Summary
이 프로토콜은 5cm 십이지장 협착증 환자에서 1차 좌우 십이지장-정장 재건술을 통한 로봇 부분 십이지장 절제술의 사례를 제시합니다. 이것은 십이지장 용종에 대한 내시경 점막 절제술(EMR) 후 세 번째 십이지장 분절(D3)에서 수행됩니다.
Abstract
십이지장 협착증은 신생물 및 염증성 협착증과 같은 내인성 또는 췌장 가성 낭종, 상장간막 동맥 증후군 및 이물질과 같은 외인성 질환과 관련될 수 있는 여러 질환과 관련될 수 있는 상태입니다. 현재 치료법은 내시경 절제술, 스텐트 삽입술과 같은 내시경적 접근법부터 십이지장 절제술, 췌장 십이지장 절제술, 위장관 우회술 등의 외과적 접근법까지 다양합니다. 최소 침습 로봇 보조 수술은 수술 스트레스, 수술 중 출혈 및 수술 후 통증을 감소시킬 수 있는 잠재력으로 인해 중요성이 커지고 있으며, 기구와 3D 비전은 미세 박리 및 복강 내 봉합을 용이하게 하여 기능 회복 시간을 단축하고 입원 기간을 단축합니다. 국소 고등급 이형성증이 있는 5cm 선종에 대해 1차 좌우 십이지장-정장 문합술과 함께 로봇 D3 부분 십이지장 절제술을 받은 75세 여성의 사례를 소개합니다.
Introduction
부분 십이지장 절제술에 대한 적응증은 거의 없으며 매우 특이적입니다. 이들은 주로 내시경으로 제거할 수 없는 위장관 기질 종양(GIST), 초기 십이지장 암종 및 십이지장 선종 치료에 의존합니다. 부분 십이지장 절제술은 췌장 십이지장 절제술과 같은 보다 침습적인 절차의 대안으로 관련성을 얻었습니다. 담도, 췌장, 위장관이 만나는 부분의 해부학적 복잡성과 십이지장의 특별한 생리학적 기능으로 인해 수술 중에 외과 의사가 접근하기가 어렵습니다. 그러므로, 다른 복잡한 수술 기법과 마찬가지로, 선택에 대한 합의를 이루는 것은 어렵다 1,2. 십이지장 부분 절제술은 췌장 십이지장 절제술을 시행하는 센터에서만 시행해야 합니다.
지난 수십 년 동안 개복 수술에 비해 통증을 줄이고 회복을 향상시키는 것을 목표로 하는 로봇 보조 최소 침습 수술이 급속히 발전했습니다. 요즘에는 부분 십이지장 절제술을 다룰 때 Roux-en-Y 문합술을 사용한 재건이 가능하고 신뢰할 수 있습니다. 좌우 십이지장-정장 문합술로 영향을 받은 십이지장을 부분적으로 절제하는 것이 똑같이 효과적인 것으로 보일지라도, 방법의 기술적 어려움과 결과는 상세히 기술되지 않았다 2,3.
반응성 협착증을 유발하는 국소 고등급 이형성증이 있는 5cm 선종으로 내시경 점막 절제술(EMR)을 받은 75세 여성의 사례를 소개합니다. 심한 삼킴곤란, 내시경으로 협착을 치료할 수 없음, Vater의 유두와의 관계 부재(췌장담도에 장애물 없음)로 인해 다학제 팀은 환자를 1차 좌우 십이지장-제정 문합술이 있는 로봇 D3 부분 십이지장 절제술에 등록하기로 결정했습니다.
Protocol
본 의정서는 암스테르담 연합감리교회의 윤리 지침을 따른다. 이 기사와 비디오에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 수술 전 관리
- CT 스캔과 함께 수술 전 영상을 촬영하여 십이지장 협착증의 국소화와 정도, 그리고 Vater의 유두와의 관계를 평가합니다(그림 1).
- 협착증과 그 위치를 설명하기 위해 식도 위십이지장 내시경을 시행합니다. 십이지장 내강은 병변에 의해 부분적으로/완전히 막혀야 하며, 내시경이 더 이상 진행할 수 없고 근치적 내시경 치료를 완료할 수 없습니다(그림 2). 협착 전에 수술 중 병변을 식별하기 위해 점막하 부분에 잉크 문신이 있는 작은 1cm 표시를 배치합니다.
- 수술적 접근법에 대한 적격성 및 상대적 금기 사항(삼킴곤란을 유발하는 중증 협착, 통증, 영양실조, 내시경 치료 가능성, Vater의 유두에서 멀리 떨어진 원위부 십이지장 협착증, 복부 수술 병력 없음, 보다 일반적인 용어로 부분 십이지장 절제술로 치료할 수 있는 D3 십이지장의 양성, 전악성, 악성 국소 개체)을 평가합니다.
2. 마취, 환자의 자세 및 안전 점검 절차
- 마취과 전문의의 도움을 받아 전신 마취로 환자를 유도하십시오.
- 환자를 프렌치 자세로 눕힙니다. 왼팔을 90° 위치에 놓고 암 보드에서 환자와 함께 오른팔을 내립니다. 테이블을 환자의 왼쪽으로 20° 기울이고 Trendelenburg 반대 위치에서 20° 기울입니다.
- 기관에서 요구하는 안전성 확인 절차(예: 환자의 이름 및 성, 생년월일, 수술 유형, 예방적 항생제 요법 등)를 수행하고 염화물 수술 용액과 수술용 드레이프를 사용하여 멸균 영역을 만듭니다.
3. 복막관 생성 및 투관침 배치
- 쇄골 중간 선을 따라 왼쪽 해안 가장자리에서 2cm 아래에 있는 Palmer's Point에 Veress 바늘을 삽입하여 폐복막을 만듭니다. 그런 다음 10-12mm CO2로 불식시킵니다.
- 주입 후 투관침의 위치를 표시하고 그림 3(로봇 투관침 4개, 복강경 테이블 옆 외과의사 투관침 2개(12mm))과 같이 배치합니다.
- 먼저 배꼽 오른쪽 2cm 지점에서 담낭 왼쪽 늑골 가장자리까지 선을 그립니다. 이 선에서 늑골 가장자리에서 아래쪽으로 11-12cm 떨어진 곳에 로봇 카메라 투관침 (3 번)을 표시하십시오.
- 투관침 3에서 좌우 7cm 거리에 투관침 2와 4를 표시합니다.
- 투관침 1, 투관침 2에서 두개골 외측 7cm를 표시합니다.
참고: 이것은 로봇 보조 췌장 십이지장 절제술에 대한 피츠버그 접근법 4,5,6을 따릅니다. 그러나 이 절차는 복강경 투관침 하나만으로도 수행할 수 있으며, 나중에 검체 추출에 사용할 수 있습니다.
4. 포트 배치
- CO2 자원에 연결된 Palmers의 지점에 Verres 바늘로 주입합니다. 로봇 투관침 2와 3에서 7cm 떨어진 12mm 테이블 옆 외과 의사 투관침을 배꼽 오른쪽에 놓습니다.
- Veress 바늘을 검사하고 제거한 후 표시된 대로 4개의 8mm 로봇 투관침을 놓습니다.
- 투관침 12과 3에서 7cm 떨어진 두 번째 테이블 옆 외과 의사 투관침을 놓습니다.
알림: 모든 투관침 사이의 거리가 약 7cm인지 확인하십시오.
5. 도킹
- 환자의 오른쪽 어깨에 로봇을 설치하고 로봇 팔을 로봇 투관침에 도킹합니다.
알림: 최종 작동 설정은 그림 3 과 그림 4에 나와 있습니다. 환자의 오른쪽에 대형 독립형 3D 스크린을 설치하려면 로봇이 환자의 어깨 너머로 두개골로 들어오도록 합니다. 테이블 옆 외과 의사가 편안한 자세를 취할 수 있도록 이 외과 의사가 두개골을 배치하고 유리한 스크린 위치를 잡고 앉도록 하십시오.
6. Treitz 동원
- 더 큰 omentum과 결장을 횡격막 쪽으로 옆으로 밀어서 두개골화합니다.
- 후복강에서 Treitz 인대를 통한 첫 번째 jejunal loop를 식별합니다.
- Treitz 인대의 왼쪽을 절개하여 4번 팔의 로봇 소작 후크와 복강경 혈관 실러를 사용하여 십이지장의 가장 말단부와 대동맥의 첫 번째 부분을 대동맥에서 분리합니다.
7. 상행 결장 및 간 굴곡 동원
- 혈관 구조를 살리기 위해 간대장 인대를 통한 터널링을 수행합니다.
- 팔 4의 로봇 소작 후크와 복강경 밀봉 장치를 사용하여 간 굴곡과 상행 결장의 가동을 수행합니다.
알림: 오른쪽 결장 동맥의 혈관 이상에 주의하십시오.
8. 췌장두 식별 및 거동
- 로봇 소작 후크와 복강경 밀봉 장치를 사용하여 꼬리에서 두개골까지 십이지장과 췌장 머리를 움직여 Kocher 기동을 수행합니다. 이렇게하려면 십이지장의 오른쪽 가장자리에있는 복막을 절개하고 십이지장과 췌장 머리를 환자의 왼쪽으로 이동시킵니다7.
- 후복강에서 jejunal loop의 견인을 수행합니다.
9. 십이지장 절제술
- 장 루프를 점막하 문신에 원위 10cm 스테이플러로 고정합니다.
- 복강경 밀봉 장치를 사용하여 장간막의 안전하고 실현 가능한 절개를 수행하여 장간막에서 십이지장을 분리합니다.
- 십이지장을 점막하 문신 수준에서 스테이플링합니다., 표본의 문신을 포함하여. 로봇 엔도 스테이플러도 사용할 수 있습니다.
알림: Vater의 유두에서 병변의 최소 거리는 5cm여야 합니다. 다른 상황(예: 2-5cm)에서는 Fogarty 풍선 팁 카테터가 Vater의 유두를 통과할 수 있습니다. 이는 수술 중 내시경으로 확인할 수 있습니다.
10. 십이지장-jejunostomy
- 십이지장 및 제주골 그루터기의 항경관 쪽에 투열 요법이 있는 로봇 가위를 사용하여 두 개의 작은 장절제술을 만듭니다.
- 혈관 카트리지(흰색 카트리지)가 있는 엔도 스테이플러를 사용하여 60mm의 좌우 jejuno-jejunostomy를 만듭니다.
- 나머지 문합 구멍을 러닝 4-0 봉합사(~15cm)의 두 겹으로 닫습니다.
11. 배수구 배치
- 스테이플러가 잘못 작동하거나 장액으로 인해 복부가 우발적으로 오염된 경우 배수구를 설치하십시오.
알림: 이 특정 경우에는 배수구가 배치되지 않았습니다. 환자는 수술 사건 없이 선택적 수술을 받았기 때문에 배액이 필요하지 않았습니다.
12. 수술 후 관리
- 수술 후 1일째 이른 아침에 비위관을 제거합니다. 부드러운 유동식 다이어트를 시작하고 24시간 후에 일반 다이어트로 넘어가십시오.
- 수술 후 2일, 3일, 4일에 혈청 C 반응성 단백질(CRP) 및 백혈구 수치를 평가합니다. 4일째 CRP가 3일째에 비해 상승하거나 수술 후 경과에 원치 않는 변화(배액 품질, 불충분한 임상 개선)가 있는 경우 복부 CT 또는 MRI 스캔을 수행합니다.
- 임상적으로 양호하고, 충분히 먹고, 통증이 없고, CRP <150인 경우 환자를 조기에 퇴원시키십시오.
참고: 환자는 수술 후 3일째에 퇴원했으며, 통증이 거의 없고 임상적으로 양호하며 CRP 값은 67mg/L입니다.
13. 퇴원 후 관리
- 10-14일 후에 후속 건강 검진을 수행하십시오.
Representative Results
대표적인 결과를 표 1에 나타내었다. 수술 시간은 84분, 출혈 20mL였다. 환자의 수술 후 경과는 순탄치 않았다. 비위관(NGT)은 수술 후 1일차(POD1) 이른 아침에 제거되었습니다. 환자는 POD2에서 수유를 재개했고 POD3에서 양호한 상태로 퇴원했습니다. 병리학적 평가에서 국소 고등급 이형성증과 음의 마진이 있는 5cm 선종 제거가 보고되었습니다.
환자는 수술 후 2주 후에 후속 방문을 받았고, 구토 및 간헐적인 발열 증상(T°< 38°C)과 관련된 식후 통증을 보고했습니다. CT 촬영을 한 결과, 복부에 체액이 고이지 않았고 간, 췌장, 위, 소장에 통증의 징후가 없었다고 보고했습니다(그림 5 및 그림 6). 추가 후속 방문에서 환자는 이전에 보고된 증상이 완전히 감소했다고 보고했습니다. 수술 후속 조치는 중단되었다.
그림 1: 수술 전 평가. 십이지장 협착증의 국소화와 정도를 평가하기 위한 CT 스캔을 통한 수술 전 영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 전 평가. 협착증, 위치 및 Vater의 유두와의 관계를 설명하기 위한 수술 전 위내시경. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 투관침의 배치. 빨간색: 8mm 로봇 투관침, 파란색: 12mm 복강경 투관침, 노란색: 위/간 견인기용 5mm 투관침. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 수술 중 로봇 설정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 수술 후 2주 후에 실시한 관상면 CT 스캔. 십이지장-제정 문합 수준의 관상면 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 수술 후 2주 후에 시행된 축면면 CT 스캔. 십이지장 문합 수준의 축 평면 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수술 중 | |
| 수술 시간, 분 | 84 |
| 수술 중 출혈, ml | 20 |
| 수술 | |
| 수술 후 합병증 | 없음 |
| 병원 입원 기간, 일수 | 4 |
| 퇴원·수술 후 | 3 |
| 병리학 | 5cm 선종의 근치적 제거 고등급 이형성증 |
표 1: 수술의 대표적인 결과.
Discussion
십이지장 협착증은 모호하고 혼란스러운 증상을 유발하며, 그 중증도는 주로 중증도(부분 협착증, 완전 폐쇄)와 관련이 있으며 종종 조기 진단 시도에 저항합니다. 근본적인 해부학적 복잡성을 감안할 때, 치료 옵션의 선택은 어려우며, 가능하다면 로봇 췌장 십이지장 절제술에 대한 경험이 있는 적절한 다학제 팀(MDT)3,8,9에 의해서만 수행되어야 한다10,11.
적절한 수술 전 검사를 수행하는 것이 중요합니다. 실제로 장내시경 및 내시경 초음파(EUS)와 같은 내시경 시술은 협착증의 확장 및 Vater의 유두와의 관계를 조사하는 데 필수적입니다. 내시경 시술 중에 병변에 근접한 1cm의 작은 점막하 잉크 문신으로 표시하면 수술 중 식별을 지원하고 음의 수술 마진을 얻을 수 있습니다.
제한적 절제술의 진정한 장점은 수술 후 이환율을 증가시키고 장기 생존율을 감소시키지 않으면서 췌장 십이지장 절제술(PD)과 같은 침습적 시술을 피할 수 있다는 것이다12. 이러한 근거로 인해 최소 침습 수술을 고려해야 합니다. 실제로, 복강경과 로봇 접근법 모두 이러한 유형의 장 절제술을 수행하는 데 사용될 수 있습니다. 그러나 로봇 접근 방식은 복강경 접근 방식에 비해 몇 가지 이점이 있습니다. 실제로 고해상도 3D 비전은 기구의 움직임을 촉진하고 확대하는 반면, 손목 기구는 복강경에 비해 복강 내 봉합을 더 쉽게 할 수 있습니다.
2021년, 십이지장 위장관 기질 세포 종양 환자를 대상으로 한 단일 센터 후향적 연구에서는 개방 접근법에 비해 수술 시간 단축, 수술 중 출혈 감소, 수술 절개 축소 측면에서 로봇 접근법의 이점이 보고되었습니다2. 좌우 십이지장-제정 문합술로 영향을 받은 십이지장의 부분 절제는 이 절차의 기술적 어려움 2,3, 특히 문합과 관련하여 논란의 여지가 있습니다. 실제로, 부분 십이지장 절제술은 실현 가능하고 신뢰할 수 있기 때문에 주로 Roux-en-Y 문합술과 결합됩니다. 그러나 Roux-en-Y 재건술은 좌우 십이지장-제정 문합술에 비해 한 번의 추가 문합을 시행하기 때문에 위장관 누출 위험이 증가할 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
악성 질환에 관한 한, 수술 방법의 선택은 논란의 여지가 있다. 일부 외과 의사들은 수술 후 이환율과 사망률이 현저히 높더라도 잔여 질환의 위험을 줄이기 위해 췌장 십이지장 절제술을 선호한다13. 수술 전후 이환율과 사망률이 높을 뿐만 아니라, 췌장 십이지장 절제술은 그 자체로 재발률이 높은 암종과 같은 진행성 질환을 치료할 때 주로 시행된다는 점을 고려해야 한다14. 최근에는 제한적 십이지장암에 대한 제한적 분절절제술이 통계적으로 동등한 장기 생존율과 이환율이 상당히 낮은 것으로 보고되었다15. 또한, 종양, 결절 및 전이(TNM) 병기, 조직학적 보고서상의 종양 등급, 수술 전 방사선 요법과 같은 특정 수술 전 요인이 절제술의 유형보다 환자 결과에 대한 더 신뢰할 수 있는 예측 인자인 것으로 보인다15.
최근 체계적 문헌고찰에 따르면 암 관련 위출구 폐쇄 환자에서 내시경 스텐트 삽입술은 위-장루절개술에 비해 입원 기간 감소, 수술 후 사망률 감소, 증상 완화 가속화 등 많은 긍정적인 결과와 관련이 있는 것으로 보고되었다16. 그러나 예후가 긴 환자에서는 스텐트 삽입 후 폐쇄성 증상의 재발이 유의하게 더 높은 것으로 나타났다17. 이 시나리오는 내시경 재개입의 필요성을 피하기 위해 수술적 접근법을 더 강력하게 고려하도록 장려할 수 있습니다.
이 수술 기법의 주요 한계는 병든 루프를 식별하는 것과 관련이 있습니다. 실제로, 작은 잉크 문신은 병변이 어디에 있는지 정의하고 절제술을 수행하는 유일한 방법입니다. 그러나 잉크가 점막하층을 따라 너무 넓게 퍼져 전체 루프를 표시할 수 있으므로 정확한 절제선을 식별하는 것이 거의 불가능할 수 있습니다. 이러한 위험을 줄이기 위해 잉크 문신은 가능한 한 작아야 하며 내시경 검사 전에 담당 위장병 전문의에게 알려야 합니다.
결론적으로, 1차 좌우 십이지장-제주날 문합술을 이용한 로봇 부분 십이지장 절제술은 특히 양성 질환(예: 염증성 십이지장 협착증) 환자와 고도로 전문화된 센터에서 시행되는 경우 가능합니다. 향후 더 큰 규모의 전향적 연구에서는 이 접근법의 안전성과 효능을 확인할 수 있을 것이다.
Disclosures
저자는 공개할 것이 없습니다
Acknowledgments
임상 연구는 HPB-Amsterdam과 F de Graaf, 수술실 Amsterdam UMC에 의해 가능했습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
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