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गंभीर रूप से बीमार नवजात शिशु में जीवन-धमकाने वाली आपात स्थिति में छवि अधिग्रहण के लिए एक संशोधित सोनोग्राफिक एल्गोरिथ्म

Published: April 7, 2023 doi: 10.3791/64931
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6
1Hemodynamic Consultation and Ultrasound in the Critically Ill Neonate, Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG), 2Neonatology Department, HIMFG, 3Neonatal Intensive Care Unit, Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 4, Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, 4Head of Intermediate Care, Instituto Nacional de Perinatología, 5Head of the Echocardiography Lab, HIMFG, 6Clinical Investigation Department, HIMFG

Summary

यहां, हम एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं जिसे तीन परिदृश्यों के संबंध में नवजात गहन देखभाल इकाई और प्रसव कक्ष में लागू किया जा सकता है: कार्डियक अरेस्ट, हेमोडायनामिक गिरावट, या श्वसन क्षतिपूर्ति। इस प्रोटोकॉल को एक अत्याधुनिक अल्ट्रासाउंड मशीन या एक सस्ती हैंडहेल्ड डिवाइस के साथ किया जा सकता है; एक छवि अधिग्रहण प्रोटोकॉल सावधानीपूर्वक विस्तृत है।

Abstract

नवजात गहन देखभाल इकाइयों (एनआईसीयू) में नियमित प्वाइंट-ऑफ-केयर अल्ट्रासाउंड (पीओसीयूएस) का उपयोग बढ़ रहा है, जिसमें कई केंद्र 24 घंटे उपकरण उपलब्धता की वकालत करते हैं। 2018 में, जीवन-धमकाने वाली आपात स्थिति (एसएएफई) प्रोटोकॉल के लिए सोनोग्राफिक एल्गोरिदम प्रकाशित किया गया था, जो असामान्य सिकुड़न, टैम्पोनैड, न्यूमोथोरैक्स और फुफ्फुस बहाव की पहचान करने के लिए अचानक क्षतिपूर्ति के साथ नवजात शिशुओं के मूल्यांकन की अनुमति देता है। अध्ययन इकाई में (एक परामर्श नवजात हेमोडायनामिक्स और पीओसीयूएस सेवा के साथ), एल्गोरिदम को जोखिम वाले नवजात शिशुओं का समर्थन करने के लिए समेकित कोर चरणों को शामिल करके अनुकूलित किया गया था, कार्डियक अरेस्ट के प्रबंधन में चिकित्सकों की सहायता करना, और सही इंटुबैशन को सत्यापित करने के लिए विचार जोड़ना। यह पेपर एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है जिसे एनआईसीयू और डिलीवरी रूम (डीआर) में तीन परिदृश्यों के संबंध में लागू किया जा सकता है: कार्डियक अरेस्ट, हेमोडायनामिक गिरावट, या श्वसन क्षतिपूर्ति।

इस प्रोटोकॉल को एक अत्याधुनिक अल्ट्रासाउंड मशीन या एक सस्ती हैंडहेल्ड डिवाइस के साथ किया जा सकता है; छवि अधिग्रहण प्रोटोकॉल सावधानीपूर्वक विस्तृत है। इस विधि को जीवन-धमकाने वाले परिदृश्यों के समय पर निदान प्राप्त करने के लिए एक सामान्य क्षमता के रूप में सीखने के लिए डिज़ाइन किया गया था; विधि का उद्देश्य समय बचाना है, लेकिन एक बहु-विषयक टीम द्वारा व्यापक और मानकीकृत हेमोडायनामिक और रेडियोलॉजिकल विश्लेषण के विकल्प का प्रतिनिधित्व नहीं करता है, जो सार्वभौमिक रूप से कॉल पर नहीं हो सकता है, लेकिन प्रक्रिया में शामिल होने की आवश्यकता है। जनवरी 2019 से जुलाई 2022 तक, हमारे केंद्र में, संशोधित सेफ प्रोटोकॉल (2.3%) की आवश्यकता वाले 25 रोगियों के साथ 1,045 हेमोडायनामिक परामर्श / पीओसीयूएस परामर्श किए गए थे, और कुल 19 प्रक्रियाएं की गई थीं। पांच मामलों में, कॉल पर प्रशिक्षित अध्येताओं ने जीवन-धमकी वाली स्थितियों को हल किया। नैदानिक उदाहरण प्रदान किए जाते हैं जो महत्वपूर्ण नवजात शिशुओं की देखभाल में इस तकनीक को शामिल करने के महत्व को दिखाते हैं।

Introduction

अल्ट्रासाउंड एक उपकरण है जो रोगी के बिस्तर पर तत्काल मूल्यांकन की अनुमति देता है, उन्हें अस्पताल में दूसरे कमरे या फर्श पर स्थानांतरित किए बिना। इसे दोहराया जा सकता है, यह सरल, किफायती और सटीक है, और यह आयनकारी विकिरण का उत्सर्जन नहीं करता है। रोगी के बिस्तर पर शारीरिक और कार्यात्मक छवियां प्राप्त करने के लिए आपातकालीन चिकित्सकों1, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट2, और इंटेंसिविस्ट3 द्वारा अल्ट्रासाउंड का तेजी से उपयोग किया गया है। यह एक व्यावहारिक उपकरण है जिसे कुछ लेखकों द्वारा शारीरिक परीक्षा के पांचवें स्तंभ के रूप में माना जाता है, मानव इंद्रियों के विस्तार के रूप में4 (निरीक्षण, धड़कन, ताल, और अंतर्ज्ञान)5।

2018 में, सेफ प्रोटोकॉल (जीवन के लिए खतरनाक आपात स्थितियों के लिए संक्षिप्त सोनोग्राफिक एल्गोरिदम के लिए) प्रकाशित किया गया था, जो नवजात शिशुओं के मूल्यांकन की अनुमति देता है ताकि सिकुड़न, कार्डियक टैम्पोनैड (पीसीई / सीटी), न्यूमोथोरैक्स (पीटीएक्स), और फुफ्फुस बहाव (पीई) 6 के साथ पेरिकार्डियल बहाव में परिवर्तन की पहचान की जा सके।. हमारी इकाई एक तृतीयक स्तर का रेफरल अस्पताल है, जिसमें अधिकांश शिशुओं को यांत्रिक वेंटिलेशन और केंद्रीय कैथेटर की आवश्यकता होती है; इस संदर्भ में, सेफ प्रोटोकॉल को गंभीर रूप से बीमार नवजातशिशु 8 के लिए समेकित कोर चरणों का मूल्यांकन करके, कार्डियक अरेस्ट7 के लिए सहायता को अनुकूलित करके, कैल्शियम और ग्लूकोज लेने और इंटुबैशन को सत्यापित करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफिक विचारों को जोड़कर संशोधित किया गया था। 2017 से, एक हेमोडायनामिक परामर्श (एचसी) और पीओसीयूएस टीम समर्पित उपकरणों के साथ एनआईसीयू में उपलब्ध है।

वयस्कों की तुलना में, नवजात शिशुओं में कार्डियक अरेस्ट के अधिकांश मामले श्वसन कारणों से होते हैं, जिसके परिणामस्वरूप नाड़ीरहित विद्युत गतिविधि (पीईए) या एसिस्टोल होता है। अल्ट्रासाउंड इंटुबैशन, वेंटिलेशन और हृदय गति (एचआर) 9 का आकलन करने और हाइपोवोलेमिया, पीसीई / सीटी और तनाव पीटीएक्स का आकलन करने के लिए पारंपरिक पुनर्जीवन कौशल के लिए एक मूल्यवान उपकरण सहायक हो सकता है। नवजात पुनर्जीवन के दौरान इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम भ्रामक पाए गए हैं, क्योंकि कुछ नवजात शिशुओं में पीईए10,11,12 हो सकता है।

इस विधि का समग्र लक्ष्य एक सोनोग्राफिक एल्गोरिदम बनाने के लिए उद्धृत साहित्य को अनुकूलित करना था जिसे तीन परिदृश्यों के संबंध में एनआईसीयू और डीआर में लागू किया जा सकता है: कार्डियक अरेस्ट, हेमोडायनामिक गिरावट, या श्वसन क्षतिपूर्ति। यह क्रिटिकल केयर टीम द्वारा शारीरिक परीक्षा के विस्तार की अनुमति देता है ताकि सही इंटुबैशन के साथ समय पर निदान प्रदान किया जा सके, जिसमें पीईए या एसिस्टोल, असामान्य अनुबंध, पीसीई / सीटी, पीटीएक्स, या पीई का निदान शामिल है, या तो उच्च अंत अल्ट्रासाउंड उपकरण (एचईयूई) या एक किफायती हैंडहेल्ड डिवाइस (एचएचडी) का उपयोग करके। इस एल्गोरिथ्म को एनआईसीयू-समर्पित मशीन के साथ तृतीयक स्तर के देखभाल केंद्रों में और उचित मूल्य वाले पोर्टेबल उपकरणों के साथ डीआर और माध्यमिक स्तर के देखभाल केंद्रों में लागू करने के लिए सेफ प्रोटोकॉल से अनुकूलित किया गया था। इस विधि को जीवन-धमकाने वाले परिदृश्यों के उपयुक्त निदान प्राप्त करने के लिए एक सामान्य क्षमता के रूप में डिज़ाइन किया गया था; इस विधि का उद्देश्य समय की बचत करना है, लेकिन एक बहु-विषयक टीम द्वारा किए गए व्यापक, मानकीकृत हेमोडायनामिक और रेडियोलॉजिकल विश्लेषणों के विकल्प का प्रतिनिधित्व नहीं करता है, जो आवश्यक है लेकिन हमेशा सार्वभौमिक रूप से उपलब्ध नहीं है।

चित्रा 1 प्रोटोकॉल को दर्शाता है: गंभीर रूप से बीमार नवजात शिशु में जीवन-धमकाने वाली आपात स्थितियों के लिए एक संशोधित सोनोग्राफिक एल्गोरिथ्म। यह प्रक्रिया स्वास्थ्य सेवा केंद्र के संसाधनों के आधार पर एचईयूई या एचएचडी के साथ की जा सकती है। इस पद्धति में, पीओसीयूएस टीम को उपस्थित टीम के लिए एक सहायक माना जाता है; रोगी प्रबंधन, विशेष रूप से नवजात पुनर्जीवन के दौरान, पुनर्जीवन पर नवीनतम अंतर्राष्ट्रीय संपर्क समिति (आईएलसीओआर) की सिफारिशों13 और स्थानीय दिशानिर्देशों के अनुसार किया जाना चाहिए, जबकि सोनोग्राफर एक अतिरिक्त सदस्य के रूप में मदद करता है।

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Protocol

इस प्रोटोकॉल को संस्थान की मानव अनुसंधान नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था; अनाम छवियों को प्राप्त करने और प्रकाशित करने के लिए लिखित सहमति प्राप्त की गई थी। अल्ट्रासाउंड छवि के लिए कभी भी पारंपरिक पैंतरेबाज़ी को प्रतिस्थापित न करें, जैसे कि ऑस्कल्टिंग, (उन्हें एक साथ या वैकल्पिक रूप से विभिन्न ऑपरेटरों द्वारा किया जा सकता है)। गंभीर रूप से बीमार नवजात शिशु के लिए समेकित मुख्य कदम सहायक कार्यों की एक त्वरित श्रृंखला है जिसे याद रखने की आवश्यकता है क्योंकि पीओसीयूएस टीम रोगी का आकलन करती है। हमेशा पीओसीयूएस टीम का एक दूसरा सदस्य एंडोट्रेकियल ट्यूब (ईटीटी) को सुरक्षित करता है। पुनर्जीवन पैंतरेबाज़ी में हस्तक्षेप किए बिना रोगी की जरूरतों के लिए स्कैनिंग को अनुकूलित करें।

1. अल्ट्रासाउंड तैयारी, विनिर्देश, और सेटिंग्स14

  1. स्वास्थ्य देखभाल से जुड़े संक्रमणों को रोकने के लिए ट्रांसड्यूसर और कनेक्टिंग लाइनों को कीटाणुरहित करें।
    नोट: आपातकालीन स्थिति के मामले में उपयोग से पहले और बाद में हमेशा उपकरण को कीटाणुरहित करें।
  2. स्थिति के आधार पर एक एचईयूई या एचएचडी तैयार करें। सामान्य सेटिंग्स के लिए तालिका 1 देखें।
  3. इलेक्ट्रॉनिक टैबलेट पर कंसोल या मेनू पर प्रत्येक चरण के बाद छवि संग्रह पर क्लिक करें। सुनिश्चित करें कि प्राप्त इमेजिंग आपातकालीन स्थिति के नियंत्रण में होने के बाद रोगी पहचानकर्ता से जुड़ी हुई है।

2. नवजात शिशु हैंडलिंग

  1. मदद के लिए कॉल करें, नैदानिक सहायता के लिए आवश्यक उपकरणों तक पहुंचें, और गर्मी प्रदान करें (पहले से गर्म जेल का उपयोग करें)।
  2. वायुमार्ग का आकलन करें: शिशु के सिर को एक तटस्थ स्थिति में रखें, स्राव के वायुमार्ग को साफ करें, और जब भी संभव हो शिशु को घोंसला बनाएं।
  3. ऑक्सीजन: 90% -95% के एसपीओ 2 को बनाए रखने के लिए आवश्यकतानुसार ऑक्सीजन का प्रशासन करें, या यदि शिशु कार्डियक अरेस्ट में है तो 100% का एफआईओ 2।
  4. नवजात शिशु की निगरानी करें: शिशु के दाहिने हाथ पर एक पल्स ऑक्सीमीटर रखें, कार्डियोपल्मोनरी लीड संलग्न करें, और रक्तचाप मॉनिटर और सही आकार के कफ का उपयोग करें।
  5. एचआर, श्वसन दर, रक्तचाप और एक्सिलरी तापमानप्राप्त करें। ग्लूकोज और कैल्शियम के साथ पॉइंट-ऑफ-केयर रक्त गैस विश्लेषण (पीसीबीजीए) प्राप्त करें।
    नोट: ग्लूकोज और कैल्शियम की गड़बड़ी हेमोडायनामिक डिकंपेनसेशन के रूप में मौजूद हो सकती है। कार्बोहाइड्रेट-निर्भर से फैटी एसिड-निर्भर चयापचय में संक्रमणजीवन के पहले कुछ हफ्तों में होता है। समय से पहले शिशुओं में, संकुचन कोशिका में बाह्य कैल्शियम के प्रवाह पर निर्भर करता है क्योंकि सारकोप्लाज्मिक रेटिकुलम शारीरिक रूप से एल-प्रकार के चैनलों से अलग होता है, अनुप्रस्थ नलिकाएं मौजूद नहीं होती हैं, और मायोसाइट्स में उच्च सतह क्षेत्र से मात्रा अनुपात16 होता है।

3. क्रिकोथायरायड झिल्ली दृश्य में एचईयूई / एचएचडी का उपयोग करके इंटुबैशन को सत्यापित करें

  1. HEUE / HHD
    1. रैखिक सरणी जांच (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz) का चयन करें, और कंसोल या इलेक्ट्रॉनिक टैबलेट पर मेनू पर छोटे भागों दबाएं।
    2. रैखिक ट्रांसड्यूसर को दाईं ओर की ओर पायदान के साथ रखें, गर्दन पर पूर्वकाल में क्रिकोथायरायड झिल्ली के स्तर पर (एक दूसरे व्यक्ति को वायुमार्ग की देखभाल करने दें)। स्कैनिंग गहराई को 2-4 सेमी तक समायोजित करें।
    3. क्रिकोइड के स्तर पर दो थायराइड लोब का पता लगाएं। ईटीटी की रूपरेखा की पहचान करें (डबल रेल छवि, जिसे "धूमकेतु सिर और पूंछ" के रूप में भी वर्णित किया गया है)17; ईटीटी को सीटू में देखें, एक पीछे की छाया उत्पन्न करें (पश्चवर्ती श्रद्धा और छायादार कलाकृतियों के साथ वायु-म्यूकोसा इंटरफ़ेस)। स्क्रीन के बाईं ओर अन्नप्रणाली का निरीक्षण करें (आमतौर पर ढह गया)।
      नोट: यदि अन्नप्रणाली को पीछे की छाया के साथ पतला किया जाता है, तो यह एसोफैगल इंटुबैशन ("डबल ट्रैक्ट" संकेत) या नाक या मौखिक गैस्ट्रिक ट्यूब (चित्रा 2) के अनुरूप हो सकता है।
    4. वजन + 6 फॉर्मूला18 के साथ ईटीटी की गहराई की पुष्टि करें।
    5. एक अनुदैर्ध्य फेफड़े अल्ट्रासाउंड (एलयूएस); पर्याप्त द्विपक्षीय फुफ्फुस स्लाइडिंग, पैरेन्काइमल संकेतों (बी-लाइन्स, समेकन) की उपस्थिति और फेफड़ों की नाड़ी की अनुपस्थिति (पाठ में बाद में समझाया गया) की जांच करें।
      नोट: यदि रोगी को उस समय इंजेक्शन दिया जा रहा है, तो अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया के बाद ट्यूब की सही स्थिति की पहचान करने में मदद कर सकता है जैसा कि पहले वर्णित है, या यह इंटुबैशन से जुड़े श्वासनली और आसपास के ऊतक आंदोलन का निरीक्षण करने में मदद कर सकता है, श्वासनली में ईटीटी को दर्शाती डबल रेल छवि, और वास्तविक समय में पीछे की ध्वनिक छाया की उपस्थिति। यदि रोगी के पास नाक या मौखिक गैस्ट्रिक ट्यूब नहीं है, और "डबल ट्रैक्ट" संकेत की पहचान की जाती है, तो यह एसोफैगल इंटुबैशन को दर्शाता है।

4. महाधमनी आर्क सुप्रास्टर्नल दृश्य के साथ ईटीटी गहराई (एचईयूई) की पुष्टि करना।

  1. चरणबद्ध सरणी जांच (6-12 मेगाहर्ट्ज) का चयन करें।
  2. नवजात कार्डियक मोड दबाएं।
  3. स्कैनिंग गहराई को 4-6 सेमी तक समायोजित करें ताकि पूर्ण महाधमनी चाप देखा जा सके, और पूर्ण क्षेत्र की चौड़ाई खोलें, क्योंकि एक विमान में ईटीटी और महाधमनी चाप की पहचान करने की आवश्यकता होती है।
  4. 1-2 बजे को देखकर और ईटीटी और महाधमनी आर्क का दृश्य देखने तक कोरोनल प्लेन पर घड़ी की दिशा में आगे बढ़ते हुए नॉच के साथ एक सुप्रास्टर्नल दृश्य प्राप्त करें।
  5. ईटीटी टिप से दूरी को मापें, और सुनिश्चित करें कि यह महाधमनी आर्क की ऊपरी सीमा से 0.5-1 सेमी है (चित्रा 3)।
    1. केवल यदि स्थितियां अनुमति देती हैं, तो एक अनुभवी सोनोग्राफर (जैसा कि अतिरिक्त कौशल की आवश्यकता होती है) अल्ट्रासाउंड द्वारा गहराई को सत्यापित करें। महाधमनी चाप को कैरिना का पता लगाने के लिए एक अभिविन्यास बिंदु माना जाता है। यदि एक गहरी ट्यूब की पहचान की जाती है (समय से पहले शिशुओं में <1 सेमी या <0.5 सेमी), फेफड़े की नाड़ी की उपस्थिति के साथ, सम्मिलन गहराई को चिकित्सकीय रूप से सत्यापित करें, और फिर 0.2 सेमी के कोमल आंदोलनों का प्रदर्शन करें और द्विपक्षीय फुफ्फुस स्लाइडिंग को सत्यापित करें।
      नोट: इस विधि को कई अध्ययनों19,20 में मान्य किया गया है। वीडियो 1 एक संदिग्ध पीटीएक्स को दर्शाता है जहां एक फेफड़े की नाड़ी का सामना करना पड़ा था; गहराई को सत्यापित करते समय, एक गहरी ट्यूब की पहचान की गई और वापस ले लिया गया। फेफड़े की नाड़ी गायब हो गई, और एक पीटीएक्स का निदान किया गया। छाती ट्यूब प्लेसमेंट के बाद पैरेन्काइमल संकेत दिखाई दिए।

5. सबकोस्टल विचारों के साथ एचईयूई के आधार पर कार्डियक अरेस्ट मूल्यांकन, पैरास्टर्नल लॉन्ग एक्सिस व्यू में एक एचएचडी, और एक एचईयूई / एचएचडी एलयूएस।

नोट: जबकि उपस्थित टीम आईएलसीओआर सिफारिशों के अनुसार नवजात पुनर्जीवन कर रही है, पीओसीयूएस टीम अल्ट्रासाउंड उपकरण तैयार करती है। इंटुबैशन को सीटू में एंडोट्रेकियल ट्यूब का दस्तावेजीकरण करके और वजन + 6 सूत्र के साथ गहराई का आकलन करके सत्यापित किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग एचआर21 की पहचान करने, गुणात्मक रूप से अनुबंध का आकलन करने और पीसीई / सीटी का पता लगाने के लिए किया जा सकता है।

  1. एचईयूई: सबकोस्टल दृश्य किए जाते हैं क्योंकि उन्हें छाती के संपीड़न के साथ हस्तक्षेप किए बिना प्राप्त किया जा सकता है।
    1. चरणबद्ध सरणी जांच (6-12 मेगाहर्ट्ज) का चयन करें। नियोनेटल कार्डियक मोड दबाएं, ऊपर / नीचे बटन पर क्लिक करें, यकृत को ध्वनिक खिड़की के रूप में उपयोग करें, और सुनिश्चित करें कि दाहिना आलिंद स्क्रीन के निचले भाग में है।
    2. स्कैनिंग गहराई को 6 सेमी और सेक्टर चौड़ाई को समायोजित करें ताकि यकृत का हिस्सा और पूरा दिल देखा जा सके। हृदय के लिए ध्वनिक खिड़की के रूप में यकृत का उपयोग करते हुए, एक उप-लंबी धुरी (नॉच: 5 बजे) प्राप्त करें।
    3. पीछे से पूर्वकाल तक स्कैन करें (1) बेहतर वेना कावा (एसवीसी), (2) दाएं और बाएं आलिंद, (3) बाएं वेंट्रिकल और महाधमनी वाल्व, और (4) दाएं वेंट्रिकल और फुफ्फुसीय वाल्व को पार करना (चित्रा 4)। बी-मोड इमेजिंग पर, एचआर की पहचान करें, और गुणात्मक रूप से अनुबंध और पीसीई / सीटी की अनुपस्थिति का आकलन करें।
    4. ट्रांसड्यूसर को 3-5 बजे के पायदान के साथ ज़िफॉइड क्षेत्र के नीचे रखें, और यकृत को ध्वनिक खिड़की के रूप में उपयोग करके डायाफ्राम और फेफड़ों के निचले हिस्से को स्कैन करने के लिए एक तरफ से दूसरी तरफ झाड़ू लगाएं (चित्रा 5)। पीसीई/सीटी और पीई के लिए आकलन करें।
    5. पीटीएक्स का पता लगाने के लिए वेंटिलेशन के दौरान पैरेन्काइमल संकेतों (बी-लाइनों, समेकन) की खोज करें (पाठ में बाद में देखें)।
  2. एचएचडी: पैरास्टर्नल लंबी धुरी दृश्य और एलयूएस।
    1. रैखिक सरणी जांच (7.5-10 मेगाहर्ट्ज) का चयन करें। इलेक्ट्रॉनिक टैबलेट पर मेनू पर छोटे भागों दबाएं।
    2. स्कैनिंग गहराई को 4-6 सेमी तक समायोजित करें। यदि आवश्यक हो तो छाती के संपीड़न के बीच वैकल्पिक रूप से या परिसंचरण में लौटने के बाद, रैखिक हैंडहेल्ड जांच के साथ एक पैरास्टर्नल लंबी धुरी दृश्य प्राप्त करें। नॉच को बाएं कंधे पर इंगित करें, और फिर 3-4 बजे तक घड़ी की दिशा में घुमाएं जब तक कि दायां वेंट्रिकल स्क्रीन के शीर्ष पर न हो और अवरोही महाधमनी नीचे हो।
    3. (1) दाएं वेंट्रिकल, (2) इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम, (3) महाधमनी वाल्व, (4) बाएं वेंट्रिकल, (5) माइट्रल वाल्व, (6) बाएं एट्रियम, (7) पेरिकार्डियम, और (8) अवरोही महाधमनी (चित्रा 6) की पहचान करें। मानव संसाधन, संविदात्मकता, और पीसीई / सीटी की उपस्थिति का आकलन करें।
    4. पीटीएक्स का पता लगाने के लिए वेंटिलेशन के दौरान पैरेन्काइमल संकेतों (बी-लाइनों, समेकन) की खोज करें (पाठ में बाद में देखें)।
    5. कार्डियक अरेस्ट के दौरान, नवजात पुनर्जीवनके संबंध में दो बार विचार प्राप्त करें।
      1. मास्क वेंटिलेशन प्रदर्शन में सुधार के लिए सुधारात्मक कदम उठाने के बाद, और यदि अभी भी < 100 के एचआर का सामना करना पड़ रहा है, तो एचआर और प्रभावी कार्डियक आउटपुट का पता लगाने के लिए सीयू का प्रदर्शन करें और एक वास्तविक एसिस्टोल सुनिश्चित करें।
      2. छाती के संपीड़न और एड्रेनालाईन खुराक के साथ उन्नत कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन (सीपीआर) के बाद, पीसीई / सीटी और हाइपोवोलेमिया का पता लगाने के लिए सीयू का प्रदर्शन करें, और पीटीएक्स का पता लगाने के लिए एलयूएस करें (बाद में देखें)।
        नोट: अवरोही महाधमनी लंबे अक्ष दृश्य में पेरिकार्डियल बहाव से बाएं फुफ्फुस बहाव को अलग करने के लिए एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है। अवरोही महाधमनी (स्क्रीन के शीर्ष की ओर) के लिए द्रव पूर्वकाल पेरिकार्डियल बहाव है, और अवरोही महाधमनी के पीछे तरल पदार्थ फुफ्फुस बहाव23 की संभावना है। न्यूमोमेडिस्टिनम के गंभीर मामलों में एक पैरास्टर्नल दृश्य प्राप्त करना असंभव हो सकता है।

6. हेमोडायनामिक अस्थिरता (हाइपोपरफ्यूजन, हाइपोटेंशन, श्वसन गिरावट के साथ या बिना)24

  1. हेमोडायनामिक अस्थिरता का मूल्यांकन सबक्सीफॉइड लंबी धुरी, चार कक्ष दृश्य में एचईयूई का उपयोग करके किया जाता है।
    1. चरणबद्ध सरणी जांच (6-12 मेगाहर्ट्ज) का चयन करें।
    2. नवजात कार्डियक मोड दबाएं, ऊपर / नीचे बटन पर क्लिक करें, यकृत को ध्वनिक खिड़की के रूप में उपयोग करें, और सुनिश्चित करें कि दाहिना आलिंद स्क्रीन के नीचे है।
    3. स्कैनिंग गहराई को 6 सेमी तक समायोजित करें और सेक्टर की चौड़ाई ताकि यकृत और पूर्ण हृदय का हिस्सा देखा जा सके।
    4. हृदय के लिए ध्वनिक खिड़की के रूप में यकृत का उपयोग करके एक उप-लंबी धुरी दृश्य (नॉच: 5 बजे) प्राप्त करें।
    5. पीछे से पूर्वकाल तक स्कैन करें (1) बेहतर वेना कावा (एसवीसी), (2) दाएं और बाएं आलिंद, (3) बाएं वेंट्रिकल और महाधमनी वाल्व, और (4) दाएं वेंट्रिकल और फुफ्फुसीय वाल्व को पार करना (चित्रा 4)। बी-मोड इमेजिंग पर, एचआर की पहचान करें, और गुणात्मक रूप से अनुबंध और पीसीई / सीटी की अनुपस्थिति का आकलन करें (चित्रा 4)।
    6. कंसोल पर रंग दबाएं; वेग को 70-80 सेमी / सेकंड के पैमाने पर समायोजित करें। उपनाम और त्वरण के बिना महान जहाजों और पर्याप्त बहिर्वाह के पार का निरीक्षण करें।
    7. 2 डी पर क्लिक करें, और शीर्ष से देखे गए अनुसार 2-3 बजे की स्थिति में बाएं एक्सिला की ओर निर्देशित ट्रांसड्यूसर के नॉच के साथ चार-कक्ष दृश्य प्राप्त करें। (1) दाएं आलिंद, (2) ट्राइकसपिड वाल्व, (3) दाएं वेंट्रिकल, (4) इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम, (5) बाएं एट्रियम, (6) माइट्रल वाल्व और (7) बाएं वेंट्रिकल (चित्रा 7) की पहचान करें। सिस्टोल के दौरान वेंट्रिकुलर गुहा के आकार में परिवर्तन की जांच करके व्यक्तिपरक रूप से सिकुड़न का मूल्यांकन करें।
    8. एम मोड बटन पर क्लिक करें। अनुबंध का मूल्यांकन करने के लिए, ट्रैक बॉल का उपयोग करके, ट्राइकसपिड और माइट्रल वलयाकार सिस्टोलिक भ्रमण (टीएपीएसई / एमएपीएसई) की गणना करने के लिए ट्राइकसपिड और माइट्रल एन्यूलस पर कर्सर रखें, और गर्भकालीन आयु25,26 के अनुसार नोमोग्राम से इसकी तुलना करें।
    9. कार्डियक फिलिंग और द्रव की स्थिति का आकलन करें। अंत डायस्टोलिक क्षेत्र का मूल्यांकन करके एक सामान्य भरे हुए दिल बनाम एक अविकसित दिल को अलग करें, जहां गुहा (खाली "चुंबन" वेंट्रिकल्स) का पुनरावृत्ति हाइपोवोलेमिया का सुझाव देता है, जबकि एक अतिभारित दिल अक्सर खराब संकुचन के साथ पतला दिखाई देता है।
    10. हेमोडायनामिक / बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी परामर्शके साथ आगे के प्रबंधन का निर्धारण करें। परिवर्तित सिकुड़न के साथ एक बड़े पेरिकार्डियल बहाव (परिधीय) की तलाश करके पीसीई / सीटी को खारिज करें, जो पीसीई / सीटी का संकेत है।
  2. पैरास्टर्नल लंबी धुरी दृश्य के साथ एचएचडी
    1. रैखिक सरणी जांच (7.5-10 मेगाहर्ट्ज) का चयन करें। इलेक्ट्रॉनिक टैबलेट पर मेनू पर छोटे भागों दबाएं।
    2. स्कैनिंग गहराई को 4-6 सेमी तक समायोजित करें। रैखिक हैंडहेल्ड जांच के साथ एक पैरास्टर्नल लंबी धुरी दृश्य प्राप्त करें। नॉच को बाएं कंधे पर इंगित करें, और फिर 3-4 बजे तक घड़ी की दिशा में घुमाएं जब तक कि दायां वेंट्रिकल स्क्रीन के शीर्ष पर न हो और अवरोही महाधमनी नीचे हो।
    3. (1) दाएं वेंट्रिकल, (2) इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम, (3) महाधमनी वाल्व, (4) बाएं वेंट्रिकल, (5) माइट्रल वाल्व, (6) बाएं एट्रियम, (7) पेरिकार्डियम, और (8) अवरोही महाधमनी (चित्रा 6) की पहचान करें। सिस्टोल के दौरान वेंट्रिकुलर गुहा के आकार में परिवर्तन की जांच करके व्यक्तिपरक रूप से सिकुड़न का मूल्यांकन करें।
    4. कार्डियक फिलिंग और द्रव की स्थिति का आकलन करें। अंत डायस्टोलिक क्षेत्र का मूल्यांकन करके एक सामान्य भरे हुए दिल बनाम एक अविकसित दिल को अलग करें, जहां गुहा का पुनरावृत्ति (खाली "चुंबन" वेंट्रिकल्स) हाइपोवोलेमिया का सुझाव देता है, जबकि एक अतिभारित दिल पतला दिखाई देता है और अक्सर खराब संकुचन होता है।
    5. हेमोडायनामिक / बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी परामर्श के साथ आगे के प्रबंधन का निर्धारण करें। पीसीई / सीटी को खारिज करें, जैसा कि अवरोही महाधमनी के लिए द्रव पूर्वकाल द्वारा इंगित किया गया है।
      नोट: कार्डियक फ़ंक्शन का आकलन करने पर नोट्स के लिए प्रतिनिधि परिणाम देखें। चित्रा 8 पीसीई / सीटी28 के दौरान सिस्टोलिक दाएं एट्रियल पतन और डायस्टोलिक दाएं वेंट्रिकुलर पतन की छवियों को दर्शाता है।

7. विशेष श्वसन लक्षण (सामान्य रक्तचाप और छिड़काव)

  1. एलयूएस, अनुदैर्ध्य और ट्रांसवर्सल स्कैन के लिए एचईयूई / एचएचडी का उपयोग करना। फेफड़े के अल्ट्रासाउंड सेमीलॉजी को लियू और सहयोगियों द्वारा वर्णित किया गया है (तालिका 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
    1. रैखिक सरणी जांच (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz) का चयन करें। कंसोल पर या इलेक्ट्रॉनिक टैबलेट पर मेनू पर छोटे भागों दबाएं। हारमोनिक्स बंद करें।
    2. स्कैनिंग गहराई को 4-6 सेमी तक समायोजित करें। पूर्वकाल और पीछे की एक्सिलरी लाइनों के साथ-साथ पैरास्टर्नल लाइनों का उपयोग करके वक्ष को छह क्षेत्रों में विभाजित करें। निम्नलिखित की पहचान करें: ए) पैरास्टर्नल लाइन से पूर्ववर्ती एक्सिलरी लाइन तक पूर्ववर्ती क्षेत्र, और फिर ऊपरी और निचले पूर्ववर्ती क्षेत्रों में विभाजित करने के लिए अंतःस्रावी रेखा का उपयोग करें; बी) पूर्ववर्ती से पीछे की एक्सिलरी रेखा तक पार्श्व क्षेत्र।
    3. एक अनुदैर्ध्य स्कैन करें जिसमें नॉच का सामना ऊपर (पसलियों के लंबवत) और पूर्ववर्ती और पीछे दोनों क्षेत्रों में औसत दर्जे की से पार्श्व स्लाइड के साथ किया जाए। 6-10 सेकंड की क्लिप प्राप्त करें। इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के माध्यम से ऊपर से नीचे तक स्कैन करने के लिए ट्रांसड्यूसर को 90 ° (दाईं ओर नॉच) घुमाएं।
    4. पीटीएक्स की खोज के लिए फुफ्फुस स्लाइडिंग का आकलन करें। फुफ्फुस रेखा की आने-जाने की गति की पहचान करें, जो श्वसन आंदोलन के साथ सिंक्रनाइज़ होती है। पैरेन्काइमल संकेतों (बी-लाइनों, समेकन) की उपस्थिति पीटीएक्स को नियंत्रित करती है। "बार कोड" चिह्न (चित्रा 9) की खोज करने के लिए एम-मोड निष्पादित करें।
    5. ट्रांसड्यूसर को 90 ° घुमाएं, और ट्रांसड्यूसर को दूसरे और तीसरे इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के बीच रखें ताकि दाईं ओर इशारा करने वाले नॉच के साथ पूर्ववर्ती बेहतर अनुप्रस्थ विमान प्राप्त किया जा सके। एक स्वस्थ नवजात शिशु में उरोस्थि और मीडियास्टिनल संरचनाएं (थाइमस, एसवीसी, महाधमनी, और फुफ्फुसीय धमनी और शाखाएं) देखी जाती हैं (चित्रा 10)।
    6. अनुदैर्ध्य पार्श्व स्कैन पर, एक पीई की उपस्थिति की पहचान करें, जो फुफ्फुस गुहा में तरल पदार्थ के संचय की विशेषता है (चित्रा 11)।
      नोट: कुछ एचएचडी पर, हार्मोनिक्स फ़ंक्शन उपयोगकर्ता को आवृत्ति को 7.5 मेगाहर्ट्ज से 10 मेगाहर्ट्ज तक बढ़ाने की अनुमति देता है ताकि इसे प्रीटरम शिशुओं में बनाए रखा जा सके। अल्ट्रासाउंड 3-5 एमएल जितनी छोटी मात्रा में फुफ्फुस द्रव का पता लगाने की अनुमति देता है, जिसे रेडियोग्राफी द्वारा पहचाना नहीं जा सकता है। अल्ट्रासाउंड की गहराई के प्रति सावधान रहें, क्योंकि आधुनिक मशीनें महान प्रवर्धन की अनुमति देती हैं, और तरल पदार्थ की मात्रा को कम करके आंका जा सकता है।

8. जल निकासी (एचईयूई / एचएचडी)

नोट: सभी मामलों में, बाँझ तकनीक का उपयोग करें।

  1. यदि महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक अस्थिरता, आसन्न गिरावट या कार्डियक अरेस्ट है तो आपातकालीन प्रक्रियाएं करें।
  2. 18-20 ग्राम सुई या 20 एमएल सिरिंज और तीन-तरफा स्टॉपकॉक से जुड़े एंजियोकैथेटर का उपयोग करें। नवजात शिशु को आरामदायक रखें, और यदि संभव हो तो पर्याप्त दर्द नियंत्रण सुनिश्चित करें। क्लोरहेक्सिडाइन के साथ क्षेत्र को स्वैब करें।
  3. पीसीई /सीटी46
    1. उप-तटीय क्षेत्र में क्षैतिज रूप से एक उच्च आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर रखें जिसमें मार्कर पुच्छल रूप से इंगित करता है।
      नोट: इकोकार्डियोग्राफी-निर्देशित पेरिकार्डियोसेंटेसिस के लिए इष्टतम स्थान सबसे बड़ा, उथला तरल पदार्थ जेब है जिसमें कोई हस्तक्षेप महत्वपूर्ण संरचना नहीं है।
    2. जिफाइडल प्रक्रिया को घुमाएं, और सुई (पेरिकार्डियल थैली को छेदने की कल्पना की गई) को त्वचा पर 30 डिग्री के कोण पर डालें, जिसमें सुई की नोक बाएं कंधे की ओर इशारा करती है। एक बार फ्लैशबैक प्राप्त होने के बाद, सुई को आगे बढ़ाना बंद कर दें, और सिरिंज का उपयोग करके तरल पदार्थ की अधिकतम मात्रा को कम करना जारी रखें।
  4. PTX33
    1. यदि फेफड़े का बिंदु मौजूद है, तो स्लाइडिंग भाग से दूर एक उपयुक्त पंचर बिंदु की पहचान करें, यह सुनिश्चित करते हुए कि फुफ्फुस स्लाइडिंग के साथ केवल एक ए-लाइन पैटर्न मौजूद है (एम-मोड में "बारकोड साइन")। एक लापरवाह, प्रवण, या साइड पोजीशन अपनाएं, जिससे प्रभावित पक्ष की हवा बढ़ सके।
    2. न्यूरोवास्कुलर बंडल को नुकसान से बचाने के लिए निचली पसली के बेहतर मार्जिन पर सुई को इंटरकोस्टल स्पेस में डालें। सुई आकांक्षा द्वारा फुफ्फुस हवा को खाली करें, और स्थिति के आधार पर छाती ट्यूब के प्लेसमेंट पर विचार करें।
  5. पीई41
    1. एक उपयुक्त पंचर बिंदु की पहचान करें; तरल पदार्थ का सबसे गहरा पूल चुनें। एक लापरवाह या पार्श्व स्थिति अपनाएं, जिसमें शरीर का ऊपरी हिस्सा थोड़ा ऊंचा हो, जिससे फुफ्फुस स्थान के सबसे निचले बिंदु पर गुरुत्वाकर्षण के कारण तरल पदार्थ जमा हो सके।
    2. न्यूरोवास्कुलर बंडल को नुकसान से बचाने के लिए निचली पसली के बेहतर मार्जिन पर सुई को इंटरकोस्टल स्पेस में डालें। सुई आकांक्षा द्वारा फुफ्फुस तरल पदार्थ को खाली करें, और स्थिति के आधार पर छाती ट्यूब के प्लेसमेंट पर विचार करें।

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Representative Results

"नेत्रगोलक" द्वारा कार्डियक फ़ंक्शन का निरीक्षण वैश्विक कार्डियक सिस्टोलिक फ़ंक्शन का गुणात्मक आकलन करने के लिए लागू किया जा सकता है। बिगड़ा हुआ हृदय समारोह का कोई भी संदेह जन्मजात हृदय रोग (सीएचडी) के आकलन के लिए बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी के साथ एक तत्काल एचसी की ओर ले जाना चाहिए। उपचार पैथोफिज़ियोलॉजी के अनुसार शुरू किया जाना चाहिए, और उपचार को एक व्यापक शारीरिक और कार्यात्मक इकोकार्डियोग्राफी अध्ययन27 के अनुसार एकीकृत और संशोधित किया जाना चाहिए। यदि डक्टल-निर्भर सीडीएच का संदेह है, तो प्रोस्टाग्लैंडिंस शुरू किया जाना चाहिए, और एक बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी परामर्श निर्धारित किया जाना चाहिए। अध्ययन केंद्र में, बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी और नवजात हेमोडायनामिक्स परामर्श सेवाएं उपलब्ध हैं।

जनवरी 2019 से जुलाई 2022 तक, हमारे अस्पताल में कुल 1,045 एचसी / पीओसीयूएस अध्ययन किए गए, जिनमें से 25 प्रोटोकॉल (2.3%) के अनुरूप थे। 14 नवजात शिशुओं में श्वसन, 8 नवजात शिशुओं में हेमोडायनामिक और 3 नवजात शिशुओं में कार्डियक अरेस्ट से संबंधित (एक पीईए और एक टैम्पोनैड) के रूप में वर्गीकृत किया गया था। अल्ट्रासाउंड प्रोटोकॉल निदान पीटीएक्स (12), पीई (4), पीसीई / सीटी (3), परिवर्तित सिकुड़न (2), कार्डियक अरेस्ट से संबंधित (2), एंडोट्राचेल ट्यूब का जुटान (1), और हाइपोग्लाइसीमिया (1) थे।

प्रोटोकॉल और हस्तक्षेप 8 रोगियों में उन्नत अल्ट्रासाउंड प्रशिक्षण के साथ एक विशेषज्ञ नियोनेटोलॉजिस्ट द्वारा किया गया था, 12 रोगियों में एक विशेषज्ञ की देखरेख में नियोनेटोलॉजी फेलो द्वारा, और 5 रोगियों में विशेष रूप से अध्येताओं द्वारा (तीन तनाव पीटीएक्स मामलों और दो टैम्पोनैड नालियों के समाधान सहित)। अधिकांश (96%) रोगी इस घटना से बच गए, और 68% डिस्चार्ज होने से बच गए। कुल मिलाकर, 19 प्रक्रियाएं की गईं (पांच छाती ट्यूब, तीन छाती ट्यूब सुधार, चार न्यूमोथोरैक्स सुई जल निकासी, चार फुफ्फुस बहाव सुई जल निकासी, और तीन टैम्पोनैड सुई जल निकासी), एक एंडोट्राचेल ट्यूब समायोजन किया गया था, और एक ग्लूकोज बोलस प्रशासित किया गया था। प्रत्येक घटना के अनुरूप छाती एक्स-रे (CXR) इलेक्ट्रॉनिक प्रणाली में 58 (27-97) मिनट के औसत (इंटरक्वार्टाइल रेंज) पर पाया गया था। तालिका 3 इस प्रोटोकॉल के साथ संस्थान के अनुभव का विवरण देती है।

Figure 1
चित्रा 1: एल्गोरिथ्म: गंभीर रूप से बीमार नवजात शिशु में जीवन-धमकाने वाली आपात स्थितियों के लिए एक संशोधित सोनोग्राफिक एल्गोरिथ्म। वायुमार्ग का आकलन करके शुरू करें यदि नवजात शिशु को संक्रमित किया जाता है, यह सुनिश्चित करने के लिए समेकित कोर चरणों का पालन करें कि नवजात शिशु की निगरानी की जाती है, और पीसीबीजीए प्राप्त करें। यदि शिशु कार्डियक अरेस्ट में है, तो सहायता (छवि अधिग्रहण) दो चरणों में प्रदान की जा सकती है: ए) एचआर और प्रभावी कार्डियक आउटपुट का पता लगाने के लिए सुधारात्मक कदम उठाना और एक वास्तविक एसिस्टोल सुनिश्चित करना; बी) पीसीई / सीटी और हाइपोवोलेमिया को दूर करने के लिए उन्नत सीपीआर का प्रदर्शन करना और पीटीएक्स का पता लगाने के लिए एलयूएस का प्रदर्शन करना। यदि हेमोडायनामिक अस्थिरता (हाइपोपरफ्यूजन, हाइपोटेंशन, श्वसन गिरावट के साथ या बिना) मौजूद है, तो संकुचन का आकलन करें, बाएं या दाएं वीओटीओ का आकलन करें, और पीसीई / सीटी का पता लगाएं। यदि नकारात्मक या अनन्य श्वसन लक्षण (सामान्य रक्तचाप और छिड़काव) मौजूद हैं, तो पीटीएक्स और पीई से इनकार करें। संक्षेप: पीसीबीजीए = देखभाल रक्त गैस विश्लेषण का बिंदु; POCUS = देखभाल अल्ट्रासाउंड का बिंदु; ईटी = एंडोट्रेकियल; एचआर = हृदय गति; पीईए = नाड़ीरहित विद्युत गतिविधि; एमएपीएसई = माइट्रल वलयाकार सिस्टोलिक भ्रमण; टीएपीएसई = ट्राइकसपिड वलयाकार सिस्टोलिक भ्रमण; सीएक्सआर = छाती एक्स-रे; वीओटीओ = वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ रुकावट; पीसीई / सीटी = पेरिकार्डियल इफ्यूजन / कार्डियक टैम्पोनैड; पीटीएक्स = न्यूमोथोरैक्स; पीई = फुफ्फुस बहाव। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्र 2: इंटुबैशन की पुष्टि करना । (ए) ईटीटी (डबल रेल छवि, तीर) की रूपरेखा का निरीक्षण करें, जो एक पीछे की छाया उत्पन्न करता है। स्क्रीन के बाईं ओर अन्नप्रणाली ढह गई है (तारांकन)। (B1) लिम्फैंगियोमा के साथ एक नवजात शिशु में कठिन वायुमार्ग। (B2) ईटीटी को सीटू में मनाया जाता है; एक छोटी ओरोगैस्ट्रिक ट्यूब देखी जाती है (तीर)। संक्षिप्त नाम: ईटीटी = एंडोट्रेकियल ट्यूब। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्र 3: ईटीटी गहराई। (ए) महाधमनी चाप को कैरिना का पता लगाने के लिए एक अभिविन्यास बिंदु माना जाता है, और ईटीटी एए से 1 सेमी पर स्थित है। (बी) लिम्फैंगियोमा के साथ एक नवजात शिशु में कठिन वायुमार्ग; एक उच्च ईटीटी का पता चला है। (सी) अल्ट्रासाउंड पर एक उच्च ईटीटी (एए से 2.2 सेमी) देखा जाता है और सही किया जाता है। (डी) सही ढंग से ईटीटी (एए से 1 सेमी) रखा गया। संक्षेप: एए = महाधमनी आर्क; ईटीटी = एंडोट्राचेल ट्यूब। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 4
चित्र 4: सबकोस्टल लंबी धुरी दृश्य। पीछे से पूर्वकाल तक झाड़ू लगाते हुए, (ए) बेहतर वेना कावा, दाएं और बाएं आलिंद की पहचान करें; (बी) दाएं और बाएं वेंट्रिकल और महाधमनी वाल्व; (सी) रंग डॉपलर, जो रुकावट के बिना बाएं वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ को दर्शाता है; (डी) और क्रॉसिंग दाएं वेंट्रिकल और फुफ्फुसीय वाल्व। (ई) कलर डॉपलर, जो बिना किसी रुकावट के दाएं वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ को दर्शाता है। (एफ) पीसीई / सीटी के साथ उप-तटीय दृश्य। संक्षेप: एसवीसी = बेहतर वेना कावा; आरए = दाएं आलिंद; एलए = बाएं आलिंद; आरवी = दाएं वेंट्रिकल; एलवी = बाएं वेंट्रिकल; एओवी = महाधमनी वाल्व; पीवी = फुफ्फुसीय वाल्व; पीसीई / सीटी = कार्डियक टैम्पोनैड के साथ पेरिकार्डियल बहाव। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 5
चित्र 5: ट्रांसडायाफ्रामिक विंडो। (ए) सामान्य दाएं ट्रांसडायाफ्रामिक विंडो। (बी) राइट पीई। (ग) द्विपक्षीय पीई के साथ तदनुरूपी सीएक्सआर। (डी) बाएं पीई। संक्षेप: पीई = फुफ्फुस बहाव; सीएक्सआर = छाती एक्स-रे। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 6
चित्र 6: हैंडहेल्ड डिवाइस लंबी धुरी दृश्य । (ए) दाएं वेंट्रिकल, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम, महाधमनी वाल्व, बाएं वेंट्रिकल, माइट्रल वाल्व, बाएं आलिंद, पेरिकार्डियम और अवरोही महाधमनी की पहचान करें। (बी) पीसीई को डीएओ के पूर्ववर्ती द्रव के रूप में पहचाना जाता है। (सी) डीएओ के पीछे पीई। संक्षेप: एलए = बाएं आलिंद; आरवी = दाएं वेंट्रिकल; एलवी = बाएं वेंट्रिकल; एओवी = महाधमनी वाल्व; आईवीएस = इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम; एमवी = माइट्रल वाल्व; पीसी = पेरिकार्डियम; डीएओ = अवरोही महाधमनी; पीसीई = पेरिकार्डियल बहाव; पीई = फुफ्फुस बहाव। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 7
चित्र 7: चार कक्ष दृश्य। (ए) दाएं आलिंद, ट्राइकसपिड वाल्व, दाएं वेंट्रिकल, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम, बाएं आलिंद, माइट्रल वाल्व और बाएं वेंट्रिकल की पहचान करें। (सी) टीएपीएसई/एमएपीएसई की गणना करने के लिए ट्राइकसपिड और माइट्रल एन्यूलस पर एक एम-मोड छवि प्राप्त की जा सकती है। (घ) टीएपीएसई और एमएपीएसई को दर्शाया गया है; मिलीमीटर (मिमी) में माप की तुलना गर्भकालीन आयु नोमोग्राम से की जा सकती है। संक्षेप: एसवीसी = बेहतर वेना कावा; आरए = दाएं आलिंद; एलए = बाएं आलिंद; आरवी = दाएं वेंट्रिकल; एलवी = बाएं वेंट्रिकल; पीसीई / सीटी = कार्डियक टैम्पोनैड के साथ पेरिकार्डियल बहाव; टीवी = ट्राइकसपिड वाल्व; एमवी = माइट्रल वाल्व; आईवीएस = इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम; टीएपीएसई = ट्राइकसपिड वलयाकार सिस्टोलिक भ्रमण; एमएपीएसई = माइट्रल वलयाकार सिस्टोलिक भ्रमण। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 8
चित्रा 8: कार्डियक टैम्पोनैड के साथ पेरिकार्डियल बहाव। बड़े परिधीय पेरिकार्डियल बहाव। (ए, बी) एक सिस्टोलिक दाएं एट्रियल पतन और (सी, डी) डायस्टोलिक दाएं वेंट्रिकुलर पतन गुणात्मक रूप से देखे जाते हैं। (ई) पेरिकार्डियोसेंटेसिस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 9
चित्र 9: न्यूमोथोरैक्स । (ए) पीटीएक्स को अनुपस्थित फुफ्फुस स्लाइडिंग, केवल ए-लाइनों, और कोई "फेफड़ों की नाड़ी" का निदान किया जाता है। (बी) एम-मोड छवि "बार कोड चिह्न" दिखाती है। (ग) तदनुरूपी एक्स-रे। (D1) छाती ट्यूब सम्मिलन। (D2) PTX एक नियंत्रण CXR पर हल किया गया। संक्षेप: पीटीएक्स = न्यूमोथोरैक्स; सीएक्सआर = छाती एक्स-रे। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 10
चित्र 10: पूर्वकाल-बेहतर अनुप्रस्थ विमान । (ए) एक स्वस्थ नवजात शिशु में, थाइमस, बेहतर वेना कावा, महाधमनी और इसकी दाईं और बाईं शाखा के साथ फुफ्फुसीय धमनी सहित उरोस्थि और मीडियास्टिनल संरचनाओं को देखा जा सकता है। (बी) स्लाइडिंग के बिना पूर्ववर्ती अनुप्रस्थ विमान में ए-लाइनें पूर्ववर्ती पीटीएक्स का एक संवेदनशील संकेत है। संक्षेप: एसवीसी = बेहतर वेना कावा; एओ = महाधमनी; पीए = फुफ्फुसीय धमनी; आरपीए = दाएं पीए शाखा; एलपीए = बाएं पीए शाखा। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 11
चित्र 11: फुफ्फुस बहाव । (ए) पीई को चमगादड़ के संकेत और "चार दीवारों के संकेत" (उच्च अंत अल्ट्रासाउंड उपकरण) की अनुपस्थिति से पहचाना जाता है। (बी) एक ही पीई को हैंड-हेल्ड डिवाइस के साथ पहचाना जाता है। (सी) "साइनसॉइडल संकेत" दिखाने वाली एम-मोड छवि (प्रत्येक श्वसन चक्र के साथ, फेफड़े की सतह रेखा फुफ्फुस रेखा, तीर की ओर बढ़ती है)। (घ) तदनुरूपी सीएक्सआर। (ई) हेमोथोरैक्स की जल निकासी। संक्षेप: पीई = फुफ्फुस बहाव; सीएक्सआर = छाती एक्स-रे। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

वीडियो 1: फेफड़े की नाड़ी, गहरी ईटीटी, और न्यूमोथोरैक्स। एक अपरिपक्व नवजात शिशु जिसमें श्वसन संबंधी विकार और एक संदिग्ध पीटीएक्स था, लेकिन एक फेफड़े की नाड़ी का सामना करना पड़ा; ईटीटी गहराई को सत्यापित करने में, एक गहरी ट्यूब को पहचाना गया और वापस ले लिया गया। फेफड़े की नाड़ी गायब हो गई, और एक पीटीएक्स का निदान किया गया। छाती ट्यूब प्लेसमेंट के बाद पैरेन्काइमल संकेत दिखाई दिए। संबंधित एक्स-रे दिखाए गए हैं। कृपया इस वीडियो को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें।

तालिका 1: अल्ट्रासाउंड सेटिंग्स। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें।

तालिका 2: फेफड़े अल्ट्रासाउंड सेमीलॉजी 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45। संक्षेप: पीटीएक्स = न्यूमोथोरैक्स; एसवीसी = बेहतर वेना कावा; पीई = फुफ्फुस बहाव; ईटीटी = एंडोट्राचेल ट्यूब। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें।

तालिका 3: केंद्र का अनुभव। संक्षेप: डीटी = गिरावट प्रकार; जीए = गर्भकालीन आयु; पीडीएल = जीवन का प्रसवोत्तर दिन; एसएफ = पर्यवेक्षित साथी; ए = नियोनेटोलॉजिस्ट में भाग लेना; एनएफ = नियोनेटोलॉजी फेलो; एसई = बच गई घटना; एसडी = बच गया निर्वहन; Y = हाँ; एन = नहीं; आरडीएस = श्वसन संकट सिंड्रोम; पीडीए = पेटेंट डक्टस धमनी; वीएसडी = वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष; पीओ = पोस्ट संचालित; आरओपी = प्रीमेच्योरिटी की रेटिनोपैथी; आईवीएच = इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव; ईटीटी = एंडोट्राचेल ट्यूब; एनईसी = नेक्रोटाइज़िंग एंटरोकोलाइटिस। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें।

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Discussion

बच्चों और वयस्कों की तुलना में, तीव्र गिरावट / कार्डियक अरेस्ट के अधिकांश मामले नवजात शिशुओं में श्वसन कारणों के कारण होते हैं। मूल सेफ प्रोटोकॉल को हमारी इकाई, एक तृतीयक रेफरल देखभाल नवजात केंद्र में संशोधित किया गया था, क्योंकि इस इकाई में कई हवादार रोगियों को निवास कैथेटर के साथ उम्मीद थी। प्रोटोकॉल को कम और मध्यम आय वाले देशों में उपयोग के लिए विभिन्न परिदृश्यों और उपकरणों के लिए अनुकूलित किया गया है। नवजात हेमोडायनामिक्स और पीओसीयूएस कार्यक्रम के साथ एक संस्थान के रूप में, और गणतंत्र के विभिन्न राज्यों में एलयूएस कार्यशालाएं देने के बाद, हमने नवजात देखभाल को बढ़ाने के लिए अल्ट्रासाउंड को एकीकृत करने की आवश्यकता पर ध्यान दिया।

प्रोटोकॉल में महत्वपूर्ण चरणों में रोगी को तीन शुरुआती परिदृश्यों (कार्डियक अरेस्ट, हेमोडायनामिक गिरावट, या श्वसन क्षतिपूर्ति) में वर्गीकृत करना और कुछ चरणों को जोड़ना शामिल है जहां अल्ट्रासाउंड महत्वपूर्ण देखभाल / पुनर्जीवन टीम की मदद कर सकता है।

शामिल चरणों में से एक इंटुबैशन को सत्यापित कर रहा है, जिसे रोगी की जरूरतों के अनुसार एल्गोरिदम के कई बिंदुओं पर किया जा सकता है। ट्रांसट्रेकियल अल्ट्रासाउंड में 98.7% की संवेदनशीलता (95% आत्मविश्वास अंतराल [सीआई]: 97.8% -99.2%) और 97.1% (95% सीआई: 92.4% -99.0%) की विशिष्टता है। एक बार ईटीटी का पता लगने के बाद, टोचेन फॉर्मूला18 के साथ गहराई की जांच की जा सकती है। इसके अतिरिक्त, दोनों तरफ पर्याप्त फुफ्फुस स्लाइडिंग का दस्तावेजीकरण करके सही इंटुबैशन की पुष्टि की जाती है, साथ ही पैरेन्काइमल संकेतों (बी-लाइनों, समेकन) की उपस्थिति और फेफड़ों की नाड़ी की अनुपस्थिति। अल्ट्रासाउंड का उपयोग ईटीटी की गहराई को सत्यापित करने के लिए केवल तभी किया जा सकता है जब एक कुशल सोनोग्राफर मौजूद हो, रोगी की स्थिति इसकी अनुमति देती है, और गिरावट को वायुमार्ग पर निर्भर माना जाता है (उदाहरण के लिए, फेफड़ों की नाड़ी की उपस्थिति)। 1,282 ग्राम ± 866 ग्राम वजन वाले नवजात शिशुओं के साथ एक अध्ययन में, सीएक्सआर की तुलना में एक ट्यूब "गहरी" (<1 सेमी) पर विचार करने से 86% की संवेदनशीलता और 96% 48 की विशिष्टता दिखाई गई। इस काम में, ट्यूब को एक संक्रमित रोगी के साथ सभी मामलों में सीटू में प्रदर्शित किया गया था। केवल एक मामले में एक विस्थापित ईटीटी श्वसन हानि का कारण था।

हम पीओसीयूएस टीम को नवजात पुनर्जीवन करने वाली उपस्थित टीम के लिए एक मूल्यवान सहायक के रूप में मानते हैं। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, पीओसीयूएस टीम एचआर और प्रभावी कार्डियक आउटपुट का पता लगाने और पहले चरण10,11,12,21,22 में एक वास्तविक एस्टोल या पीईए सुनिश्चित करने में मदद कर सकती है। उन्नत सीपीआर के बाद, पीओसीयूएस टीम पीसीई / सीटी और हाइपोवोलेमिया (खाली दाएं और बाएं वेंट्रिकल्स) का पता लगाने में मदद कर सकती है और पीटीएक्स21,22 का पता लगाने के लिए एलयूएस कर सकती है। हमारे एक मामले में, पीओसीयूएस टीम को एक प्रीटरम शिशु के पास बुलाया गया था, जिसे हवादार किया जा रहा था। कार्डियक मॉनिटर ने 80 बीपीएम के एचआर का संकेत दिया, लेकिन अल्ट्रासाउंड छवि ने एसिस्टोल (पीईए) का पता लगाया। तत्काल छाती संपीड़न शुरू किया गया था क्योंकि उपस्थित टीम केवल इसलिए वेंटिलेशन कर रही थी क्योंकि मॉनिटर ने एचआर 60 बीपीएम का संकेत दिया था।

अल्ट्रासाउंड एक दुर्घटनाग्रस्त शिशु के पारंपरिक उपचार के लिए उपयोगी, अतिरिक्त जानकारी प्रदान करता है। आधुनिक पीसीबीजीए ग्लूकोज, कैल्शियम और इलेक्ट्रोलाइट्स के स्तर प्रदान करता है, इसलिए प्रतिवर्ती कारणों को तुरंत 7एच पर विचार करते हुए संबोधित किया जा सकता है, जिसमें हाइपोवोलेमिया (पीओसीयूएस), हाइपोक्सिया (पीसीबीजीए), हाइड्रोजनीकरण / एसिडोसिस (पीसीबीजीए), हाइपोथर्मिया (नैदानिक), हाइपोग्लाइसीमिया (पीसीबीजीए), हाइपो / हाइपरकेलेमिया (पीसीबीजीए), और 2 टी शामिल हैं, जिसमें टैम्पोनैड और तनाव न्यूमोथोरैक्स शामिल हैं। हमारे मामलों में से एक में, हेमोडायनामिक डिकंपेनसेशन (पीला, हाइपोटेंसिव, सुस्त) के साथ वर्गीकृत एक नवजात शिशु में, एटियलजि पीसीबीजीए के साथ पाया गया हाइपोग्लाइसीमिया था।

पीसीई / सीटी असामान्य है लेकिन उच्च मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है। पीसीई / सीटी एक केंद्रीय रेखा और टिप स्थिति की उपस्थिति से निकटता से संबंधित है (क्योंकि पाया जाने वाला पेरिकार्डियल द्रव सामान्य रूप से इन्फ्यूसेट के अनुरूप होता है) और आमतौर पर बहुत कम जन्म वजन (वीएलबीडब्ल्यू) शिशुओं को प्रभावित करता है। जब पीसीई / सीटी का जल्दी पता लगाया जाता है और तुरंत50,51 का इलाज किया जाता है तो उत्तरजीविता में सुधार होता है। वीएलबीडब्ल्यू शिशुओं और सर्जिकल रोगियों की देखभाल करने वाली इकाइयों में, तत्काल पहुंच के लिए एक समर्पित अल्ट्रासाउंड मशीन की सिफारिश की जाती है। जब सीटी पैदा करने वाला एक महत्वपूर्ण पीसीई पाया जाता है, तो आम तौर पर एक अंधी प्रक्रिया को सुरक्षित रूप से किया जा सकता है। फिर भी, तथ्य यह है कि निदान के लिए उपयोग की जाने वाली एक ही जांच प्रक्रिया का मार्गदर्शन करने में मदद करती है, रोगी की सुरक्षा में सुधार करती है और जटिलता दर को न्यूनतम52 तक कम कर देती है। हमारी श्रृंखला में, तीन पीसीई / सीटी मामलों का निदान किया गया था, जिसमें दो बचे हुए थे (एक मामले में पैरेंट्रल पोषण के साथ सूखा और दूसरे में एंटीबायोटिक दवाओं के साथ सामान्य खारा) और एक मौत (हेमोपेरिकार्डियम)। हेमोडायनामिक अस्थिरता या कार्डियक अरेस्ट का कारण बनने वाला एक बड़ा पीई असामान्य है, लेकिन यदि यह प्रस्तुत होता है, तो तरल पदार्थ के लिए अल्ट्रासाउंड नैदानिक प्रदर्शन अधिक होता है, और जल निकासी को सुरक्षित रूप से किया जा सकता है। नवजात पुनर्जीवन के कुछ परिदृश्यों में, जैसे कि हाइड्रोप्स, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन आवश्यक है।

कार्डियक कॉन्ट्रैक्टिलिटी, वेंट्रिकुलर फिलिंग और बहिर्वाह मूल्यांकन का व्यक्तिपरक मूल्यांकन नियोनेटोलॉजिस्ट को पैथोफिज़ियोलॉजी-उपयुक्त उपचार के साथ शुरू करने और एक उपयुक्त बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी और हेमोडायनामिक परामर्श करने के लिए मार्गदर्शन कर सकता है। एक कम भरे हुए दिल की पहचान करना और इसे मात्रा अधिभार और परिवर्तित संकुचन से अलग करना बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकिउपचार अलग है। हमारी इकाई में, हम टीम के उच्च प्रशिक्षित सदस्यों के साथ उन्नत नवजात हेमोडायनामिक्स के अभ्यास की वकालत करते हैं; हालांकि, हमारे सभी नियोनेटोलॉजी फेलो को बुनियादी पीओसीयूएस कौशल हासिल करना चाहिए क्योंकि वे प्राथमिक देखभाल प्रदाता हैं। इस श्रृंखला में, एक नवजात शिशु को सिकुड़न और वेंट्रिकुलर फैलाव में बदलाव देखा गया, जिसके कारण महाधमनी कोरक्टेशन का शीघ्र निदान हुआ।

पीटीएक्स के लिए एलयूएस नैदानिक सटीकता बहुत अधिक है और संवेदनशीलता, विशिष्टता और सकारात्मक और नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्यों के मामले में 100% तक भी पहुंच सकती है। चूंकि समय के संबंध में सीएक्सआर और ट्रांसल्यूमिनेशन की तुलना में इसकी श्रेष्ठता चौंका देने वाली है, इसलिए एलयूएस को पहली पंक्ति के नैदानिक परीक्षण53 के रूप में मानने के लिए पर्याप्त सबूत हैं। या तो एचईयूई या एचएचडी के साथ, प्रक्रियाओं को स्लाइडिंग भागों से बचते हुए सुरक्षित रूप से किया जा सकता है जहां वातित फेफड़े मौजूद हैं। इस एल्गोरिथ्म का उपयोग करके, 12 पीटीएक्स मामलों का सफलतापूर्वक निदान और उपचार किया गया।

हृदय, फेफड़े, संवहनी, मस्तिष्क और पेट के पीओसीयूएस54 के उपयोग के बारे में ज्यादातर मध्यम सबूत हैं। गुणवत्ता देखभाल सुनिश्चित करने के लिए कार्डियोलॉजी और रेडियोलॉजी के साथ निकट सहयोग में विभिन्न केंद्रों की जरूरतों के अनुसार पीओसीयूएस प्रोटोकॉल को व्यक्तिगत करने की आवश्यकता है। नियोनेटोलॉजी फेलो के लिए पाठ्यक्रम में पीओसीयूएस कौशल को शामिल करना मौलिक है क्योंकि कॉल पर कई जटिलताएं होती हैं। एक सफल कार्यक्रम सुनिश्चित करने के लिए तत्काल उपकरण की उपलब्धता आवश्यक है।

यह प्रोटोकॉल इसकी सामान्यता साबित करने के लिए आगे बाहरी सत्यापन की गारंटी देता है। इस संशोधित प्रोटोकॉल की सीमाएं हैं क्योंकि यह एनआईसीयू में कार्डियोपल्मोनरी गिरावट पर केंद्रित है और शीघ्र विशेषज्ञ परामर्श (एचसी, बाल चिकित्सा कार्डियोलॉजी) पर निर्भर करता है। हाल ही में, लक्षित नवजात इकोकार्डियोग्राफी (टीएनईसीएचओ) 55 का उपयोग करके नवजात गहन देखभाल इकाई में हेमोडायनामिक परिशुद्धता पर एक प्रोटोकॉल प्रकाशित किया गया है। यह विशेषज्ञ सलाहकार मॉडल जिसमें एक नियोनेटोलॉजिस्ट एक एचसी (उन्नत हेमोडायनामिक्स ज्ञान के आधार पर एक सिफारिश के साथ एक व्यापक और मानकीकृत इकोलॉजिकल मूल्यांकन) करता है, को उन्नत प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य इसे एक सामान्य क्षमता के रूप में प्रस्तुत करना है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कॉल पर नियोनेटोलॉजिस्ट (एनआईसीयू में अल्ट्रासाउंड के साथ एक इकाई में) में जीवन के लिए खतरनाक आपात स्थितियों का निदान और उपचार करने की क्षमता है। इसके अतिरिक्त, जीवन-धमकाने वाली आपात स्थितियों-संशोधित (SAFE-R)56 के हाल ही में प्रकाशित सोनोग्राफिक मूल्यांकन ने तीव्र महत्वपूर्ण महाधमनी रोड़ा, तीव्र पेट की जटिलताओं और गंभीर इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव की मान्यता को जोड़ा है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।

Acknowledgments

हम डॉ नाद्या यूसेफ, डॉ डेनियल डी लुका, डॉ फ्रांसेस्को रायमंडी, डॉ जेवियर रोड्रिगेज फैनजुल, डॉ अल्मुडेना अलोंसो-ओजेम्बेरेना, डॉ शाजिया भोम्बल, डॉ पैट्रिक मैकनामारा, डॉ अमीश जैन, डॉ अशरफ खरात, नियोनेटल हेमोडायनामिक्स रिसर्च सेंटर, डॉ यासिर एलसैयद, डॉ मुजफ्फर गनी और पोस्सेनियो समूह को उनके समर्थन और प्रतिक्रिया के लिए धन्यवाद देते हैं।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Conductivity gel Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States 36-1001-25
Handheld linear probe, 10.0 MHz Konted, Beijing, China C10L handheld device
 Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H40452LZ high-end ultrasound equipment
iPad Air 2 Apple Inc MGWM2CL/A electronic tablet
Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H45021RT high-end ultrasound equipment
Vivid E90 v203 Console Package GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H8018EB Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console

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चिकित्सा अंक 194
गंभीर रूप से बीमार नवजात शिशु में जीवन-धमकाने वाली आपात स्थिति में छवि अधिग्रहण के लिए एक संशोधित सोनोग्राफिक एल्गोरिथ्म
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Ibarra-Ríos, D., Serpa-Maldonado, E. V., Mantilla-Uresti, J. G., Guillén-Torres, R., Aguilar-Martínez, N., Sánchez-Cruz, A., Morales-Barquet, D. A., Becerra-Becerra, R., Márquez-González, H. A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn. J. Vis. Exp. (194), e64931, doi:10.3791/64931 (2023).

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