Bekçi Atriyal fibrilasyon için Atriyal Apendiks Kapatma Cihaz Sol

Summary

İlişikteki Video Atriyal Apendiks (SAA) Cihaz Sol bekçi perkütan yerleştirilmesi için bir yordam açıklanır. Bekçi kalıcı olarak yerleştirildi, ya da tromboembolik inme önlenmesi, SAA çıkmadan önce kan pıhtıları yakalamak için sol atriyal apendiks (SAA) açılışı, biraz distal üzere tasarlanmış bir nitinol cihazdır.

Abstract

Atriyal fibrilasyon (AF), Amerika Birleşik Devletleri ^1. yılında tahminen 6 milyon kişiyi etkileyen, en sık görülen kalp ritm bozukluğudur. AF, öncelikle yaşlılar etkilediği için, görülme sıklığı yaş ile paralel olarak artar. Bunun gibi, 15.9 milyon Amerikalı 2050 yılında ² etkilenecek beklenmektedir. İskemik inme her yıl antikoagüle AF hastaların% 5'inde görülür. AF için mevcut tedaviler hız kontrolü, ritm kontrolü ve inme ³ önlenmesi sayılabilir.

Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği AF ³ için tedavinin ilk ders olarak şu anda önerilen hız kontrolü. Bir az semptomatik devletin ³ ulaşana kadar hız kontrolü gibi β-blokerler, bu düşük kalp hızı olarak farmakolojik ajanlar verilmesi sağlanır. Ritim kontrolü normal sinüs ritmine kalp dönmeyi amaçlamaktadır ve tipik olarakAmiodaron, elektriksel kardiyoversiyon veya ablasyon tedavisi gibi antiaritmik ilaç verilmesi ile elde etti. Ritim kontrol yöntemleri, ancak, hız kontrol yöntemleri ^4-6 üstün olduğu gösterilmiş değil. Aslında, bazı ilaçlara daha yüksek antiaritmik hastanede oranları, ciddi yan etkiler ^3, ya da yapısal kalp bozuklukları ⁷ olan hastalarda ölüm artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hız kontrol ilaçların etkisiz veya kontrendike olduğunda Böylece, antiaritmikler ile tedavi daha sık kullanılır. Hızı kontrol ve antiaritmikler çarpıntı, nefes darlığı ve yorgunluk ⁸ de dahil olmak üzere AF semptomları, hafifletebilir ama güvenilir tromboembolik olaylar ⁶ engellemez.

Antikoagülan ilaç warfarin tedavisi, inme veya emboli ^9,10 oranında azaltır. Bununla birlikte, çünkü problemlerin az% 50, kullanımı ile ilişkilihastanın bunun ile muamele edilir. Terapötik doz ilaç, beslenme ve metabolik etkileşimler etkilenir ve böylece detaylı takip gerektirir. Buna ek olarak, warfarin ² kanama, ciddi, bazen ölümcül neden olma potansiyeli vardır. Bir alternatif olarak, aspirin fazla tercih edilen edilir. Aspirin, genellikle iyi tolere edilir iken, inme ¹⁰ önlemede daha az etkilidir. Böyle dabigatran ¹¹ ya da ¹² rivaroxaban olarak warfarin diğer alternatifi, tromboembolik olaylar (aslında, dabigatran günde iki kez üstünlük göstermiştir 150 mg yüksek doz olarak verilen) ile ilgili olarak warfarin olmayan aşağı göstermektedir. Bu ilaçlar warfarin ile biraz daha az bu yüzden diyet endişeleri ortadan kaldırmak ve süre, düzenli kan izleme, majör kanama ve ilişkili komplikasyonlar için olan ihtiyacı ortadan kaldırma avantajına sahip olsa da, bir sorun ^13-15 kalır.

Emboli AF ile ilişkili inme% 90 sonuç yana olduğunu arise sol atriyal apendiksten (SAA) ^2, warfarin tedavisi için bir alternatif yaklaşım onlar çıkmadan önce kan pıhtıları yakalamak için implant cihazı kullanarak SAA dışlamak olmuştur. Burada, Atriyal Apendiks Kapatma Cihaz Sol bekçi yerleştirilmesi için bir prosedürü göstermektedir. Bir transseptal kanül femoral ven yoluyla yerleştirilir ve floroskopi altında, inter-atriyal septum geçildiği. Bir kez sol atriyum erişim bir kılavuz tel üst pulmoner ven yerleştirilir ve bekçi Erişim Kılıf ve dilatatör tel üzerinden sol atriyuma doğru ilerlemiştir, elde edilmiştir. Kılavuz tel kaldırılır ve erişim kılıfı dikkatli bir pigtail kateter üzerinden SAA distal kısmının içine ilerletilir. Bekçi Dağıtım Sistemi, prepped erişim kılıfı içine yerleştirilir ve yavaş yavaş ileri edilir. Bekçi ardından cihaz SAA içine dağıtılır. Cihaz açma kriterleri floroskopi ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve cihaz üzerinden teyit edilir is yayımladı.

Protocol

1. Bekçi Cihaz Bekçi cihazı çerçevesi nitinol (nikel / titanyum alaşımı) inşa edilmiştir ve SAA (Şekil 1) cihazı sabitlemek için tasarlanmış cihaz çevresinde 10 fiksasyon çapa oluşmaktadır. Tereftalat kumaş polietilen (PET) dışına yapılmış bir kumaş şapka, 160 mikronluk filtre görevi görür ve iyileşme sürecinde çıkan zararlı emboli engeller. 21, 24, 27, 30, 33 mm ve cihazın en SAA anatomi barındırır ve konturlu şekli: Cihaz 5 farklı boyutta geliyor. Bekçi transseptal Erişim Sistemi, tek veya çift eğri stilleri (14 Fransızca (F) Dış Çap (OD) 4.7 mm), uzunluğu çalışan bir 75 cm (Şekil 2) ile 12F İç Çapı (ID)) mevcuttur. Cihaz 12F taşıyıcı kateter içinde (kısıtlı) yüklü olarak gelir. Not: bekçi teslimat sistemi, tüm 5 cihazı boyutları (12F OD) ile uyumludur(Şekil 3). Prosedür: 2. Bekçi Cihaz Boyutu TEE Tabanlı Belirlenmesi Önce prosedürü başlamadan, bir transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) SAA içinde trombüs yokluğunda belgelemek ve implante edilmesi için uygun büyüklükte bekçi cihazı belirlemek için yapılır. Önerilen uluslararası normalleştirilmiş oran implantasyon yordamı gerçekleştirmek için ≥ 1.5 olmalıdır. Bilinçli sedasyon (örneğin midazolam 2-5 mg) altında hasta, özofagus içine ultrason probu geçmektedir. LA / SAA trombüs yokluğunda onaylayın. Ostium büyüklüğü ve şekli, loblar sayısı, yeri, SAA çalışma süresi ve pektinat özellikler: Aşağıdaki SAA özellikleri değerlendirin. Maksimum SAA ostium boyutu kullanılabilir bekçi cihazı genişliklerine göre> 17mm veya <31mm olmalıdır. bunu yapmak için, en az 4 tee görünümlerde saa ostium ölçmek. Önce sol koroner 0 derece ölçmeksol üst pulmoner ven limbus ucundan bir noktaya 2 cm arter. sonra 90, 45 ölçeriz, ve (lupv) mitral kapak (mv) anulus üstünden 135 derece. hattan apekse yaklaşık kullanılabilir uzunluğunu ölçün. kullanışlı > 5. Kısmi İmplant Recapture Cihaz LAA çok distal ise, cihazın kadar erişim kılıf / uygulama kateteri düzeneğinin ileri ucu. Unsnap etmeyin. Sağ eli ile dağıtım topuzu tutarak, yavaşça cihazın omuzları üzerinden erişim kılıfı / taşıyıcı kateter montaj ilerlemek. Sonra, istikrar için taşıyıcı kateter hub karşı sağ başparmak yerleştirin. Montaj kadar ilerlemeye devam ediyor, ancak tespit çapa geçmiş. Direnç cihaz omuzları çöküşü olarak hissedilecektir. Direnci çapa temas gösteren ikinci kez hissedildiği zaman, durdurmak ve hemostaz valfi sıkın. Floroskopik gözlem altında, cihaz ve kılıf birkaç milimetre geri çekin. Cihaz geri çekilir sonra, yeniden dağıtım bunun daha önce olduğu gibi. Yayın kriterleri olup olmadığını görmek için kontrol edin. Serbest kriterler yerine getirildiği takdirde, cihaz bırakın. 6. Tam İmplant Recapture Cihaz LAA ostium ya cihazı yayın kriterleri çok proksimal yerleştirildi şartlara sahip değilse, tam cihazı recapture. Cihazın yüz kadar montaj ucu ilerletin. Yine, unsnap değildir. Sağ eli ile dağıtım topuzu tutarak, yavaşça cihazın omuzları üzerinde montaj ilerlemek. Istikrar için taşıyıcı kateter karşı doğru başparmak yerleştirin. Cihazın tamamen yıkılmış ve yeniden kazanılmış kadar montaj ilerlemeye devam edin. Direnç cihaz omuzlar çöküşü olarak hissedilecektir. Distal diş işaretleyici bandına proksimal kadar cihazın geri çekin. Sonra hemostaz valfi sıkın. Konumunu korurken, erişim kılıfından iletim sistemi unsnap. Sonra, yavaş yavaş teslim sistemini kaldırmak. Gerekirse SAA erişim kılıfı yeniden konumlandırmak için bir pigtail kateter ve / veya obturator yerleştirin. 7. Post-Prosedürü D sonra doğru yerleştirilmesiihaz ı teyit edilmiştir, kılıf kaldırın. Yerel hemostaz alınmalıdır. Prosedürü izleyerek, kurumsal kurallarına göre düzenli aralıklarla hematom ve / veya kanama olup olmadığını kontrol edin. Hastanın yoğun bir şekilde kontrol edilmelidir. Hasta uyanık kadar sürekli kan basıncı, kalp hızı, O 2 saturasyonu ölçülmelidir. Hasta uyanık sonra, bir nörolojik muayene. Hastanın kan basıncı ve kalp hızı izleme ile en az 6 saat boyunca izlenmelidir. Hasta implant prosedürü (iç normalize oranı (INR) 2.0-3.0) 45 gün en az warfarin ve aspirin 81mg kalmalıdır. Hasta Amerikan Kalp Derneği kılavuz ilkelerine göre antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. NOT: Mesaj prosedürü heparin tavsiye edilmez. Hasta bir gece hastanede kalır ve ertesi gün taburcu olabilir. Atte tipik görevden önce gerçekleştirilirark. 45 gün olarak, TEE ile bekçi cihaz yerleştirme değerlendirmek. SAA tamamen kapalı ve cihaz üzerinde trombüs dışladı olsaydı warfarin durması, hekimin takdirine bağlıdır. Akış 5 mm'den fazla cihaz etrafında kaydetti Eğer 5 mm'den daha az düşmüştür kadar dikkate varfarin hasta tutmak için verilmelidir. Warfarin durdurması Hastalar 6 ay sonrasında implant ile günlük 75 mg klopidogrel ve aspirin başlayacak ve süresiz günlük aspirin devam etmelidir. Implantasyonu takiben 6 ay için uygun endokardit profilaksisi reçete. 6 aydan fazla endokardit profilaksisi devam eden hekimin takdirine bağlıdır. 8. Sonuç / Temsilci Sonuçlar PROTECT-AF klinik warfarin tedavisi o kadar güvenlik ve bekçi cihazın implantasyon etkinliğini karşılaştırmak amacıyla yapıldı. 707 uygun hastalar rastgele olarak ayrıldı02:01 warfarin sonraki kesilmesi ile SAA da perkütan kapatılması oranı (girişim; n = 463) veya warfarin tedavisi (kontrol, n = 244). Şekil 5'te görüldüğü gibi, primer etkinlik olay oranı (inme, kardiyovasküler ölüm ve sistemik emboli birincil bileşik son nokta değerlendirildi) bekçi cihazı (girişim grubu) ve warfarin tedavisi (kontrol gören hastalar ile SAA kapatma uygulanan hastalarda karşılaştırılmıştır grubu). Primer etkinlik olay oranı 100 hasta yılı başına 3.0 idi (% 95 güvenilir aralık [CRI] 1,9-4,5) girişim grubunda ve kontrol grubunda 100 hasta yılı başına 4.9 (2,8-7,1). Iskemik inme oranı kontrol grubunda girişim grubu ve 1,6 (0,6-3,0) 2.2 (1.2-3.5) idi. Açıklanamayan / kardiyovasküler ölüm oranı kontrol grubunda girişim grubu ve 2,7 (1,2-4,4) 0,7 (0,2-1,5) idi. Hemorajik inme oranı müdahale grubunda ve 1.6 (0 0,1 (0,0-0,5) idi.Kontrol grubundaki 6-3,1). Sistemik emboli oranı kontrol grubunda girişim grubu ve 0 0,3 (0,0-0,8) idi. Birlikte ele alındığında, bu SAA kapatma warfarin tedavisi aşağı olmadığını gösteren kardiyovasküler advers olaylar% 38 azalma yansıtır. Video 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V Şekil 1. Bekçi Aygıt. Watchman cihazı, bir yüzeye bir politetrafloroetilen membran ile nitinol kafesi ve çevresi etrafında fiksasyon çapa olduğu Şekil 2. Transseptal Erişim Sistemi. Bekçi tanıtım kılıf farklı anatomik durumları için çift ve tek eğrisi mevcuttur. <p class = "jove_content"> 3. Bekçi Teslim sistemi Şekil. Bekçi cihaz tüm 5 cihaz boyutları ile uyumlu dağıtım sistemi, içinde sınırlanmıştır. Şekil 4. SAA Typing. (Sol) Windsock Tipi SAA yeterli uzunlukta bir baskın lob birincil yapısı olduğu bir anatomisi olduğunu. (Merkez) ChickenWing Tipi SAA asıl özelliği algılanan SAA ostium bazı mesafede SAA anatomi baskın lob keskin bir viraj olan bir anatomisi olduğunu. (Sağ) Brokoli Tipi SAA asıl özelliği, daha karmaşık iç özellikleri ile toplam uzunluğu sınırlı olan bir SAA bir anatomisi olduğunu. Stu insidansı Şekil 5. Kaplan-Meier eğrilerimüdahale ve kontrol gruplarında dy uç noktaları. RR = hız oranı. Niyet-to-treat analizi için İnsidans olasılıkları Birincil etkinlik sonlanma noktası (A), birincil güvenlik nokta (b), tüm inme (C) randomizasyon beri gün olarak hesaplanan zaman gösterilir ve tüm nedenlere bağlı mortalite (D ). büyük rakam için buraya tıklayın . Maksimum SAA Ostiumunun (mm) Cihaz Ölçüsü (mm) (Sıkıştırılmamış çap) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 Tablo 1. Uygun cihaz seçimi belirlenmesi. Cihaz sizing maksimum LAA çapına bağlıdır. Maksimum SAA ostium boyutu kullanılabilir cihaz ölçülerdeki> 17mm veya <31mm olmalıdır. kullanışlı >

Discussion

Bekçi perkütan implantasyonu için prosedürü atriyal apendiks kapatma cihazı burada açıklanan bıraktı, ¹⁷ warfarin tedavisi ² non-inferior, ve güvenli, uygulanabilir ¹⁶ olduğu klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Bütün çalışmalarda implant ^2,16,17 alan grupta daha yüksek komplikasyon oranı vardı rağmen, güvenilirliğini değerlendiren PROTECT AF deneme ve CAP kayıt çalışması, veri bekçi implantasyonu ile ilişkili komplikasyonlar olabilir düşündürmektedir büyük ölçüde operatör tecrübesizliği atfedilir. Emniyet olay oranları sıklığı başlangıçta yüksek olduğunu, ancak zaman ¹⁷ azalmıştır.

Burada sunulan yöntem usul komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemli adımları vurguluyor. Pilot çalışma sırasında, üç güvenlik olayları cihaz arızası sonucu oluştu. Iki konuda embolize cihazı ve bir konu tel implanta sırasında kırılmışTION prosedürü. Bu olaylar ilk nesil cihazlarda meydana gelen ve ikinci nesil cihazda meydana gelmemiş olmasına rağmen, bekçi sistemi her zaman iyice kullanımı ¹⁶ önce muayene edilmelidir.

Prosedürü ile ilişkili en sık görülen komplikasyonlar müdahale ve hava embolisi gerek perikardiyal efüzyonlar vardır. Görüntüleme verilerinin analizi PROTECT AF çalışmasında ciddi perikardiyal efüzyonlar bekçi cihazın manipülasyonu tarafından transseptal ponksiyon sırasında operatör hatası veya optimal bir implantasyon işlemleri için kılıf ile SAA içinde manipülasyon neden olduğunu düşündürmektedir. Bir pigtail kateter kullanılarak kılıf ucu tarafından LAA delinmesi için risk kuvvetli azaltılabilir. Bir perikardiyal efüzyon büyük olasılıkla SAA içinde cihazın kararlılığı için yapılan güçlü bir "römorkörü test" kaynaklanmıştır. Bu nedenle, i izlemek için işlem boyunca TE ve floroskopi kullanmak için kritiktirmplantation proses. Istikrar için kontrol ederken, kontrast odasına görselleştirmek için SAA enjekte edilmelidir, ya da süreci sürekli TEE ile izlenmelidir. Gözlem ile, başka bir römorkör ile ilgili efüzyonlar gözlenmiştir. Prosedür ile ilgili inme büyük 12F transseptal erişim kılıfından hava embolisi sonucu 3 olguda meydana geldi. Bu nedenle, bu düzgün hava kılıf kılıf ¹⁷ içinde tutulan emin olmak fışkırtma özenle için kritiktir. Ayrıca, prosedür öncesi açlık hava embolisine neden olabilir implantasyon prosedürü sırasında düşük sol atriyal basınç, neden su kaybına yol açabilir. Bu nedenle, önce cihazı dağıtmak için, tuzlu 10 mmHg hakkında Hastanın sol atrial basınç yükselmesi infüze edilmelidir.

Warfarin tedavisi ile karşılaştırıldığında SAA tıkanıklığı olan güvenlik olaylarının yüksek oranda olmasına rağmen, morbidite / SAA tıkanıklığı olan ölüm ile ilgili genel sonuç im oldu¹⁷ kanıtladı. Sol atriyal apendiks kapanışı dolayısıyla olmayan valvüler atriyal fibrilasyon olan hastalarda sürekli warfarin tedavisi için umut verici bir alternatiftir.