Summary
이 프로토콜은 경피적 플러그 기반 혈관 폐쇄 장치를 사용하여 사타구니 혈관의 경피적 캐뉼라를 사용하여 완전 내시경 승모판 수술(EMS)을 수행하는 방법을 자세히 보여줍니다. 각 단계에 대한 기본 단계와 유용한 지침이 자세히 설명되어 있습니다.
Abstract
내시경 승모판막 수술(EMS)은 전문 심장 센터의 표준 치료가 되었으며, 기존의 최소 침습 개흉술 기반 접근 방식에 비해 외과적 외상을 더욱 줄입니다. 최소 침습 수술(MIS)에서 외과적 절단을 통해 심폐 바이패스(CPB) 설정을 위해 사타구니 혈관에 노출되면 상처 치유 장애 또는 장액종 형성이 발생할 수 있습니다. 혈관 사전 폐쇄 장치의 구현과 함께 CPB 캐뉼라 삽입을 위한 완전 경피적 기술을 사용하여 사타구니 혈관의 외과적 노출을 피하면 이러한 합병증을 줄이고 임상 결과를 개선할 수 있습니다. 여기에서 우리는 MIS에서 CPB에 대한 동맥 접근을 폐쇄하기 위한 봉합사 재료의 부재와 흡수성 콜라겐 플러그가 있는 새로운 플러그 기반 진공 폐쇄 장치의 활용을 제시합니다. 이 장치는 처음에는 경피적 대동맥 판막 이식(TAVI) 절차에 주로 사용되었지만 안전성과 타당성이 표시되었지만 최대 25 프랑스어(Fr.) 크기의 동맥 접근 부위를 닫을 수 있기 때문에 CPB 캐뉼라에 사용할 수 있음을 보여줍니다. 이 장치는 MIS에서 사타구니 합병증을 크게 줄이고 CPB 설정을 단순화하는 데 적합할 수 있습니다. 여기에서는 혈관 폐쇄 장치를 사용한 경피적 사타구니 캐뉼라 삽입 및 탈관을 포함한 EMS의 기본 단계를 설명합니다.
Introduction
원발성 퇴행성 승모판 역류(MR) 치료를 위한 황금 표준은 외과적 승모판막(MV) 복구입니다. 이 접근법의 효능은 결정적인 장기 데이터를 통한 대규모 임상 연구에서 입증되었습니다1. 고리 성형술이나 Gore-Tex neochordae의 삽입과 같은 MV 복구를위한 수술 기술의 대규모 무기고로 인해 MV의 거의 모든 병리를 치료할 수 있습니다. 여기에는 MV 전단지가 모두 탈출된 Morbus Barlow와 같은 복잡한 상황이 포함되며, 안전성과 효능이 입증되었으며 최대 20년동안 우수한 결과를 얻을 수 있습니다. 또한, 독일에서 단독으로 시행되는 MV 수술의 대부분은 우측 전외측 개흉술과 같은 최소 침습적 접근법을 통해 시행된다3. 또한, 수반되는 삼첨판 판막(TV) 수술은 심장 박동 방식에서도 최소 침습적 접근이 가능합니다 4,5.
사타구니 혈관에 접근하기 위한 외과적 절단은 전통적으로 심폐 바이패스(CPB)를 시행하기 위한 일상적인 절차였습니다. 그러나 이러한 접근법은 수술 후 상처 치유 장애 또는 장액종 형성의 특정 위험을 유전한다6. CPB의 확립을 위한 캐뉼라의 완전 경피적 삽입을 위한 경피적 기술의 적응은7,8에 기술되었으며, 이는 가능한 사타구니 합병증을 감소시킬 수 있습니다. 내시경 승모판 수술 (EMS)에서 경피적 혈관 폐쇄를 위해 이미 사용 된 장치에는 봉합사 기반 시스템이 포함됩니다 7,8. 최근에는 경피적 심장 판막 시술을 위해 콜라겐 플러그 기반 혈관 폐쇄 장치가 도입되었습니다. 이 대구경 폐쇄 장치는 최대 25 프랑스어 (Fr.)의 동맥 접근 부위를 폐쇄하는 데 사용할 수 있습니다. 시스템의 안전성과 효능은 이전에 실제 경피적 대동맥 판막 이식(TAVI) 환자 코호트9에서 입증되었습니다. 대퇴동맥 폐쇄를 위해 이 시스템을 활용한 MV 또는 TV의 최소 침습 수술(MIS)에 대한 첫 번째 데이터는 수술 후 사타구니 합병증에 대한 유망한 결과를 보여주었다10.
여기에서 우리는 새로운 혈관 폐쇄 장치를 사용한 경피적 사타구니 캐뉼라 삽입 및 탈관을 포함하여 완전 내시경 승모판 수술의 기본 단계를 설명합니다. 완전 내시경 접근법은 매우 작은 흉부 절개(3-5cm), 갈비뼈 퍼짐 방지, 심장을 직접 볼 수 없는 내시경으로 심장 구조를 시각화한다는 점에서 MIS 비내시경 기술과 다릅니다.
이 수술은 심장 수술에 적합한 심각한 심장 판막 역류 또는 방실 심장 판막 협착증이 있는 환자에게 시행할 수 있습니다. 수술 전 진단에는 경흉부/경식도 심초음파, 노인 환자 또는 말초 동맥 질환 병력이 있는 환자의 흉부 및 장골 혈관의 컴퓨터 단층 촬영이 포함됩니다.
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Protocol
본원에 기술된 모든 절차적 단계들은 함부르크 대학 심장 및 혈관 센터의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)의 가이드라인에 따라 수행되었으며, 서면 동의서를 얻은 후에 수행되었다.
1. 완전 내시경 MIS MV 수리
- 환자가 전신 마취 상태이고 앙와위 자세로 요오드 소독제로 문지르고 멸균 드레이프로 덮여 있는지 확인합니다.
- 네 번째 늑간 공간을 통해 유방 주위 가장자리를 따라 흉부에 접근하십시오.
- 연조직 견인기를 사용하여 늑간 공간의 팽창을 달성하십시오.
2. 사타구니 혈관의 경피적 캐뉼라 삽입
- MIS에 대한 CPB를 설정하기 위해 경식도 심초음파(TEE) 유도에 따라 대퇴 동맥과 정맥에 두 개의 캐뉼라를 배치합니다.
- 표준 천자 바늘을 사용하여 대퇴 동맥을 천자하고 TEE 유도 하에 0.035mm 가이드와이어를 삽입합니다.
- 와이어 위에 삽입되는 천공 위치 지정 확장기를 사용하여 초기 천공의 깊이를 결정합니다. 이것은 출구 역류/역류 중지에 의한 천공 깊이를 감지합니다.
- 측정 도구의 역류가 눈에 띄게 멈추는 것으로 정의되는 표피 수준의 깊이를 정의합니다.
참고: 용기 폐쇄 장치의 이후 릴리스에서 배치 깊이는 표피에서 천공 깊이에 1cm를 더한 값으로 정의됩니다. - 동맥 캐뉼라(크기는 체표면적에 따라 다름)를 와이어 위에 놓고 CBP에 연결합니다.
- 동일한 방식으로 동맥 내측의 대퇴 정맥을 천자하고(단계 2.2) 정맥 캐뉼라를 삽입한 후 CBP에 연결합니다.
3. MV 수리
- 흉부 절개 부위에 3D-HD 카메라를 삽입합니다.
- 투열 요법을 사용하여 오른쪽 부위 횡격막 신경 위의 심낭을 엽니 다.
- 유도된 심실 세동 하에서 대동맥의 교차 클램핑을 위해 작은 절개를 통해 경흉부 Chitwood 대동맥 클램프를 배치합니다.
- 전향 Del-Nido 심정지 및 32°C의 중등도 저체온증으로 심장을 정지시키며, 이는 심장 및 폐 기계에 의해 확립되고 유지됩니다. 심정지의 효과는 심전도로 문서화됩니다.
- 가위로 좌심방을 열고 동적 견인기로 좌심방 지붕을 들어 올립니다.
- 이 경우 MV를 노출시키고 후방 승모판 전단지의 탈출증으로 병리를 검사하십시오.
- 고리 성형술 측정 도구와 기본 척색의 길이에 대한 캘리퍼를 통해 올바른 고리 성형술 고리와 신척의 크기를 결정합니다.
- 후방 승모판 전엽(PML)을 다시 중단합니다. 각 유두 근육에 neochordae를 이식하고 원주 고리 봉합사를 배치하여 고리 성형술 링을 이식합니다.
- neochordae를 유두 근육에 고정시키고, 후방 전단지의 자유 여백을 두 번 통과시키고, 매듭을 짓습니다.
- 고리 주위에 원주 봉합사를 놓은 다음 봉합사를 통해 고리 성형술 링을 통해 봉합사를 넣고 봉합사를 통해 고리 위로 내려갑니다.
- 좌심방을 폴리 프로필렌, 비 흡수성 4-0 봉합사로 닫습니다. 대동맥 교차 클램프를 제거합니다.
- 흉부 접근을 닫고 CBP 이유식을 수행하십시오.
4. Decannulation 및 혈관 폐쇄
- 캐뉼라 입구 부위에서 Z-봉합 기술을 사용하여 정맥 캐뉼라를 제거하고 캐뉼라에서 빼낸 후 봉합사를 묶습니다.
- 대퇴 동맥 폐쇄를 위해 콜라겐 플러그 기반 폐쇄 장치를 사용하십시오.
- 동맥 캐뉼라를 고정하고 캐뉼라에 구멍을 뚫고 TEE 유도 아래에 와이어를 삽입합니다.
- 하행 대동맥에서 안전한 와이어 위치를 보장하기 위해 와이어를 제자리에 고정하여 와이어 위로 캐뉼라를 집어넣습니다.
- 클로저 시스템 피복을 와이어 위에 완전히 삽입하고 확장기를 제거합니다.
- 통합 삽입 도구 위에 폐쇄 장치를 삽입하고 측정된 깊이까지 일정한 후퇴력 하에서 일정한 45° 각도로 전체 시스템을 천천히 제거합니다.
- 피복의 표시를 관찰하고, 전개 깊이를 조정하고, 토글 해제를 위해 레버를 돌립니다.
- 긴장이 나타나고 표시기 필드가 노란색/녹색으로 나타날 때까지 시스템을 대퇴 동맥에서 더 멀리 후퇴시킵니다.
- 딸깍 소리가 들릴 때까지 잠금 전진 도구를 전진시킵니다. 펑크는 이제 혈관 외 콜라겐 플러그를 통해 밀봉됩니다.
- 지혈이 이루어지면 가이드 와이어를 제거하고 납 봉합사를 자르고 단일 봉합사로 피부를 닫습니다.
- 6 시간 동안 압력 붕대를 바르십시오.
참고: 이것이 수술의 끝입니다.
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Representative Results
EMS를 받고 우리 센터에서 이 새로운 혈관 폐쇄 장치를 사용하는 예비 환자 코호트에서 유망한 결과가 문서화되었습니다11. 이 코호트에는 35명의 환자가 포함되었으며, 가장 흔한 동반 질환은 동맥성 고혈압(10/35, 28.6%)과 심방세동(9/35, 25.7%)이었습니다. 판막 부전 메커니즘에는 원발성 퇴행성 MR(30/35, 85.7%), 이차성 기능적 MR(3/35, 8.6%) 및 심내막염(2/35, 5.7%)이 포함되었습니다. MV MIS의 병용 시술 MV는 삼첨판 봉합술(6/35, 17.1%), 심방세동(AF) 절제술(6/35, 17.1%), 좌심방 부속기 폐쇄술(8/35, 22.9%)이었다. 대퇴 동맥의 캐뉼라 삽입에는 19 Fr. 캐뉼라가 가장 자주 사용되었고(25/35, 71.4%), 21 Fr. 캐뉼라(9/35, 25.7) 및 17 Fr. 캐뉼라가 한 경우에 사용되었습니다. 고립된 대퇴 정맥 캐뉼라가 흔했습니다(22/35, 62.9%). 13명의 환자에서 경정맥을 통해 추가 정맥 배액이 이루어졌습니다(13/35, 37.1%). 이 프로토콜에 제시된 상용 장치를 사용하면 34/35 사례(97.1%)에서 즉각적인 지혈 성공이 달성되었습니다. 한 환자에서, 콜라겐 플러그의 당김 홈은 잘못된 높이에서의 토글 해제로 인해 발생하였다. 여기에서 외과적 절단을 시행하고 즉각적인 지혈을 통해 대퇴동맥을 직접 봉합했습니다.
30일 추적 조사에서 사망, 뇌졸중, 심근경색 또는 신장 손상 사례는 나타나지 않았습니다. 한 경우에는 방실 차단으로 인한 영구 심박 조율기 이식이 필요했습니다. 한 환자에서 상처 치유 장애가 발생했습니다. 주요 출혈, 접근 부위 합병증 또는 접근 부위 관련 수혈은 30일 추적 관찰 동안 문서화되지 않았습니다( 표 1 참조).
이러한 결과는 설명 된 EMS 방법이 복잡한 병리에서도 MV 복구에 안전하고 효과적임을 확인합니다. 폐쇄 장치는 간단하고 사용하기 쉬우며 즉각적인 지혈을 제공하므로 EMS를 더욱 단순화하고 사타구니 상처 치유 장애/장액종 형성 및 잠재적인 입원 기간을 줄일 수 있습니다.
그림 1: 대퇴 동맥의 콜라겐 플러그 기반 혈관 폐쇄 장치. 장치는 대퇴 동맥이 닫히기 전에 완전히 삽입됩니다. 다음 단계에는 검색, 배포 깊이 조정 및 잠금 고급 도구의 진행이 포함됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 스터디 그룹(n = 35) | ||
| 모든 원인으로 인한 사망률(30일), %(n) | 0.0 (0) | |
| 스트로크, % (n) | 0.0 (0) | |
| 상처 치유 장애(개흉술), %(n) | 2.9 (1) | |
| 중환자실 입원, 일수 | 1.6±0.9 | |
| 입원, 일수 | 11.2±5.1 | |
| 출혈, 주요/생명 위협, %(n) | 0.0 (0) | |
| 접근 부위 합병증, %(n) | 0.0 (0) | |
| 접근 부위 관련 수혈, %(n) | 0.0 (0) | |
표 1: 콜라겐 플러그 기반 대구경 폐쇄 장치를 사용한 최소 침습 심장 판막 수술 후 30일째 임상 결과.
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Discussion
동맥 CPB 캐뉼라 삽입을 위한 혈관 폐쇄 장치의 적용은 심장 수술의 결과를 개선할 수 있는 잠재력이 있는 경피적 기술입니다. 심장 수술 절차, 특히 EMS 판막 수술에 이 기술을 적용하는 것은 외과적 절단 및 사타구니 혈관의 노출을 피하기 위해 최근 몇 년 동안 전문 센터에서 채택되었습니다. ProStar 및 ProGlide 시스템은 가장 일반적으로 사용되는 장치 7,12입니다. 동맥 CPB 캐뉼라 삽입을 위해 ProStar 장치를 적용하여 MV MIS 수술을 받은 일련의 300명의 환자에서 수술 후 출혈 합병증은 관찰되지 않았습니다. 그러나 1.6%의 환자에서 봉합장치에 의한 출혈 사건이 나타났고, 0.6%에서 후복막 출혈이 나타났으며, 2.0%에서 외과적 절개가 필요한 출혈 사건이 관찰되었다. ProStar 장치에 대한 유사한 결과가 다른 저자에 의해 보고되었습니다 7,12. ProGlide 장치의 경우, EMS의 작은 응용 분야 시리즈만 문서화되어 있습니다13. ProGlide 장치의 성공률은 대동맥 시술에서 92%에서 95%이다14,15.
이 새로운 장치를 처음 사용한 경험에서 97.1%의 장치 성공률로 우수한 결과가 문서화되었습니다. 한 환자에서, 콜라겐 플러그의 당김 홈은 잘못된 높이에서의 토글 해제로 인해 발생하였다. 따라서 천공 깊이에 대한 문서화가 가장 중요합니다. 초기 천공 깊이가 기억되지 않는 경우, 천공 깊이의 새로운 결정은 동맥 캐뉼라의 천자 및 제거 후에 달성 될 수 있습니다. 장치 고장의 경우 외과적 절단을 수행할 수 있으며 대퇴 동맥의 직접 봉합을 수행할 수 있습니다. 이 경우 천자 부위에 근접한 대퇴 동맥의 수동 압박은 외과적 절단을 위해 필요합니다. 장치 성공률은 우수하며 의사가 프로토콜에 사용되는 상용 시스템에 익숙하지 않은 경우에도 적용이 용이함을 시사합니다. 또 다른 장점으로는 봉합사 재료가 없고 남아 있는 혈관외 스테인리스강 잠금 장치가 있어 나중에 혈관 합병증이 발생한 후 재개입이 발생할 경우 혈관 진입 위치를 나타냅니다. 초기 연구에서는 이 경피적 장치를 사용한 혈관 합병증 발생률이 외과적 절개에 비해 더 높은 것으로 나타났지만16, 본 연구에서는 출혈, 상처 치유 장애/장액종 형성 또는 가성 동맥류 측면에서 수술 후 혈관 합병증을 나타내지 않았다. 이는 선행 연구(17)와 대등하며, 이는 기술된 기술이 EMS를 단순화할 수 있음을 나타낸다. 그러나 결과는 TAVI에서 다르며, 혈관이 더 작고 석회화 된 노인 환자에게 장치를 적용했기 때문일 가능성이 큽니다18,19.
이 프로토콜에서 치료받은 환자 코호트는 석회화되지 않은 혈관을 제시했습니다. 따라서 TAVI 절차에서 볼 수 있듯이 석회화된 혈관에서 결과가 다를 수 있습니다. 또한, 어떤 환자도 특정 치료에 무작위 배정되지 않았으므로 숨겨진 교란 요인이 분명할 수 있습니다.
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Disclosures
N.A.(주)
Acknowledgments
N.A.(주)
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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