Een educatieve videodemonstratie van hoe een ernstig zieke geïntubeerde patiënt te kunnen worden getroffen

Summary

Het proning van een ernstig zieke patiënt met ernstig acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) is een complexe maar gunstige procedure. Uitstekende communicatieve vaardigheden, teamwerk en multidisciplinaire samenwerking zijn van cruciaal belang voor de veiligheid van patiënten en personeel. Een standaardprocedure moet worden gebruikt bij het beademen van beademde patiënten met buizen, drains en vasculaire toegangsapparaten.

Abstract

Vroeg in de pandemie van de coronavirusziekte 2019 (COVID-19) werd gemeld dat buikligging gunstig was voor mechanisch beademde COVID-19-patiënten met acuut respiratoir distress-syndroom (ARDS). Voor het personeel in sommige kleine en grote ziekenhuizen was de ervaring met deze interventie echter laag. Geselecteerde ziekenhuizen waren in staat om proningteams samen te stellen; Maar toen faciliteiten personeelstekorten begonnen te ervaren, ontdekten ze dat proning-teams onhoudbaar waren en dat minder gespecialiseerd personeel nodig was om te leren hoe ze patiënten veilig konden behandelen.

Proning is een procedure met een hoog risico – een gebrek aan een standaardaanpak kan leiden tot verwarring bij het personeel en slechte patiëntresultaten, waaronder onbedoeld verlies van de endotracheale buis (ET), vasculaire toegangsloslating en huidafbraak. Gezien de scherpte en het hoge patiëntenvolume is het vertalen van een complexe procedure naar schriftelijk beleid mogelijk niet helemaal effectief. Intensive care-verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, fysiotherapeuten, wondverpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants en artsen moeten voorbereid zijn om deze procedure veilig uit te voeren voor een acuut zieke COVID-19-patiënt.

Communicatie, teamwork en multidisciplinaire samenwerking zijn van cruciaal belang om complicaties te voorkomen. Interventies om beschadiging van de toegang van buizen en vasculaire toegang, huidafbraak en letsel aan de plexus brachialis en weke delen te voorkomen, moeten tijdens de procedure worden uitgevoerd. Het herpositioneren van de patiënt in buikligging en het terugbrengen van de patiënt naar rugligging, moeten onderdelen zijn van een uitgebreid proningplan.

Introduction

De zorg voor patiënten met ARDS is de afgelopen vijf decennia sterk verbeterd. Menk et al. beoordeelden de normen voor beademingsbeheer, farmacotherapie en aanvullingen op beademing bij de behandeling van dit ontstekingsproces¹. Geïndividualiseerde beademingsdruk en volumebeperking, gebruik van positieve eindverzoendruk (PEEP) voor oxygenatie en longrekrutering, en spontane ademhalingsproeven om diafragmatrofie te minimaliseren, zijn steunpilaren van de zorg die blijven evolueren¹. In een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie vonden Villar et al. dat de vroege toediening van dexamethason aan patiënten met matige tot ernstige ARDS de tijd aan de beademing en de algehele mortaliteit^{verminderde 2}. Aanvullende multicenter gerandomiseerde klinische studies, zoals RECOVERY en CoDex, bestudeerden het gebruik van dexamethason bij patiënten met COVID-19-gerelateerde ARDS. Ze ontdekten dat vroege toediening van dexamethason aan patiënten met COVID-19 en matige of ernstige ARDS, samen met standaardzorg, de tijd aan de beademingsmachine verkortte en resulteerde in een lagere 28-daagse mortaliteit ^3,4.

Prone positioning, een effectieve beademingshulpstof voor patiënten met matige tot ernstige ARDS, is geen nieuwe interventie. Guerin et al. toonden aan dat prone positioning voor ARDS de 28- en 90-daagse mortaliteit significant verlaagt en de kans op succesvolle extubatie verhoogt⁵. Toch is het plaatsen van een patiënt in buikligging niet zonder risico; iatrogene complicaties zoals ET-obstructie, centrale katheterverplaatsing en drukletsel kunnen optreden bij het uitvoeren van deze manoeuvre met een mechanisch beademde patiënt ^6,7.

Voorafgaand aan de COVID-19-pandemie initieerden sommige instellingen gevoelige positionering voor matige tot ernstige ARDS ad hoc of zelden, vergelijkbaar met wat Spece et al. rapporteerden over de langzame acceptatie van ventilatie met een laag getijdenvolume voor ARDS, ondanks overtuigend bewijs van de werkzaamheid ervan ^6,8,9. De COVID-19-pandemie vereiste echter een snelle implementatie van nieuwe kennis, ongeacht eerdere hiaten in de toepassing van klinisch onderzoek op patiëntenzorg.

Tijdens de pandemie stelden zowel vroege anekdotische rapporten als goed geconstrueerde studies later vast dat proning niet alleen de fysiologische parameters verbeterde, maar ook de sterfte van patiënten met COVID-19 ARDS verminderde. Shelhamer et al. vonden dat één sterfgeval in het ziekenhuis werd vermeden voor elke acht patiënten met matige tot ernstige ARDS, die werden gepropageerd tijdens hun IC-verblijf¹⁰. Buikligging werd sterk ondersteund als standaardbehandeling voor de COVID-19-patiënt met ARDS versus een laatste manoeuvre ^1,7. Personeelstekorten tijdens de COVID-19-pandemie resulteerden echter in herplaatsing van niet-kritieke zorgpersoneel naar kritieke zorggebieden. Deze herplaatste medewerkers misten expertise met deze hoogvolume, risicovolle procedure¹¹. Stressoren in deze teams, zowel op het werk als thuis, resulteerden in onzekerheid en moeilijkheden bij het handhaven van processen. Het was noodzakelijk om een strategie te ontwikkelen om bijwerkingen gerelateerd aan prone positioning¹² te beperken.

Het doel van dit protocol is om de effectiviteit aan te tonen van een teamgebaseerde, stapsgewijze aanpak van de proningmanoeuvre voor patiënten met COVID-19 ARDS. We hebben aangetoond dat deze procedure een laag risico met zich meebrengt voor ontwrichting van het apparaat en andere bijwerkingen. In de context van de COVID-19-pandemie komt proning vaak voor. De voordelen van de hier gebruikte techniek zijn onder meer volledige visuele en fysieke toegang tot de patiënt met aangesloten buizen, draden en andere apparatuur, minder stress voor de patiënt en gezondheidswerkers door het gebruik van een ademende transfermat en multidisciplinaire teamparticipatie om nadelige resultaten te verminderen¹³.

Met andere handmatige proningmethoden, zoals de “burrito” -methode, kunnen bevestigde buizen, lijnen en draden niet worden gevisualiseerd tijdens het hele proningproces¹⁴. Aanvullende technieken die in de bredere literatuur worden gevonden, zijn afhankelijk van een draagbaar proningframe of een gespecialiseerd proningbed. Hoewel effectief, kunnen deze methoden onbetaalbaar zijn als de apparatuur niet direct beschikbaar is, te duur is of als het personeel geen interprofessionele training heeft over het beheer van noodsituaties die zich kunnen voordoen tijdens het gebruik van de apparatuur^14,15,16.

Groepswerk
De COVID-19-crisis onthulde de noodzaak om een teammentaliteit aan te nemen vanwege het grote aantal patiënten, schaarste aan voorraden en human resources onder ziekenhuisgebaseerde zorgprofessionals. Hoewel interprofessionele samenwerking in de gezondheidszorg geen nieuw concept is, is het snel kunnen samenstellen van een team en het uitvoeren van een risicovolle procedure niet iets dat de meeste verpleegkundigen en aanverwante gezondheidswerkers trainen om¹⁷ te doen. Sommige medewerkers ontdekten dat ze verschillende niveaus van vaardigheid en vertrouwen hadden met betrekking tot het proning van een patiënt, evenals concurrerende ideeën over de beste aanpak met de minste hoeveelheid complicaties van de patiënt.

Leiderschap, respect, aanpassingsvermogen, het monitoren van elkaars prestaties, closed-loop communicatie en teamoriëntatie zijn belangrijke elementen voor een veilig en effectief team¹⁷. Het hebben van een gedeelde visie op de kritische overwegingen kan worden bereikt door het bevorderen van een standaard operatieprocedure die veilige en effectieve zorg ondersteunt voor de patiënt die moet worden gepropageerd. Papazian et al. bevelen aan om een schriftelijke procedure en gedetailleerde training te hebben voor proningteams¹⁸.

Simulatie
Het oefenen of simuleren van de proningmanoeuvre met behulp van een multidisciplinaire staf kan een effectief hulpmiddel zijn voor zowel nieuw personeel als een beoordeling voor zittend personeel¹⁶. Mindful en alert zijn op mogelijke complicaties tijdens en na proning kan worden bereikt door gericht onderwijs en multidisciplinaire teams voor proning⁸. Een IC-verpleegkundige en ademhalingstherapeut (RT) gericht op kritisch buis- en vasculaire toegangsbeheer, een wondspecialist of huidkampioen gericht op het voorkomen van huidletsel en een fysiotherapeut die lichaamsmechanica en preventie van wekedelenletsel beoordeelt, zijn voorbeelden van effectief werklastbeheer. Maximaal klinisch voordeel kan worden bereikt door gebruik te maken van de unieke sterke punten van gespecialiseerd personeel¹⁹.

Protocol

1. Procedure: voorbereiding Laat het team vaststellen dat de patiënt een goede kandidaat is voor buikligging met betrekking tot de hemodynamische status. Verkrijg een providerorder voor buikligging, die idealiter het aantal uren in buikligging zou moeten aangeven. Leg de procedure uit aan de patiënt (indien niet verdoofd) en/of significante andere.OPMERKING: Houd rekening met het tijdstip van de dag en het aanwezige personeel met betrekking tot wanneer u met de proning…

Representative Results

Na een beoordeling van stapsgewijze instructies voor het vatbaar maken van een ernstig zieke geïntubeerde patiënt, konden intensive care-medewerkers een veilige demonstratie van proning retourneren. Aanvullend verpleegkundig leiderschap, bijvoorbeeld een klinisch verpleegkundig specialist, gecertificeerde wondverpleegkundige en / of een fysiotherapeut, wordt aanbevolen om snelle besluitvorming te bieden tijdens kritieke punten, bijvoorbeeld het tapen en herpositioneren van de ET-buis, evenals hoofd- en armpositionering…

Discussion

Het belangrijkste verpleegkundige onderdeel in het proces van het proning van een ernstig zieke geïntubeerde patiënt is de voorbereiding. Er moet bijvoorbeeld uitgebreid worden nagedacht en verzameld welke benodigdheden beschikbaar zijn, waaronder tape om de ET vast te zetten, schuimverbanden om benige protuberansen te kussen, extra elektroden voor hartbewaking, extra beddengoed, kussens en onderkussens; allemaal essentieel voor een efficiënt proces en een veilige patiëntervaring.

Beschikb…

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum