这个手稿的目的是简要回顾适应症,管理和成果的全人工心脏。视频手术操作技术的设备植入呈现。
随着科技的进步,采用机械辅助循环装置的终末期心脏衰竭迅速增加。此类患者绝大多数都普遍受到左心室担任辅助装置(LVADs)。然而,患者的晚期双心室衰竭或其他显著解剖病变的一个子集没有充分被孤立的左心室机械支持治疗。可通过切除TAH更换更好地处理随之而来的心肌病理改变的例子包括:在梗死后室间隔缺损,主动脉根部瘤/夹层,心脏移植失败,大量心室血栓,难治性恶性心律失常(独立充盈压),肥厚性/限制性心肌病,复杂先天性心脏疾病。患者常合并心源性休克和多系统器官功能障碍呈现。两个心室和原位更换的总人工智能切除IAL心脏(TAH)是一种有效的,虽然极端,治疗血流复苏和快速恢复。围手术期管理的重点是终末器官复苏和身体康复。除了感染的血栓栓塞共同所有的机械支撑患者通常关注的问题,出血,和,TAH患者面临独特的风险对于肾功能衰竭和贫血。在脑利钠肽的急剧下降以下ventriculectomy补充似乎有保护肾功能的影响。贫血以下TAH植入可以是深刻而持久的。尽管如此,贫血一般耐受良好和输血被限制,以避免HLA致敏。直到最近,TAH患者只限于住院病人拴在500磅气动控制台驱动程序。近期出台一个背包大小的便携式驱动器(目前正在进行临床试验),使患者出院回家,甚至重返工作岗位。尽管目前深刻这些病的患者的振动性,有一个79-87%的成功的桥梁移植。
由丹顿库利在一个47岁的男性谁是无法脱离体外循环下左心室动脉瘤修补断奶执行的全人工心脏(TAH)于1969年人类第一次植入。提供64小时血流动力学支持,直到捐赠心脏的实验装置可以找到。虽然技术上成功,设备支持是并发溶血和肾功能衰竭。病人会去从移植后1铺天盖地败血症32小时死亡。在1981年由库利第二次尝试过类似的不幸的结果2。 1982年,威廉·DeVries医师进行加维科-7 TAH的广泛宣传,永先植入一名61岁的牙医。病人有困难的术后病程特点是反复发作性呼吸衰竭,假肢二尖瓣支柱需要更换设备的骨折,败血症,中风,间歇性肾功能衰竭,出血与抗凝分页。他112天后最终屈服于伪膜性肠炎3。
尽管这些初步的结果令人沮丧,逐步细化的装置设计,选择病人,和病人管理已导致显着改善的结果。加维科-7已经发展成为了Syncardia TAH,这仍然是唯一获得FDA今天批准TAH在临床上使用。迄今为止,已有超过1,000植入物已在世界范围内4执行。
我们提出我们的体制手术操作技术在视频情况报告的范围内。
人工替代人的心脏早已抓住了公众的想象力。早期经验与全人工心脏的标志是次优结果1-3。设计和植入技术为今天所用的TAH没有因为DeVries医师博士的原始描述6显著改变。然而,在改进患者选择(作为一个桥梁移植)及围术期管理的理解导致了显著改善的成果。 2004年,81 TAH植入一个具有里程碑意义的研究结果发表。该试验建立了TAH的功效为桥梁,以移植,并导致Syncardia TAH的FDA的批准。在这种非随机研究中,79%已成功桥接移植。 1年总生存率为70%。在谁符合研究标准,但并没有经过TAH植入术35例匹配的队列中,46%存活移植,1年生存率为31%,7。
<p类=“jove_content”>病人的选择是好的结果8,9至关重要。重要的是要找出那些尚未开发的不可逆的终器官衰竭或其他并发症,将限制他们的可能性进行复苏或移植病人的候选人是非常重要的。在我们的机构,肝硬化肝活检,慢性透析依赖,或其他心理因素会妨碍移植候选人的调查结果也将排除竞选一个TAH。相反,急性失代偿或其他证据的潜在终末器官恢复被考虑。同样重要的是要确定患者的双心室衰竭的右心室(RV)的功能障碍将改善与孤立的LV卸载,因此不需要双心室辅助循环。右心衰竭以下心室辅助器植入与增加发病率和死亡率10相关。早期使用的双心室支持相比,推迟救援为右心衰竭以下心室辅助器也有改进的成果11相关联。一些危险因素的右心衰竭已经确定和几个风险评分系统已被开发。对于需要正性肌力/主动脉内球囊反搏支持下,证据的肾功能和肝功能不全(肌酐升高,谷草转氨酶,胆红素),右室功能不全血流动力学证据(RV降低中风的工作指标,增加右心房/楔压)和超声心动图右室功能不全的证据(右室扩张,减少右心室射血分数/三尖瓣环运动,增加三尖瓣关闭不全)都被认定为风险因素12-15。然而,决心风险是LVAD植入后右心衰竭的仍然困难。最近的一个小编从几个评分系统在预测需要RV支持16没有表现出预测值。
手术时机是一个重点考虑的问题忧思。一旦决定已经作出了双心室机械的支持是必要的,早期的植入提供恢复血流和抢救病人的最有效方法。然而,患者可以与深刻的急性心源性休克,严重malperfusion,和最小的评估之前突然呈现。 24-48小时自由使用的临时支持选项(如ECMO / IABP)就可以开始复苏的进程,同时对于神经系统状态或移植候选人的其他问题,问题被回答了。长期使用高剂量的强心剂可能会增加风险不可逆的终器官衰竭或其他并发症。
植入的一般技术已经不是发生了巨大变化,因为该设备是首次推出6,17。然而,抽出时间来保护和维持心包空间的好处应该强调18。该设备似乎煽动强烈的炎性厚厄宁心包。衬里的Goretex心包和维护根尖空间用盐水植入物大大方便移植的重新进入。围手术期出血仍然是最常见的围手术期并发症。包装胸前延迟关胸是一种有效的策略,以限制扭转底层凝血功能障碍,并尽量减少对填塞的风险所需的围手术期血液制品的数量。尽管相对刚性的外壳的人工心室它有可能为足够纵隔流体积聚并妨碍静脉流入造成填塞。表面超声心动图检查以下TAH植入具有有限的效用。 CT成像,如果经常被底层肾功能不全的限制,需要避免静脉造影。我们建议早期纵隔再探查任何TAH患者是谁,否则表现不佳,原因不明。
植入后,该装置被调节到最大程度的心输出量。它能够产生一个输出> 9 LPM的。为了尽量减少淤滞,设备参数调整为“部分填充和完全退出。”典型术后早期TAH参数为:左驱动压力180-200毫米汞柱,右驱动压力30〜60毫米汞柱,心率100-120 BPM,%收缩50,和真空15毫米汞柱。患者长期的肺动脉高压,需要完全有权单方面弹射较高的RV传动的压力可能是有害的。这是可能的“超速”右双面输出。 2例,这导致了深刻的肺水肿需要临时静脉 – 静脉ECMO支持。一个病人有进行性多系统器官功能衰竭而过期。另一个是支持的,直到水肿的消退,并成功地脱离ECMO治疗的。
关胸后抗凝治疗,一般开始24小时。病人开始比伐卢定(0.005毫克/公斤/小时),阿司匹林(81毫克),和双嘧达莫(50毫克TID)。运算外erating室,肝素被避免以减少肝素诱导的血小板减少症的风险。比伐卢定,一般不滴定,一旦稳定过渡到口服华法林。治疗目标是一个INR 2-3和血小板功能的20-40%的正常光学集合度。患者增加溶血(LDH> 1000)的证据,可能会受益于加己酮可可碱(400毫克TID)19,20。
好重症患者肾功能衰竭显然是多因素的。然而,我们注意到对肾功能衰竭以下TAH植入不成比例的倾向。我们猜测,这是部分相关的突然减少原生钠肽的生产与心室切除有关。围手术期补充低剂量的奈西立肽输注(0.005微克/公斤/分钟)似乎降低肾衰竭的发病率21。此外,输注奈西立肽的具有TAH的impl后增加尿量产生深远的影响antation 22。一旦患者已经康复,我们已经能够停止输液,大多数患者。不过,我们已经有一些病人谁不能从输液断奶,直到它们被移植。
TAH患者常表现出显著慢性贫血。原因包括低品位溶血和无效erthryopoesis。尽管贫血,TAH患者表现出良好的运动性和耐受性症状轻微甚至用5-6克/升血红蛋白浓度。为了避免人类白细胞抗原致敏和其他相关的并发症,输血可以避免,除非病人有症状或有终末器官malperfusion 23的另一侧。
除了术后早期,护理的重点是积极的物理康复治疗。尽管面临严峻的介绍,广大患者能够启动物理治疗在术后第一周,最能开始treadmi由第二周LL锻炼。然而,我们已经发现,TAH患者表现出血压反应的异常钝化锻炼。这部分地是关系到使用血管扩张剂,以限制后负荷24。虽然这可能会限制身体恢复的量,大多数患者去移植在此之前就达到了。
直到最近,TAH患者住院约束,并拴在418磅控制台。至于轮候时间,供体器官继续增加,这是伴随着生命的显著质量下降以及财务成本增加。便携式驱动器允许出院回家的引进,甚至恢复工作一直在TAH的实际效用的一大进步。该Syncardia自由驱动(根据临床试验,而不是FDA认证)是14磅,背包大小的驱动器与电动气动活塞25。早期经验的司机已经证明,它是传感可持续的竞争到后负荷条件和积极的抗高血压药物治疗是必要的26。
综上所述,目前的结果建立了TAH作为一种有效的设备复苏和随后的桥梁移植。患者这个世代代表终末期心脏衰竭患者的频谱的末端。通常没有其他合适耐用的治疗选择。
The authors have nothing to disclose.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
Total artificial heart | Syncardia | ||
Preclude pericardial membrane | Gore | ||
Smooth saline breast implant | Mentor |