgiske system til skjoldbruskkirtelkirurgi har dette robotsystem et forstørret tredimensionelt high-definition synsfelt og et drejeligt mekanisk håndled, der er i stand til intuitiv bevægelse, hvilket gør kirurger mere fleksible til at udføre tilfredsstillende operationer 8,9. Fordelene ved denne innovative teknologi omfatter minimalt invasiv dissektion og kanaler for begge skjoldbruskkirtler10,11,12. Imidlertid kræver oral thyroidektomi ofte et aksillært assisteret snit for at fuldføre operationen. For at opnå den ultimative kosmetiske effekt dykker vores kirurgiske team ind i muligheden for en oral tre-port robot thyroidektomi uden et aksillært snit til behandling af tidlig papillær skjoldbruskkirtelkræft.
Denne artikel introducerer anvendelsen af et robotkirurgisk system til at fuldføre oral thyroidektomi og bilateral central lymfeknudedissektion. Desuden er gennemførligheden og sikkerheden ved denne tilgang blevet demonstreret ved med succes at gennemføre en tre-port robot thyroidektomi uden aksillært snit og central regional lymfeknudedissektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse følger retningslinjerne fra Army Medical University's Human Research Ethics Committee. Alle patienter nævnt i undersøgelsen underskrev informerede samtykkeerklæringer.
1. Præoperativ forberedelse
- Efter vellykket nasotracheal intubation skal du placere patienten liggende med hoved og nakke i hyperextension.
- Lad øjnene lukke naturligt. Påfør øjensalve og dæk området fra toppen af pandebenet til næseflankerne med et passende øjenplaster eller kirurgisk plaster for at forhindre desinfektionsmiddel, blod og andre væsker i at strømme ind i øjnene.
- Fyld begge ydre øregange med vatkugler for at forhindre desinfektionsmiddel og blod i at komme ind i øregangene, og dæk ansigtet med en bomuldspude foldet i halvdelen, så ansigtet ikke bliver knust af trakealintubationen.
- Dæk overfladen af bomuldspuden med en ikke-vævet kirurgisk hætte op til næseborene. Påfør kirurgisk laminering udvendigt, ned til niveauet af overlæben, mens du lader området ved foden af den vandrette linje af mundens hjørner være afdækket, idet lamineringens laterale sider når kanten af bakkenbarterne, mens dens overside flugter med hårgrænsen.
- Brug et robotkirurgisk system. Placer patienten i liggende stilling. Administrer generel anæstesi via nasotracheal intubation i henhold til anæstesilægens anbefalinger.
2. Kirurgisk procedure
- Injicer lidokain (10 ml) + Ropivacain (10 ml) + adrenalinhydrochlorid (10 dråber) under mundslimhinden.
- Lav et snit på ca. 8 mm over underlæbebåndet. Sørg for, at snittene på begge sider er ca. 8 mm lange mellem de skarpe tænder og den første molære (figur 5).
- Hold CO2 -gastrykket på 6 mmHg og gasstrømningshastigheden i området 20 ml / min.
- Sæt robotarmen i dock.
- Placer Maryland bipolar koagulator i venstre trocar, og ultralydskalpel i højre trocar, og fuldfør klappens frigørelse.
- Brug en ultralydskalpel til at adskille klappen nedad til kravebenet og bilateralt til den forreste grænse af Sternocleidomastoid-musklen.
- Brug unipolær buet saks til at adskille den hvide livmoderhalslinje og en del af den båndede muskel for at udsætte en del af skjoldbruskkirtlen (figur 6) og brug en 25 G sprøjte til at injicere ca. 0,1 ml kulstofnanopartikelsuspensionsinjektion fra halsen til skjoldbruskkirtelparenkymet under kirurgisk observation for at fuldføre et negativt billede for at illustrere biskjoldbruskkirtlen (figur 7).
- Brug en ultralydskniv til at frigive den strierede muskel og brug 4-0 absorberbare suturer til at suspendere de strierede muskelsuturer, hvilket letter kirurgisk visualisering.
- Injicer 1 ml 2,5 mg / ml indocyaningrøn intravenøst for bedre visualisering og beskyttelse af biskjoldbruskkirtlerne. Skift til automatisk fluorescensbilleddannelsestilstand for klar visualisering af fluorescerende biskjoldbruskkirtler og sammenligning med ikke-fluorescerende lymfeknuder.
- Brug en ultralydskniv til at afbryde blodkarrene ved den øverste pol af skjoldbruskkirtlen, mens du søger efter og beskytter biskjoldbruskkirtlen ved den øverste pol (figur 8). Brug buede bipolære tang til at fuldføre den delikate operation af in situ parathyroid konservering (figur 9).
- Afslør larynxindgangen af den tilbagevendende larynxnerve (figur 10). Normalt kan den tilbagevendende larynxnerve findes hurtigere inden for det trekantede område dannet af den mediale parathyroidkirtel, skjoldbruskkirtlen og larynxmusklerne. Dette område er rig på blodforsyning. Håndter blødning og ekssudat ved indgangen strubehoved straks for at sikre et lige synsfelt operation og reducere vanskeligheden ved robot skjoldbruskkirtel kirurgi.
- Brug røgevakueringsanordningen (mastoid sugeanordning12; Figur 11) at fjerne ekssudatet og blodet under masseresektionen, opretholde linsens renhed og definitionen af billedet af det lokale kirurgiske område, hvilket sikrer nøjagtig eksponering og beskyttelse af tilbagevendende larynxnerve under operationen. Udfør derefter den profylaktiske ensidige centrale halsdissektion.
- Udfør en kontralateral hemithyroidektomi med ipsilateral central lymfeknude profylaktisk dissektion på samme måde.
- Anbring alt udskåret væv i en prøvepose, og fjern dem. Skyl såret med saltvand.
- Placer et drænrør med negativt tryk i skjoldbruskkirtlen gennem livmoderhalspunkteringshullet. Brug 4-0 absorberbare piggede suturer til kontinuerligt at suturere remmusklerne. Brug absorberbare tråde til suturering af de orale snit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den gennemsnitlige operationstid var ~ 253 min (minimum tid: 205 min, maksimal tid: 300 min), med et gennemsnitligt blodtab på ~ 20 ml (minimum blodtab: 10 ml, maksimalt blodtab: 50 ml). Afløbet blev fjernet, indtil drænet faldt til mindre end 30 ml/dag, og patienterne blev udskrevet 2-3 dage postoperativt. Figur 12 viser opfølgningsbillederne af de 4 patienter 1 måned efter operationen. Billederne viser, at der ikke er kirurgiske ar på patienternes krop. De kliniske data for 4 patienter er vist i tabel 1.
Figur 1: Bilateral aksillo-bryst tilgang . (A) Intraoperativt billede (B) Postoperativt billede. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Transaxillær tilgang. Postoperativt billede. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Retroaurikulær tilgang . (A) Intraoperativt billede. (B) Postoperativt billede Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Skematisk diagram over det orale vestibulære tilgangshierarki. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Placering af trocars. Tre 8 mm trocars placeres i positionen af den orale vestibule. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Eksponering af venstre skjoldbruskkirtellap. Adskil musklerne for at udsætte venstre skjoldbruskkirtellap. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Injektion af kulstofnanopartikler. Injektion af kulstofnanopartikelsuspension i højre skjoldbruskkirtellap for at fuldføre et negativt billede, der illustrerer biskjoldbruskkirtlen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Dissekering af højre skjoldbruskkirtellap. Dissekering af den øverste pol i højre skjoldbruskkirtel lobe ved hjælp af en ultralydkniv. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Konserveret biskjoldbruskkirtel. En bevaret biskjoldbruskkirtel set in situ (venstre side er et billede i fluorescenstilstand, med signifikant interferens fra omgivende væv og dårlig kontrast) under det kirurgiske indgreb. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Fjernelse af væv. Adskillelse og afskæring af vævet uden for venstre tilbagevendende larynxnerve ved hjælp af en ultralydskalpel. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 11: Røgudstødningsanordning. Røgudstødningsanordningen (mastoidaspirator), der anvendes til fjernelse af ekssudat og blod under operationen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 12: Opfølgningsbilleder af de 4 patienter, der ikke viste ar på kropsoverfladen . (A) Patient 1's halsudseende 1 måned efter operationen. (B) Patient 1's orale vestibulære snit 1 måned efter operationen. (C) Patient 2's halsudseende 1 måned efter operationen. (D) Patient 2's orale vestibulære snit 1 måned efter operationen. (E) Patient 3's halsudseende 1 måned efter operationen. (F) Patient 4's orale vestibulære snit 1 måned efter operationen. (G) Patient 4's halsudseende 1 måned efter operationen. (H) Patient 4's orale vestibulære snit 1 måned efter operationen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Kliniske data for 4 patienter. De kliniske detaljer for de 4 patienter, der blev opereret, er angivet i tabellen. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Nogle forskere har rapporteret transoral robot skjoldbruskkirtel kirurgi. I Kims serie af TORT-undersøgelser brugte forfatterne fire robotarme på automatiserede platforme til at udføre TORT-proceduren. En fjerde arm blev brugt via et transaxillært snit primært til trækkraft af remmusklerne, og denne adgang blev også brugt til at udtrække prøver og placere dræn, når det var nødvendigt13,14.
I denne tre-port robot tilgang er et tværgående snit på ca. 8 mm placeret over underlæbebåndet, og et langsgående snit ca. 8 mm langt på begge sider er placeret mellem hunden og den første molar. Efter etableringen af gasrummet adskilles den hvide linje i nakken og udsætter en del af skjoldbruskkirtlen. Derefter anvendes injektionen af nanocarbonsuspension til farvning og negativ udvikling af skjoldbruskkirtlen. Suturen bruges derefter til at suspendere skulderbæltemusklen for at hjælpe med at afsløre skjoldbruskkirtelkirurgiområdet. Sammenlignet med ensidig thyroidektomi har total thyroidektomi mere end fordoblet risikoen for tilbagevendende larynxnerveskade. Derfor er det særligt vigtigt at lokalisere, adskille og beskytte den tilbagevendende larynxnerve. Normalt kan den tilbagevendende larynxnerve findes hurtigere inden for det trekantede område dannet af den mediale parathyroidkirtel, skjoldbruskkirtlen og larynxmusklerne. Under driften på dette område er det vigtigste skridt til at beskytte den tilbagevendende larynxnerve rettidigt at håndtere blødningen i operationsfeltet og røgen, der genereres af energiudstyret. Brug af en røgevakueringsanordning (mastoid sugeanordning) kan suge ekssudat og blod omkring gasbindet til masseresektion, opretholde linsens renhed og definitionen af billedet af det lokale kirurgiske område, hvilket sikrer nøjagtig eksponering og beskyttelse af tilbagevendende larynxnerve under operationen. Efter operationen kan prøven skæres i posen gennem det centrale vestibulære snit. I denne teknik kan det orale vestibulære snit, ca. 8 mm langt, udvides lidt, når prøven tages ud. Generelt kan T1-tumorer fjernes med succes. Imidlertid er der ikke gjort yderligere forsøg på tumorer større end eller lig med T215,16. Det kan være lettere at fjerne dem gennem det aksillære snit. Derudover, hvis patientens hage er blevet skadet, og arvæv eksisterer, vil det være relativt vanskeligt at tage prøven ud. Derudover kan der om nødvendigt placeres et lille drænrør for at stikke ud fra huden foran nakken uden at efterlade tydelige ar på huden.
Gennem ovenstående tekniske forbedringer bliver den aksillære robotarm unødvendig. På denne måde kan transoral robotthyroidektomi helt undgå at efterlade ar på kropsoverfladen, reducere unødvendige skader og forbedre den kirurgiske sikkerheds- og behandlingseffekt. I fremtiden kan denne teknologi anvendes til patienter, der har brug for lateral cervikal lymfeknudedissektion for at gavne flere patienter. De specifikke indikationer og kontraindikationer skal dog stadig undersøges.
Afslutningsvis er den tre-port transorale robot thyroidektomi sikker og gennemførlig hos omhyggeligt udvalgte patienter. I fremtiden kan denne teknologi bruges til T1 tidlige skjoldbruskkirtelkræftpatienter med en fobi om defekten af fysiognomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt.
Acknowledgments
Støttet af det generelle projekt for teknologisk innovation og applikationsudvikling af Chongqing (bevillingsnr. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
