Summary
Hier presenteren we een stapsgewijs protocol voor het uitvoeren van laparoscopische anterieure rechter hepatectomie en vergelijken we de klinische effecten en postoperatieve resultaten met die van conventionele hepatectomieën. Analyse van de gegevens van 82 patiënten met hepatocellulair carcinoom onthulde dat laparoscopische anterieure rechter hepatectomie betere klinische resultaten en overlevingskansen had dan de conventionele hepatectomie.
Abstract
Laparoscopische anterieure rechter hepatectomie (LARH) is in sommige ziekenhuizen gebruikt. Gegevens over de haalbaarheid en veiligheid van deze procedure zijn echter nog steeds beperkt vanwege de veeleisende technische vereisten. Het primaire doel van deze studie was om de klinische resultaten van LARH te vergelijken met die van laparoscopische conventionele rechterhepatectomie (LCRH) bij patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom, en om de veiligheid en haalbaarheid van LARH te bevestigen. Verder geeft het artikel een stapsgewijze beschrijving van de chirurgische ingrepen voor LARH om deze operatie in de kliniek uit te voeren. Het principe van LARH is om eerst prioriteit te geven aan de scheiding van het inlaatkanaal in de lever en tegelijkertijd het rechter perihepatische ligament van de lever te scheiden na het doorsnijden van de lever. Van december 2015 tot juni 2022 werden 82 patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom (maximale tumordiameter ≥ 5 cm) gerekruteerd voor het onderzoek. In dit cohort ondergingen respectievelijk 54 en 28 patiënten LARH en LCRH. De perioperatieve klinische gegevens en overlevingsresultaten van de twee groepen werden vergeleken. In vergelijking met LCRH vertoonde LARH de voordelen van minder contact en extrusie, wat leidde tot het bereiken van superieure resultaten. Daarom stellen we voor dat LARH de optimale keuze is voor patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom.
Introduction
Chirurgie wordt beschouwd als de meest effectieve methode om de prognose bij patiënten met hepatocellulair carcinoom te verbeteren. De juiste hepatectomie is echter een moeilijke procedure. Vergeleken met de conventionele benadering voor rechter hepatectomie (CA-RH), kan de anterieure benadering voor rechter hepatectomie (AA-RH) betere korte- en langetermijneffecten bereiken. Lo et al. rapporteerden dat AA-RH uitgebreide resectie inhoudt (p < 0,001) en concludeerden dat de anterieure benadering een betere mobilisatie en gemakkelijkere verwijdering van grote tumoren na leverdissectie1 mogelijk maakte. Beppu et al. hebben gerapporteerd dat AA-RH met hangende manoeuvre resulteerde in betere algehele overleving (OS) dan CA-RH (p = 0,021), vanwege verminderd intraoperatief bloedverlies (p < 0,001), wat leidde tot lage transfusiesnelheden (p < 0,001)2. In hun laatste meta-analyse analyseerden Jiang et al. 2297 patiënten die deelnamen aan 16 onderzoeken en bevestigden dat AA-RH leidde tot sneller postoperatief herstel en betere overlevingsresultaten dan CA-RH3.
In 1996 waren Lai et al. de eersten die de werkzaamheid en veiligheid van AA-RH aantoonden door middel van een prospectieve analyse en intraoperatieve en postoperatieve uitkomsten tussen AA-RH en CA-RH4 vergeleken. Rechter hepatectomie omvat de volledige doorsnede van de instroom- en uitstroomvaten van de rechterlever, naast de doorsnede van het leverparenchym. De mobilisatietijd voor de rechter leverkwab varieert afhankelijk van verschillende benaderingen. Belghiti et al. waren de eersten die een hangende manoeuvre voor AA-RH voorstelden, waarbij de anatomische kenmerken van de posterieure en inferieure leverruimten worden gebruikt5. De leverslinger die bij hun ophangmanoeuvre werd gebruikt, was een vastgeklemde tape die achter de lever en rond het leverparenchym loopt, waardoor de lever wordt opgetild weg van het voorste oppervlak van de inferieure vena cava (IVC). In 2012 onderzochten Troisi et al. laparoscopische AA-RH met behulp van een speciaal apparaat genaamd de "Goldfinger-dissector" en stelden voor dat het de rol van de leverslinger bijopen chirurgie zou kunnen vervangen. In 2016 hebben Cai et al. de "Goldfinger dissector" hangmanoeuvretechniek door de retro levertunnel7 overgenomen. Sindsdien is deze procedure geleidelijk geaccepteerd in China.
Onlangs heeft de ontwikkeling van laparoscopische chirurgie de ontwikkeling van laparoscopische anterieure rechter hepatectomie (LARH) bevorderd, een chirurgische techniek waarbij AA-RH en laparoscopie worden gecombineerd. En LCRH omvat een combinatie van CA-RH en laparoscopie. In een eerdere studie gebruikten Liu et al. propensity score matching om aan te tonen dat intraoperatief bloedverlies (p = 0,049) en totale complicaties (p = 0,028) lager waren bij LARH dan bij LCRH8. De anterieure benadering is gebaseerd op de principes van "contactloos en niet-extrusie", volgens het principe "geen tumor" voor een betere overleving van de patiënt. Het principe van "contactloos en niet-extrusie" heeft tot doel langdurige rotatie en verplaatsing van de leverkwabben te voorkomen, om aantasting van de afferente en efferente circulatie te voorkomen. Bovendien kan het toepassen van dit principe de kans op tumorruptuur verminderen, de overlevingsprognose van patiënten verbeteren en het risico op een verminderde leverfunctie als gevolg van levermobilisatie verminderen.
Bij LARH wordt eerst het inlaatkanaal van de lever ontleed en wordt het perihepatische ligament van de rechter lever doorgesneden na een doorsnede van de lever. Bovendien kan vanwege de reticulaire ruimte tussen de lever en de ader de hangende manoeuvre gemakkelijk worden uitgevoerd om het resectiepad correct te geleiden. Deze procedure kan de moeilijkheid bij het mobiliseren van de rechterlever verder verminderen en de resectiesnelheid van groot hepatocellulair carcinoom van de rechterlever aanzienlijk verhogen. LARH heeft echter een lange bedrijfstijd en hoge technische vereisten, en het aantal gemelde gevallen is momenteel laag 6,7. Hier hebben we een retrospectieve studie uitgevoerd om de haalbaarheid en veiligheid van LARH te evalueren, waarbij onze bevindingen de kracht van deze procedure bevestigen. Bovendien vergeleken we de klinische resultaten van de twee benaderingen onder de premisse van de laparoscopische techniek om het basisevenwicht beter te behouden en verstorende factoren uit te sluiten. Daarom raden we deze procedure aan voor patiënten met rechter leverkanker (maximale tumordiameter ≥ 5 cm) voor een verhoogd resectiepercentage en verbeterde klinische effecten.
Om de stapsgewijze procedure te demonstreren, rapporteren we het geval van een 44-jarige vrouw met een incidenteel gedetecteerde levermassa tijdens abdominale echografie. Lichamelijk onderzoek bracht geen significante afwijkingen aan het licht. Laboratoriumtestresultaten, waaronder routinematig bloedonderzoek, stollings- en leverfunctietesten, waren normaal. Bij opname toonde een verbeterde computertomografie (CT) -scan van de bovenbuik een hypo-intense massa van 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm aan die de rechterlever bezette (figuur 1), die werd gediagnosticeerd als een primaire rechterlevertumor. Na het voltooien van relevante onderzoeken werd LARH uitgevoerd. We selecteerden deze casus om te laten zien hoe de operatie werd uitgevoerd in een cohort van 82 patiënten.
Protocol
Deze studie werd op 25 augustus 2021 goedgekeurd door het Zhujiang Hospital of Southern Medical University Committee (Ethics Approval No: 2021-KY-081-01). Het huidige protocol voor menselijke chirurgie is goedgekeurd door en uitgevoerd volgens de ethische richtlijnen van het Zhujiang Hospital, Southern Medical University (Guangzhou, China). Bovendien werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen voor het vrijgeven van zijn behandelingsgerelateerde informatie en gegevens.
1. In- en uitsluitingscriteria
- Neem patiënten op met de volgende klinische evaluaties.
- Preoperatieve CT-beeldevaluatie die wijst op hepatocellulair carcinoom.
- Preoperatief beeldvormend onderzoek dat aangeeft dat de maximale diameter van levertumoren >5 cm is.
- Alle preoperatieve Child-Pugh-cijfers zijn A of B9.
- Patiënten met restvolumes van >30% normale en >40% sclerotische levers.
- Patiënten zonder ernstige laesies van vitale organen.
- Sluit patiënten uit met de volgende klinische evaluatie.
- Preoperatieve CT-beelden die wijzen op tumorinvasie van de IVC, linker leverpedikel of linker leverader.
- Preoperatieve CT-beelden die wijzen op tumorinvasie van de linkerlever en metastase op afstand.
- Preoperatieve CT-beelden die wijzen op tumorruptuur.
- Preoperatieve CT-beelden die de aanwezigheid van een tumor in de buurt van de IVC aantonen.
2. Preoperatieve voorbereiding
- Verbied de patiënt om vóór de operatie te eten en te drinken.
- Gebruik tracheale intubatie onder algemene anesthesie10.
- Steriliseer de huid met een scrub op basis van 0,5% jodium. Plaats steriele handdoeken op de intertepelverbinding, symphysis pubis, rechter midaxillaire en linker midclaviculaire lijnen.
NOTITIE: Desinfecteer het operatiegebied drie keer met jodophor.
3. LARH chirurgische techniek
- Plaats de patiënt in rugligging, met het hoofdeinde van het bed omhoog, de poten van het bed neergelaten en de rechterkant van het lichaam van de patiënt 15° gekanteld.
- Maak vijf verschillende gebogen incisies. Gebruik een pneumoperitoneumnaald om toegang te krijgen tot de buikholte door deze via de incisie in de navelstreng in te brengen. Sluit de pneumoperitoneumnaald aan op de pneumoperitoneummachine via de pneumoperitoneumverbindingsbuis en injecteer CO2 in de buikholte (Materiaaltabel). Stel de pneumoperitoneumdruk in op 13 mmHg op het pneumoperitoneumapparaat.
- Beschouw een gebogen incisie op de navel als het laparoscopische gat (A), twee gebogen incisies van 1 cm (B en E) als de belangrijkste operatiegaten en twee gebogen incisies van 5 mm (C en D) als de extra operatiegaten (Figuur 2).
- Plaats de trocar van 5, 10, 10, 5 en 5 mm bij de navel (Figuur 2, punt A), onder de processus xiphoid (punt B), de midclaviculaire lijn (punt E), de voorste oksellijn onder de rechter ribbenrand (punt C) en tussen operatie-incisies A en B (punt D) (Figuur 2).
- Voer buikonderzoek uit door de buikholte binnen te dringen. Lokaliseer de tumor en controleer op de aanwezigheid van significante extrahepatische metastasen door middel van visuele inspectie.
- Ontleed de uitsparing6 tussen de wortel van de middelste leverader (MHV) en de rechter leverader (RHV) met een ultrasoon mes en een aspirator (Figuur 3).
- Scheid de galblaasdriehoek met een ultrasoon mes om het galblaaskanaal en de slagader bloot te leggen. Snijd ze af en verwijder de galblaas.
- Zorg ervoor dat de assistent helpt bij het optillen van de lever en dat de operator de rechter leverslagader (RHA) en de rechtertak van de poortader (RPV) scheidt met een ultrasoon mes en aspirator. Gebruik vervolgens een hechting (4#) om de RPV te ligateren, maar snijd deze niet eerst door. Gebruik een home-o-lock om de RHA vast te klemmen.
- Traceer de IVC bottom-up om de wonden van de korte leveraders (SHV's) op te sporen en deze te ligate (Figuur 4A). Klem ze vervolgens vast met een ultrasoon mes om toegang te krijgen tot het avasculaire gebied achter de lever (Figuur 4B).
- Steek de Goldfinger-dissector door de achterste leverruimte en verlaat deze door de uitsparing van de leverader.
- Repareer de Goldfinger-dissector met een urinekatheter (Tabel met materialen) en omzeil de lever om een retro-levertunnel tot stand te brengen (Figuur 5).
- Gebruik een katheter om de lever op te tillen en te helpen bij het blootleggen van het leverresectievlak tijdens leverdissectie.
- Doorsnijd het leverparenchym met een ultrasoon mes langs de ischemische lijn van de lever. Zorg ervoor dat er geen significante bloedingen optreden totdat de tumor samen met de rechterlever is verwijderd.
- Open het inferieure hepatoduodenale ligament met een ultrasoon mes en gebruik de steriele armband om het hepatoduodenale ligament te omzeilen als een pre-blokkerende band om de eerste hilarische occlusie uit te voeren en indien nodig bloedingen te verminderen.
- Gebruik indien mogelijk een ultrasoon mes om het leverparenchym langs de MHV en tijdens het proces te transcuteren. Dikkere buizen die worden aangetroffen, kunnen worden afgesneden door hechtdraadligatie en home-o-lock-clipping (Figuur 6).
- Maak de rechter voorste en achterste Glissons vrij en snijd ze vervolgens door met behulp van een endoscopisch nietinstrument en een laadeenheid voor eenmalig gebruik (bijv. Endo-GIA).
- Nadat u het leverparenchym volledig hebt afgesneden, onderzoekt u de aanwezigheid van bloedvaten van onder naar boven en scheidt u ze een voor een.
- Scheid de rechter lever-, coronaire en driehoekige ligamenten met behulp van een ultrasoon mes met behulp van een assistent die kan helpen bij de juiste belichting.
- Plaats het monster in een monsterzak en maak een dwarse incisie op het snijpunt van de rechter midclaviculaire lijn en de navelstrenglijn (lijn rood) om het monster helemaal te verwijderen (Figuur 2).
OPMERKING: Merk op dat de MHV zichtbaar is tijdens de leversectie en IVC onder de lever na voltooiing van de leverresectie (Figuur 7). - Plaats een laparoscopische drainagebuis (materiaaltabel) op de plaats van de leverresectie en verlaat de rechter onderbuik nadat is bevestigd dat er geen actieve bloeding in de buikholte is.
- Hecht alle incisies van 5 mm en 10 mm laag voor laag.
4. Postoperatieve zorg
- Houd de vitale functies van de patiënt nauwlettend in de gaten in de eerste postoperatieve 24 uur door middel van continue real-time elektrocardiografie.
- Dien een antibioticum intraveneus toe gedurende 24 uur postoperatief om infectie te voorkomen.
- Verwijder de katheter en de drainageslang na respectievelijk 24 uur en 48-72 uur postoperatief.
- Voer een verbeterd CT-onderzoek uit op de 3e postoperatieve dag.
OPMERKING: Verbeterde CT toonde veranderingen nadat het rechter hepatocellulair carcinoom was verwijderd, met een inkeping die overeenkomt met de externe drainagebuis in het operatiegebied (Figuur 8).
Representative Results
De relevante uitkomsten van LARH worden weergegeven in tabel 1. De patiënt die in de video te zien is, herstelde goed na de operatie en werd teruggestuurd naar de afdeling. De operatie duurde 180 minuten, met een intraoperatief bloedverlies van ongeveer 150 ml waarvoor geen bloedtransfusie nodig was. De intraoperatieve urineproductie was 800 ml. De tijd voor het tot stand brengen van de retro-levertunnel en het doorsnijden van het leverparenchym is respectievelijk 15 minuten en 35 minuten. De Pringle-manoeuvre werd twee keer uitgevoerd. De patiënt herstelde goed zonder postoperatieve complicaties en werd op de 8e postoperatieve dag ontslagen. Preoperatieve CT toonde een matig slecht gedifferentieerd hepatocellulair carcinoom van 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figuur 1). Postoperatieve CT toonde volledige resectie van de rechter levertumor, wat R0-resectie bevestigde, zonder enige significante effusie in de rechter leversectie (Figuur 8). Postoperatieve pathologische resultaten bevestigden hepatocellulair carcinoom (Figuur 9). De ziektevrije overleving (DFS) van de patiënt is 17 maanden en de totale overleving (OS) is 32 maanden.
De bovenstaande casus werd geselecteerd om te demonstreren hoe de operatie werd uitgevoerd bij 82 patiënten. Van december 2015 tot juni 2022 werden 82 patiënten gediagnosticeerd met groot rechter hepatocellulair carcinoom (maximale tumordiameter ≥5 cm) gerekruteerd voor het onderzoek. In totaal ondergingen respectievelijk 54 en 28 patiënten LARH en LCRH. LARH werd uitgevoerd zoals hierboven beschreven en LCRH werd uitgevoerd zoals eerder beschreven3 (zie aanvullend dossier 1).
De perioperatieve klinische gegevens en overlevingsresultaten van de twee groepen werden vergeleken. De kenmerken van alle 82 patiënten zijn samengevat in Tabel 2.Er was geen significant verschil tussen de LARH- en LCRH-groepen met betrekking tot klinische kenmerken (p >0,05). De chirurgische resultaten zijn samengevat in tabel 3. Het intraoperatieve bloedverlies, de duur van de techniek, de transsectietijd van het leverparenchym en het aantal complicaties in de twee groepen kunnen worden bepaald aan de hand van de resultaten. De bovenstaande perioperatieve observatie-indicatoren tonen de effectiviteit en veiligheid van LARH aan. Het intraoperatieve bloedverlies bij de patiënten in de LARH-groep was minder dan bij de patiënten in de LCRH-groep (200 vs. 300 ml, p < 0,05). De retro-levertunnel werd met succes tot stand gebracht bij patiënten die LARH ondergingen zonder massale bloeding, en de katheter werd gebruikt om de hangende manoeuvre te voltooien. De mediane tijd voor het tot stand brengen van de retrohepatische tunnel bij patiënten in de LARH-groep was 15 minuten. De transectietijd van het leverparenchym bij patiënten in de LARH-groep was korter (p = 0,011). Bovendien hadden de patiënten in de LARH-groep een korter postoperatief verblijf in het ziekenhuis (8,5 vs. 11 dagen, p <0,05). De complicaties (graad III en IV) volgens de Clavien-Dindo classificatie11 in de LARH-groep waren beter dan die in de LCRH-groep (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). De twee groepen patiënten voltooiden de operatie met succes en het overlevingspercentage was 100% direct na de operatie.
Vier van de 82 patiënten kwamen niet opdagen voor hun vervolgbezoeken en 78 patiënten werden opgenomen in de overlevingsanalyse voor een follow-up van 8-69 maanden, met een mediane follow-up van 32 maanden. In de LARH-groep waren de 1-, 3- en 5-jaars ziektevrije overleving (DFS) beter dan die in de LCRH-groep (respectievelijk 88,5% vs. 76,9%, 65,5% vs. 42,0%, 48,9% vs. 29,4%; p = 0,043)(Figuur 10). De OS-percentages voor 1, 3 en 5 jaar waren vergelijkbaar in de LARH-groep (respectievelijk 95,5% vs. 96,2%, 70,8% vs. 64,2%, 84,5% vs. 64,2%; p = 0,35) in vergelijking met die in de LCRH-groep (Figuur 11). De prognostische factoren voor OS en DFS worden weergegeven in tabel 4. Multivariate analyse gaf aan dat LARH (hazard ratio [HR]=0,518, 95% BI 0,268-1,000, p=0,049) en geen vasculaire tumortrombus (hazard ratio [HR]=0,110, 95% CI 0,151-0,240, p<0,001) en bloedverlies < 250 ml (hazard ratio [HR]=2,067, 95% BI 1,027-4,163, p<0,042) geassocieerd waren met langere DFS. Bovendien was er geen vasculaire tumortrombus (hazard ratio [HR]=0,229, 95% BI 0,106-0,493, p<0,001) geassocieerd met een langere OS.
Tabel 1: Relevante uitkomsten van LARH. a Clavien-Dindo classificatie graad III/IV Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2: Kenmerken van de patiënt. HBsAg, hepatitis B-oppervlakteantigeen; AFP, alfa-fetoproteïne. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 3: Chirurgische resultaten. a Clavien-Dindo classificatie graad III/IV Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 4: Prognostische factoranalyse voor DFS en OS. HR: hazard ratio; OS: algehele overleving; DFS: ziektevrije overleving; AFP: serum α-fetoproteïne niveau. Gegevens tussen haakjes zijn 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Er werd gebruik gemaakt van een Cox proportioneel hazard regressiemodel voor DFS en OS. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Figuur 1: Verbeterde computertomografie bevestigde een hypo-intense massa die de rechterlever bezet. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Trocar-plaatsing en extractie-incisie voor laparoscopische anterieure rechter hepatectomie (LARH). De afbeelding toont (A) het observatiegat, (B) het hoofdbedieningsgat voor de assistent, (C) het extra bedieningsgat voor de operator, (D) het extra bedieningsgat voor de assistent, en (E) het hoofdoperatiegat voor de operator, en (lijn rood) de dwarse incisie om het monster te verwijderen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Uitsparing tussen de wortel van de middelste leverader (MHV) en de rechter leverader (RHV). Om de uitsparing tussen de wortel van MHV en RHV te ontleden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Dissectie van korte leveraders (SHV's). SHV's werden gescheiden en geligeerd om toegang te krijgen tot het avasculaire gebied achter de lever. (A) De assistent tilt de lever op en de chirurg gebruikt home-o-lock om de dikkere SHVS's vast te klemmen; (B) SHV's werden losgekoppeld met behulp van een schaar om toegang te krijgen tot het avasculaire gebied achter de lever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Het gebruik van Goldfinger dissector en urinekatheter om de lever op te tillen. Een urinekatheter van 8 mm werd bevestigd aan de Goldfinger-dissector en de lever werd omzeild om een retro-levertunnel tot stand te brengen. (A) De Goldfinger-dissector die achter de lever wordt omzeild; (B) Het inbrengen van de urinekatheter met een hechting nadat de Goldfinger-dissector uit de uitsparing tussen de wortel van de middelste leverader (MHV) en de rechter leverader (RHV) is gekomen; (C) De urinekatheter tilt de lever op nadat deze door de retrohepatische tunnel is gegaan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: De blootstelling van de middelste leverader (MHV) Om het leverparenchym langs de MHV te transecteren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: De blootstelling van de middelste leverader (MHV) en de vena cava inferior (IVC). Om MHV en IVC bloot te leggen na het voltooien van leverresectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Postoperatieve verbeterde computertomografie die veranderingen laat zien na resectie van het rechter hepatocellulair carcinoom, wat wijst op een andere gereseceerde rechterlever met inkeping van een uitwendige drainagebuis in het operatieve gebied in vergelijking met die waargenomen tijdens preoperatieve beeldvorming. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Postoperatief pathologisch resultaat. (A) De gereseceerde rechter levertumor; (B1-3) De HE-kleuringen van de tumor bevestigen hepatocellulair carcinoom. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: De ziektevrije overleving (DFS) was beter in de LARH-groep in vergelijking met die in de LCRH-groep, P = 0,043 (log rank test). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: De totale overleving (OS) was vergelijkbaar in de LARH-groep in vergelijking met die in de LCRH-groep, P = 0,35 (log rank test). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Aanvullend dossier 1: LCRH-stappen in het kort. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussion
Door de ontwikkeling van nieuwe chirurgische instrumenten en de vooruitgang van de anatomische theorie 12,13,14 wordt AA-RH momenteel op grote schaal toegepast in verschillende medische centra over de hele wereld. Het is aangetoond dat de prognose van patiënten die AA-RH ondergaan superieur is aan die van patiënten die de conventionele procedure ondergaan. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de grootte van de tumor (maximale tumordiameter ≥5 cm) een belangrijke klinische determinant kan zijn van het succes van AA-RH15. De AA-RH-techniek is oorspronkelijk ontwikkeld door optimalisatie van de CA-RH-chirurgische benadering en de vele voordelen ervan zijn sindsdien bewezen. LARH en LCRH zijn procedures die respectievelijk de AA-RH- en CA-RH-technieken combineren met laparoscopie. In deze studie vonden we dat LARH superieur was aan LCRH met betrekking tot klinische effecten en overleving.
De hangende manoeuvre die in LARH wordt gebruikt, vergemakkelijkt een gemakkelijke blootstelling van de vasculaire structuur, waardoor een optimale geleiding van het resectiepad mogelijkis 13,16. Om deze techniek tijdens onze chirurgische ingrepen te implementeren, hebben we een retro-levertunnel opgezet in de retro-leverruimte, een regio die voor het eerst door Couinaud werd beschreven als een losse reticulaire ruimte met weinig bloedvaten tussen de lever en de ader17. Bij het aanleggen van deze tunnel is het belangrijk om de openingen tussen de leveraders te identificeren en de SHV's te ligateren. Er kunnen verschillende materialen worden gebruikt om de lever op te tillen, waaronder een elastiekje, een katoenen draagdoek of een zelfgemaakte jarretel 18,19,20. In ons centrum hebben we gekozen voor een urinekatheter vanwege het gemak. De hangende manoeuvretechniek werd gebruikt om het snijvlak van de lever te geleiden en de excisiesnelheid van een grote laparoscopische hepatectomie te verhogen. Deze techniek kan echter niet worden gebruikt voor tumoren die nauw hechten of de IVC binnendringen, omdat deze kenmerken leiden tot het falen van de gevestigde retro-levertunnel. In ons geval vertoonden patiënten in de LARH-groep een significante vermindering van het bloedverlies en de tijd die nodig was om het leverparenchym te transecteren was ook korter dan in de LCRH-groep, wat wijst op de veiligheid en haalbaarheid van deze techniek. Bovendien viel de tijd die nodig was om de retro-levertunnel tot stand te brengen binnen een acceptabel bereik, en de tijden van Pringle waren vergelijkbaar tussen de twee groepen, wat de effectiviteit van deze techniek bevestigt. Bovendien was het maken van een retro-levertunnel met behulp van de anterieure benadering in alle gevallen succesvol, omdat we patiënten uitsloten bij wie de tumor nauw aan de IVC kleefde.
Het gebruik van de anterieure benadering tijdens leverparenchymdissectie voorkomt resterende laesies met behoud van zoveel mogelijk van de normale lever 2,15. De meest voorkomende postoperatieve complicaties bij alle patiënten waren infectie en leverinsufficiëntie. Onze resultaten tonen aan dat de conventionele chirurgische benadering geassocieerd was met overmatig intraoperatief bloedverlies en een mogelijke toename van het postoperatieve infectierisico in de LCRH-groep. Bovendien verhoogde de conventionele benadering de compressie van de normale lever, wat resulteerde in een verhoogde leverinsufficiëntie in de LCRH-groep in vergelijking met de LARH-groep. Ten slotte was de duur van het ziekenhuisverblijf korter in de LARH-groep, wat aangeeft dat deze techniek een sneller postoperatief herstel na een operatie mogelijk maakt. Verschillende studies hebben bevestigd dat het aantal ernstige complicaties kan worden verminderd door deze techniek toe te passen in plaats van de conventionele benadering21,22.
Perihepatische mobilisatie kan iatrogene tumorextrusie en -ruptuur veroorzaken, waardoor de verspreiding van kankercellen in de systemische circulatie wordt vergemakkelijkt en daardoor het risico op tumorverspreiding en -recidief aanzienlijk toeneemt 22,23,24. Omgekeerd is LARH een contactloze en niet-extrusietechniek waarbij de bloedstroom in de lever wordt gecontroleerd voordat de lever wordt gescheiden om tumorverspreiding te voorkomen en het postoperatieve recidiefpercentage van de tumor effectief te verminderen 24,25,26. Desalniettemin blijft postoperatief recidief van hepatocellulair carcinoom een belangrijke overweging voor hepatobiliaire chirurgen. Verder is de DFS-snelheid van hepatocellulair carcinoom na een operatie een belangrijke factor die de prognose van patiënten beïnvloedt. Als zodanig is de evaluatie van DFS- en OS-percentages essentieel bij het beoordelen van de effectiviteit van een chirurgische ingreep. Onze analyse onthulde vergelijkbare OS-percentages tussen de LARH- en LCRH-groepen; de LARH-groep had echter een superieur DFS-percentage, wat mogelijk werd veroorzaakt door de kleine steekproefomvang in onze studie. Multivariate analyse van het Cox proportionele regressierisicomodel toonde aan dat behandeling met LARH, de afwezigheid van vasculaire tumortrombus en bloedverlies < 250 ml allemaal geassocieerd waren met een langere DFS. Onze bevindingen bevestigen de superieure prognose van LARH versus LCRH, wat consistent is met de resultaten van de meeste hedendaagse onderzoeken. Daarom is het belangrijk om in de juiste gevallen LARH te selecteren om de prognose van de patiënt te verbeteren. Tumordiameter en AFP-niveau bleken echter geen risicofactoren te zijn voor DFS, wat mogelijk verband houdt met de kleine steekproefomvang.
Deze studie had enkele beperkingen, waaronder de steile leercurve, de lange studieperiode en de selectiebias die gepaard gaat met retrospectieve studies. De steile leercurve kan worden toegeschreven aan het begrip van de auteur van de voordelen van de anterieure benadering, waardoor het later in het onderzoek gemakkelijker wordt om deze benadering te selecteren. Bovendien werd in het begin van het onderzoek voornamelijk gekozen voor de conventionele benadering, terwijl in de tweede helft van het onderzoek vaker voor de anterieure benadering werd gekozen. Deze factoren kunnen van invloed zijn geweest op de keuze van chirurgische methoden en de vergelijking van klinische effecten. Bovendien was de steekproefomvang klein. Toekomstige studies met een grotere steekproefomvang zijn nodig om de betekenis en effectiviteit van LARH volledig te onthullen.
Op basis van onze resultaten concludeerden we dat LARH bloedverlies effectief kan verminderen, levertransactie kan versnellen en tumorrecidief kan verminderen in vergelijking met LCRH. LARH omvat minder contact en extrusie, wat overeenkomt met het "tumorvrije principe". Daarom stellen we voor dat LARH een nuttige behandelingsstrategie zou kunnen zijn voor groot rechter hepatocellulair carcinoom.
Disclosures
De auteurs verklaren dat ze niets te onthullen hebben.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (nr. 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
