Techniken der laparoskopischen rechten posterioren Sektionektomie: Glisson-Ansatz und eine parenchymale Durchtrennungstechnik
Summary
Hier stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer laparoskopischen Sektionektomie rechts vor, das sich auf zwei Schlüsselaspekte konzentriert: den intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle und eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit einem chirurgischen Ultraschallsauger.
Abstract
Laparoskopische Leberresektionen (LLR) sind als Behandlungsoption für Lebertumore weithin anerkannt. Sie bieten mehrere Vorteile gegenüber offenen Leberresektionen, darunter weniger Blutverlust, geringere Wundschmerzen und kürzere Krankenhausaufenthalte mit einem vergleichbaren onkologischen Ergebnis. Die laparoskopische Resektion von Läsionen im rechten hinteren Abschnitt der Leber ist jedoch aufgrund von Schwierigkeiten bei der Blutungskontrolle und der Visualisierung des Operationsfeldes eine Herausforderung. In der Vergangenheit befand sich die laparoskopische rechte posteriore Sektionektomie (LRPS) noch in der Explorationsphase, mit undefinierten Risiken in der zweiten internationalen Konsensuskonferenz zur LLR im Jahr 2014. Jüngste technologische Fortschritte und zunehmende chirurgische Erfahrung haben jedoch gezeigt, dass LRPS sicher und machbar sein kann. Es wurde festgestellt, dass es den Krankenhausaufenthalt und den Blutverlust im Vergleich zu einer offenen Operation reduziert. Dieses Manuskript zielt darauf ab, eine detaillierte Beschreibung der Schritte zu liefern, die mit LRPS verbunden sind. Zu den Schlüsselfaktoren, die zu unserem Erfolg bei diesem anspruchsvollen Verfahren beitragen, gehören die richtige Leberretraktion und -exposition, die Verwendung eines intrahepatischen Glisson-Ansatzes zur Einflusskontrolle, eine Technik namens “Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)” für die parenchymale Durchtrennung, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie.
Introduction
Es hat sich gezeigt, dass die laparoskopische Leberchirurgie mehrere Vorteile gegenüber der offenen Leberresektion hat, darunter einen geringeren Blutverlust, geringere Wundschmerzen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bei gleichzeitiger Beibehaltung vergleichbarer onkologischer Ergebnisse 1,2,3,4. Obwohl LRPS aufgrund seiner tief sitzenden anatomischen Lage und der Herausforderungen bei der Blutungskontrolle bisher als relative Kontraindikation angesehen wurde, haben jüngste Fortschritte seine Sicherheit und Durchführbarkeit bewiesen 2,5,6,7. Um diese Herausforderungen zu meistern, wurden verschiedene Strategien und chirurgische Geräte entwickelt. Es besteht jedoch kein Konsens über die beste Operationstechnik und die besten Geräte für LRPS.
In diesem Artikel möchten wir eine detaillierte Beschreibung der Schritte geben, die an LRPS in unserem Zentrum beteiligt sind, mit besonderem Schwerpunkt auf dem intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Zuflusskontrolle, einer neuartigen Technik namens “Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)” für die parenchymale Durchtrennung, die Früherkennung der rechten Lebervene und die sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie. Machado et al. und Topal et al. berichteten über die Durchführbarkeit und Sicherheit des laparoskopischen intrahepatischen Glisson-Ansatzes 8,9,10. Laparoskopische Techniken bieten eine verbesserte Visualisierung und Präzision bei der Präparation des Glisson-Stiels. Der Ansatz hält den Blutfluss zur Restleber aufrecht und verringert so das Risiko einer ischämischen Verletzung. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz die genaue Abgrenzung der Lebersegmente, die reseziert werden, was die Operation präziser macht und das Blutungsrisiko reduziert. Professor Kwon führte 2019 die “Ultraschall-Skalpell-nachahmende CUSA”-Technik ein11, die nachweislich den intraoperativen Blutverlust und die Operationszeit reduziert11,12.
In dieser Studie wird ein repräsentativer Fall diskutiert, um die im Protokoll durchgeführten Schritte zu beschreiben. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 54-jährigen Mann, der chronischer Träger von Hepatitis B ist. Während der Screening-Sonographie wurde eine Lebermasse in Segment 6 identifiziert. Es wurde eine präoperative triphasische Computertomographie (CT) durchgeführt, die einen 5,7 cm großen hypervaskulären Tumor mit arterieller Enhancement und portovenöser Auswaschung in Segment 7 zeigte (Abbildung 1). Der Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) betrug 2 ng/ml. Die Child-Pugh-Punktzahl betrug 5 (Note A). Die Indocyaningrünretention nach 15 Minuten betrug 7,5 %. Das Restlebervolumen (RLV) betrug 45%. Basierend auf dem Hepatitis-Status des Patienten und den radiologischen Merkmalen des Tumors wurde die Raumforderung als hepatozelluläres Karzinom behandelt. Der Patientin wurde eine laparoskopische rechte hintere Schnittektomie einschließlich der rechten Lebervene angeboten.
Protocol
Representative Results
Discussion
Zu den kritischen Komponenten der Operation gehören der intrahepatische Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle, eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit Ultraschallskalpell als CUSA, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle durch bipolare Diathermie.
Der erste kritische Schritt in diesem Protokoll ist die Identifizierung und Kontrolle des rechten hinteren Stiels. Der Glisson-Ansatz wurde erstmals als extrahepatische Glisson-Pedikelkontrol…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Studie wird selbst finanziert.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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