Summary
Dieses Protokoll beschreibt die laparoskopische Resektion von Darmkrebs-Lebermetastasen in Kombination mit einer ultraschallgesteuerten Mikrowellenablation. Diese Technik kann refraktäre Lebermetastasen <3 cm sicher, effektiv und genau behandeln, postoperative Komplikationen reduzieren und die postoperative Rehabilitation von Patienten beschleunigen.
Abstract
Die laparoskopische Hepatektomie ist eine gängige Behandlung für Lebermetastasen bei Darmkrebs. Bisher musste während der laparoskopischen Hepatektomie eine ausreichende Anzahl funktioneller Lebermassen aufrechterhalten werden, mit einem Restlebervolumen von >40% bei zirrhotischen Patienten und >30% bei nicht-zirrhotischen Patienten. Die hohe Inzidenz von Komplikationen wie Blutungen, Gallenverlust oder Leberversagen aufgrund der Exposition und Schwierigkeit der Resektion bestimmter Lebersegmente wie S2 und S7 verringert die Erfolgsrate der Leberresektion. Gegenwärtig wird die Mikrowellenablation hauptsächlich bei der Behandlung von Lebermetastasen mit einem perkutanen Ansatz angewendet, was es schwierig macht, versteckte Teile oder kleine Läsionen zu identifizieren. Bei einigen Lebersegmenten verläuft die perkutane Punktion des Lebersegments 7 (S7) wahrscheinlich durch die Brusthöhle, und die perkutane Punktion des Lebersegments 2 (S2) neben dem Zwerchfell verletzt wahrscheinlich das Zwerchfell und das Herz; Diese Probleme schränken die Anwendung der perkutanen Ablation bei Darmkrebs-Lebermetastasen ein. Unter Berücksichtigung mehrerer Läsionen wurde in dieser Studie eine laparoskopische Mikrowellenablation in Kombination mit einer Hepatektomie durchgeführt. Die Lage der Läsionen wurde durch kontrastmittelverstärkten Ultraschall unter Laparoskopie bestimmt, und kleine Läsionen, die vor der Operation schwer zu erkennen waren, wurden identifiziert. Für die verstreuten Läsionen, die einen Durchmesser von weniger als 3 cm hatten und schwer zu resezieren waren, wurde eine Ablation als Ersatz für die Hepatektomie eingeführt. Diese Technik trug dazu bei, die Tumore expliziter zu lokalisieren, die Operationsverfahren zu vereinfachen, das Risiko von Komplikationen wie Blutungen und Gallenleckagen zu verringern, die Operationszeit zu verkürzen, die postoperative Genesung zu beschleunigen, die Erfolgsrate der Operation signifikant zu verbessern und die klinische Prognose der Lebermetastasierung von Darmkrebs durch chirurgische Resektion zu verbessern.
Introduction
Darmkrebs ist weltweit die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache1, und die häufigste Stelle für hämatogene Metastasen bei Darmkrebs ist die Leber; Diese Metastasierung tritt bei bis zu 50 % der kolorektalen Patienten auf und ist die häufigste Todesursache bei Darmkrebspatienten2. Bei Darmkrebspatienten ohne Lebermetastasen kann das Überleben durch chirurgische Resektion und postoperative adjuvante Chemotherapie sowie interventionelle Techniken verlängert werden. Bei resezierbaren Lebermetastasen können solche mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm durch chirurgische Lokalexzision, radiologische Intervention, Kryotherapie, Radiofrequenzablation und Mikrowellenablation behandelt werden, um die Überlebensrate der Patienten zu verbessern3. Bei inoperablen Lebermetastasen bei Darmkrebs haben konventionelle Chemotherapie, interventionelle Therapie und andere Behandlungsstrategien für die überwiegende Mehrheit der Patienten nur begrenzte Überlebensvorteile.
Die Chirurgie ist der Goldstandard für Lebermetastasen von Darmkrebs mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 40%. Nur 20 % bis 30 % der Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen können von einer chirurgischen Behandlung profitieren, und die meisten Patienten mit inoperablen kolorektalen Lebermetastasen profitieren nur begrenzt von der traditionellen konservativen Behandlung4. Eine wichtige Methode bei der Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs ist die thermische Ablation, einschließlich Mikrowellenablation und Radiofrequenzablation; Diese beiden Techniken induzieren den Zelltod durch Gerinnungsnekrose, die durch lokale Hyperthermie verursacht wird. Zu den Hauptindikationen der thermischen Ablation gehören (i) inoperable Leberläsionen; (ii) Kombination mit Hepatektomie; (iii) Patienten mit schweren Komorbiditäten oder schlechtem Leistungsstatus (PS); (iv) kleine (<3 cm) solitäre Läsionen, die sonst eine Segmentektomie erfordern; und (v) Patientenpräferenz5. Unter ihnen ist die Mikrowellenablation (MWA) eine sichere und wirksame Behandlung, die das Überleben von Patienten verlängern kann. Es verfügt über ein breites Spektrum an aktiven Heizbereichen und ist nicht auf die elektrische Leitung im Tumorgewebe angewiesen. Diese Energieübertragung wird nicht durch Gewebeverbrennung eingeschränkt. Im Vergleich zur Radiofrequenzablation hat die Mikrowellenablation eine höhere Temperatur im Tumorgewebe, eine kürzere Behandlungszeit und einen größeren Behandlungsbereich6.
Multiple intrahepatische Metastasen treten häufig bei Darmkrebs-Lebermetastasen auf. In der konventionellen Behandlung können Chemotherapie, Immuntherapie, interventionelle Therapie, Mikrowellentherapie, Radiofrequenzablation und andere Methoden die Überlebensrate der Patienten verbessern. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 50%, aber die Überlebensrate ist immer noch niedrig7. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor eine wichtige Methode zur Behandlung von Lebermetastasen. Aufgrund multipler Lebermetastasen, geringem Restlebervolumen, postoperativen Blutungen, Gallenleckage und Zu- oder Abflusstraktobstruktion, die zum Risiko eines Leberversagens führen, ist die chirurgische Resektion mehrerer Lebermetastasen schwierig. Bei drei Vierteln der Patienten werden inoperable Lebermetastasen diagnostiziert8. Die laparoskopische Hepatektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation bei der Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs kann die geringe Menge an Restleber vermeiden, die die Operation einschränkt, die Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie reduzieren und die elektrische Leitungsbarriere der Radiofrequenzablation überwinden, wodurch die Erfolgsrate der Operation verbessert, die Überlebenszeit der Patienten verlängert und eine bessere Prognose von Lebermetastasen bei Darmkrebs erreichtwird 3, 9. Urheberrecht
Dieses Protokoll beschreibt die Präzisionsbehandlung der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit Mikrowellenablation bei Tumoren <3 cm, okkulten Lebermetastasen und multiplen Lebermetastasen mit laparoskopischem Ultraschall.
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Protocol
Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Sixth Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University genehmigt. Die diagnostischen Kriterien und Behandlungsstrategien beziehen sich auf die chinesischen Leitlinien für die Diagnose und umfassende Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen (Version 2018) und den Shanghai International Consensus on Diagnosis and Comprehensive Treatment of Colorectal Liver Metastases (Version 2019). Der Patient hatte klinische Symptome wie Hämatochezie, Darmverschluss, Leberschmerzen und Gewichtsverlust. Patienten mit inoperablen multiplen Lebermetastasen, die durch CT, MR, B-Ultraschall, Leberfunktion, CEA, AFP und andere Tumormarker diagnostiziert wurden, wurden in die Studie aufgenommen. Der repräsentative Patient und seine Familie wurden über den Inhalt dieser Vereinbarung, den Videodreh und andere relevante Inhalte informiert; Eine unterschriebene Einverständniserklärung und Genehmigung wurden vom Patienten eingeholt.
1. Instrumente für den Betrieb
- Stellen Sie vor der Operation sicher, dass die in der Materialtabelle genannten chirurgischen Instrumente steril sind, das chirurgische Material vollständig ist und die chirurgische Ausrüstung normal ist.
2. Vorbereitung für den Betrieb
- Bereiten Sie den Bauchnabel und die Haut für die Bauchoperation vor. Reinigen Sie den Bauchnabel und rasieren Sie die Bauchhaare.
- Darmvorbereitung: Bitten Sie die Patienten, innerhalb von 3 Tagen vor der Operation mit dem Verzehr einer restfreien Diät wie Brei und flüssiger Nahrung zu beginnen, und leiten Sie sie an, 1 Tag vor der Operation Abführmittel wie 139,12 g Polyethylenglykol-Elektrolytpulver in 2.000 ml warmem Wasser einzunehmen. Bitten Sie den Patienten, in der Nacht vor der Operation und morgens am Tag der Operation einen sauberen Einlauf zu haben, bis der gesamte Kot ausgeschieden ist. Bei den Fäkalien sollte es sich um Wasserproben ohne Fäkalienrückstände handeln. 8 Stunden vor der Operation ist kein Essen oder Trinken erlaubt. Führen Sie vor der Operation eine Magensonde zur gastrointestinalen Dekompression ein.
- Bitten Sie den Patienten, sich auf den Operationstisch zu legen, und geben Sie eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation.
- Stellen Sie sicher, dass sich die Chirurgen während der Operation die Hände waschen, desinfizieren Sie den Operationsbereich zweimal mit 5% Jodphenol, entjodieren Sie ihn einmal mit 70% Alkohol und legen Sie OP-Handtücher auf.
- 30 Minuten vor der Operation 2,5 g Cefoperidin- und Sulbactam-Natrium und 100 ml 0,9% ige Natriumchloridlösung intravenös verabreichen.
3. Laparoskopische Hepatektomie kombiniert mit intraoperativer Mikrowellenablation bei Darmkrebs-Lebermetastasen
- Führen Sie einen 12 cm Trokar zur Belüftung in den Nabel und die Bauchhöhle ein. Halten Sie den Bauchdruck bei 12-15 mmHg, legen Sie 12 cm Trokare unter den Xiphoidfortsatz und 15 cm unter den Rippenrand der rechten Mittelklavikularlinie und platzieren Sie zwei weitere 5 cm Trokare links und rechts (Abbildung 1).
- Setzen Sie das Laparoskop in den Nabeltrokar ein, um die Hohlraumorgane wie den Darm und die Parenchymorgane wie die Leber in der Bauchhöhle zu untersuchen (Abbildung 2A). Trennen Sie die runden und falciformen Bänder, die mit der Bauchdecke und dem Zwerchfell der Leber verbunden sind, mit einem Ultraschallmesser (Abbildung 2B).
- Injizieren Sie das Kontrastmittel während der Operation intravenös und führen Sie dann die laparoskopische Ultraschallsonde von den beiden Trokaren 12 cm in die Bauchhöhle ein, um die gesamte Leber zu untersuchen (Abbildung 3B).
- Lokalisieren Sie unter der Wirkung des Kontrastmittels die metastasierenden Tumoren in den S5- und S7-Segmenten der Leber durch Ultraschall und machen Sie Lokalisierungsmarker auf der Leberoberfläche (Abbildung 3A).
- Bei Lebersegmenten oder Leberlappen mit weniger als drei Lebermetastasen ist eine anatomische Lappen- oder Lebersegmentresektion mit einem Ultraschallmesser gemäß der Pfortaderdrainage durchzuführen (Abbildung 4). Präparenchym des linken Seitenlappens (Abbildung 4A) und Durchtrennen des Astes der Nabelfissurenvene (Abbildung 4B). Legen Sie die Leberstiele zwischen Segment II und Segment III frei (Abbildung 4C) und durchtrennen Sie den linken lateralen Leberlappen mit einer Nagelpistole (Abbildung 4D).
- Verwenden Sie laparoskopischen Ultraschall, um die Grenzen des Tumors zu lokalisieren und die Oberfläche der Leber zu markieren (Abbildung 5A). Halten Sie den Resektionsrand >1 cm vom Tumor entfernt und führen Sie die lokale Leberparenchymresektion mit einem Ultraschallskalpell durch (Abbildung 5B).
- Erkennen Sie Lebermetastasen mit laparoskopischem Ultraschall, der auf die Leberoberfläche gedrückt wird (Abbildung 6A). Führen Sie die Mikrowellenablationsnadel durch die perkutane Punktion in die Bauchhöhle ein. Dadurch wird sichergestellt, dass der laparoskopische Punktionspfad den Thorax und die umliegenden Organe umgeht und die Mikrowellenablationsnadel mit Ultraschall zur Ablation in das Tumorzentrum geführt werden kann. Gleichzeitig können durch die Mikrowellenablation unter abdominalem Ultraschall wichtige Blutgefäße und Gallengänge in der Leber vermieden werden (Abbildung 6B).
- Bestimmen Sie vor der Operation die metastatischen Läsionen und die Einstichstelle der Mikrowellenablation durch CT oder B-Ultraschall und markieren Sie die Oberflächenpunktion. Nach der Lokalisation der Metastasierung führen Sie die Mikrowellenablationsnadel unter direkter Laparoskopie in die Bauchhöhle ein.
- Bei metastasierenden Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm führen Sie eine Mikrowellenablation bei 55 W Leistung für 5 Minuten durch, indem Sie eine Mikrowellenablationsnadel unter Anleitung einer laparoskopischen Ultraschallsonde in die Mitte des metastasierenden Tumors einführen.
HINWEIS: Darmkrebs-Lebermetastasen sind hauptsächlich multiple Lebermetastasen, und für verschiedene metastasierende Läsionen können unterschiedliche Behandlungen durchgeführt werden. Bei metastasierenden Läsionen im linken Seitenlappen kann eine chirurgische Resektion durchgeführt werden, wenn das verbleibende Lebervolumen ausreicht. Die Mikrowellenablation kann bei metastasierenden Läsionen an okkulten Stellen eingesetzt werden, die schwer oder nicht resezierbar sind. Am Beispiel der Ablation eines metastasierenden Tumors im S7-Segment der Leber: Wenn die Läsion mit laparoskopischem Ultraschall nicht leicht zu finden ist oder der perkutane Punktionspfad durch den Thorax oder die Organe verlaufen muss, ist es notwendig, das perihepatische Zähband zu befreien (Abbildung 7A) und die Leber nach unten zu drehen (Abbildung 7B), um das S7-Segment der Leber freizulegen. In dieser Studie wurde der metastasierende Tumor im Segment S7 der Leber durch Ultraschall verlagert (Abbildung 7C), und eine Thorakotomie wurde vermieden. Mikrowellenablationsnadeln wurden in die Mitte des metastasierenden Tumors eingeführt, und die Ablation wurde unter einem speziellen Mikrowellenablationsgerät durchgeführt. Eine erfolgreiche Ablation wurde definiert als Lebergewebenekrose 3 cm vom Tumorzentrum entfernt (dieses Video ist eine Leber-S7-Segmentablation; Abbildung 7D). - Die Leberparenchymabschnitte werden mit einem Ultraschallskalpell electokoaguliert und eine hämostatische Gaze platziert (Abbildung 8A). Reinigen Sie die Bauchhöhle und legen Sie einen Drainageschlauch an (Abbildung 8D). Schließen Sie die Trokar-Lochblende mit 2-0 Polyglactin 910-Nähten.
4. Nachsorge
- Bitten Sie den Patienten, zu fasten, parenterale Ernährung einzunehmen und 48 Stunden nach der Operation eine frühe Gehfähigkeit durchzuführen.
- Führen Sie eine EKG-Überwachung durch, achten Sie auf Blutdruck, Puls, Blutsauerstoff und andere Vitalfunktionen des Patienten und überprüfen Sie routinemäßige Blutuntersuchungen, Leberfunktion, Gerinnungsfunktion, Elektrolyte usw.
- Blutungen treten wahrscheinlich innerhalb von 48 Stunden nach der Operation auf. Beobachten Sie genau, ob Bauchschmerzen, Blähungen, Druckempfindlichkeit oder Rückprallempfindlichkeit vorliegen, und achten Sie auf die Menge, Farbe und Beschaffenheit der Drainageflüssigkeit aus dem Bauchdrainageschlauch. Beachten Sie, ob der Patient Stuhlabgase hat.
- Entlassen Sie den Patienten 1 Woche nach der Operation aus dem Krankenhaus und weisen Sie den Patienten an, 1 Monat später zur Chemotherapie und einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens ins Krankenhaus zurückzukehren und sich bei Bedarf erneut einer Mikrowellenablation zu unterziehen.
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Representative Results
Bei Patienten mit Lebermetastasen aus dem vergangenen Darmkrebs können Patienten mit einseitigen Lebermetastasen oder Patienten mit wenigen Lebermetastasen operativ resektioniert werden und eine gute Prognose erhalten. Bei Patienten mit inoperablem Darmkrebs mit multiplen Lebermetastasen in beiden Lappen hat die konservative Behandlung jedoch eine schlechte Prognose und eine niedrige 5-Jahres-Überlebensrate. Die Hepatektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation kann jedoch die Überlebensrate der Patienten weiter verbessern und eine gute Prognose im Vergleich zu einzelnen oder einseitigen Lebermetastasen aus Darmkrebs nach chirurgischer Resektion erzielen. Mit Patienten mit einer ähnlichen Prognose verglichen Tanaka et al. 16 Patienten mit Darmkrebs-Lebermultiplestasen, die sich einer Hepatektomie und Mikrowellenablation unterzogen, mit 37 Patienten mit einseitigen oder isolierten Lebermetastasen, die sich einer Hepatektomie, Mikrowellenablation und chirurgischen Resektion unterzogen. Die Studienergebnisse zeigten, dass eine Leberresektion in Kombination mit einer Mikrowellenablation bei inoperablen Lebermetastasen bei Darmkrebs das Überleben der Patienten verlängern konnte10.
Die Operationstechnik war in diesem Fall erfolgreich. Die Operationszeit betrug 130 min. Während der Operation war die Mikrowellenablation von Lebermetastasen unter einer Leistung von 55 W für 5 min erfolgreich. Der intraoperative Blutverlust war mit etwa 50 ml gering. Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen wie Gallenverlust und Leberversagen und wurde 8 Tage nach der Operation nach der ERAS-Rehabilitationsphilosophie entlassen (Tabelle 1).
Abbildung 1: Intraoperative Platzierung der Trokare. Ein 10 cm Trokar wurde in den Nabel eingeführt und die Bauchhöhle belüftet. Der Bauchdruck wurde bei 12-15 mmHg gehalten. Trokare von 12 cm wurden unter das Xiphoid-Verfahren gestellt, und drei weitere 5-cm-Trokare wurden auf der linken und rechten Seite platziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Laparoskopische Exploration des Abdomens. (A) Exploration der Bauchhöhle und der Leberoberfläche. (B) Dissektion des Rundbandes und des falciformen Bandes. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Bestimmung der Lokalisation von Darmkrebs-Lebermetastasen. (A) Kontrastverstärkter Ultraschall. (B) Laparoskopischer Ultraschall-Ganzleberscan. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Anatomische Lobektomie oder segmentale Resektion. (A) Bestimmung der parenchymalen Resektionslinie. (B) Dissektion der Nabelfissurenvene. (C) Die Pedikel von Segment II und Segment III der Leber wurden freigelegt. (D) Die Leberstiele der Abschnitte II und III wurden abgeschnitten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Laparoskopische Ultraschalllokalisation von Darmkrebs-Lebermetastasen und Lokalresektion. (A) Ultraschalllokalisation von Metastasen im S8-Segment der Leber. (B) Der Abstand zwischen dem Resektionsrand und dem Tumor betrug mehr als 1 cm, und es wurde eine lokale Resektion des S8-Segments der Leber durchgeführt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Ultraschallgesteuerte Mikrowellenablation von Metastasen im S5-Segment der Leber. (A) Ultraschalllokalisation von Metastasen im S5-Segment der Leber und das Ausmaß ihrer Ablation. (B) Wenn der Punktionspfad die Brusthöhle und die umgebenden Organe vermeidet, kann eine direkte ultraschallgesteuerte Ablation von Leber-S5-Segmentmetastasen durchgeführt werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Dissoziation des rechten perihepatischen Bandes wurde dissoziiert und ultraschallgesteuerte Mikrowellenablation der Metastasen im S7-Segment der Leber. (A) Trennung des rechten perihepatischen Bandes. (B) Absteigende Rotation der Leber. (C) Ultraschalllokalisation von Lebermetastasen im S7-Segment. (D) Ultraschallgesteuerte Mikrowellenablation von Metastasen im S7-Segment der Leber. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Intraoperative Blutstillung und Platzierung der Drainageschläuche. (A) Hämostase der Leberparenchymwunde. (B) Platzierung eines Drainageschlauchs unter dem Leberabschnitt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Betriebsparameter | Werte |
| Betriebszeit | 130 Minuten |
| Mikrowellen-Ablationszeit | 5 Minuten |
| Blutverlust | 50 ml |
| Dauer des Aufenthalts | 1 Woche |
Tabelle 1: Ergebnisse der hier vorgestellten Fallstudie.
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Discussion
Die Hauptmetastasierungsstelle der Darmkrebsmetastasierung ist die Leber. Die Leberresektion ist die Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs, und eine Leberresektion kann die Überlebensrate von Patienten verbessern11. Da Darmkrebs über das Blut in die Leber metastasiert, was zu mehreren Lebermetastasen in beiden Lappen führt, und das verbleibende Lebervolumen klein ist, können etwa 75 % der Lebermetastasen bei Darmkrebspatienten nicht operativ entfernt werden12. Systemische Chemotherapie, interventionelle Therapie und Immuntherapie können die Überlebensrate von Patienten mit Lebermetastasen von Darmkrebs verbessern, aber sie sind anfällig für Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Alopezie, Knochenmarksuppression und sogar Tumorrezidiv in kurzer Zeit. Radiofrequenzablation und Mikrowellenablation haben eine gute Kontrollierbarkeit, eine hohe Wiederholbarkeit, weniger Komplikationen und ein verlängertes Überleben von Patienten mit Lebermetastasen. 5 Gavriilidis et al. analysierten retrospektiv die Radiofrequenzablation und die Mikrowellenablation bei der Behandlung von Darmkrebs-Lebermetastasen kleiner als 3 cm und zeigten, dass es keinen signifikanten Unterschied in den Behandlungseffekten zwischen den beiden gab13. In den letzten zehn Jahren wurden thermische Ablationstechniken (Radiofrequenz- oder Mikrowellenablation) zunehmend eingesetzt, um das Überleben der Patienten zu verbessern und gleichzeitig die Zahl der potenziell kurativen Patienten zu erhöhen14.
Im Vergleich zur Radiofrequenzablation (RFA) hat die Mikrowellenablation (MWA) mehr Vorteile, darunter einen großen Ablationsbereich, eine kurze Ablationszeit, einen hohen thermischen Wirkungsgrad, eine gute Ablationsempfindlichkeit und eine reduzierte Wärmeableitung, wodurch Hautverbrennungen vermieden werden15. Die Mikrowellenablation ist eine anerkannte multimodale Behandlungstechnik für Lebermetastasen bei Leberkrebs und Darmkrebs. Abreu de Carvalho et al. analysierten die laparoskopische Mikrowellenablation (MWA) in 17 Fällen von Darmkrebs-Lebermetastasen (CRLM) und 30 Fällen von hepatozellulärem Karzinom (HCC). Im Vergleich zur perkutanen Mikrowellen-Leberablation (MWA) hatte die laparoskopische Mikrowellenablation (MWA) bei Darmkrebs-Lebermetastasen (CRLM) ein höheres Lokalrezidiv (LR) des hepatozellulären Karzinoms (HCC) und ein geringeres Lokalrezidiv von Darmkrebs-Lebermetastasen (CRLM)16. Es konnte gezeigt werden, dass die laparoskopische Mikrowellenablation (MWA) bei der Behandlung von Darmkrebs-Lebermetastasen (CRLM) die Rezidivrate von Darmkrebs-Lebermetastasen senken kann. Darüber hinaus wird die Mikrowellenablation derzeit zur perkutanen Leberpunktion bei Lebermetastasen eingesetzt. Bei einigen okkulten Lebermetastasen mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm kann die Mikrowellenablation eine gute therapeutische Wirkung erzielen. Aufgrund der okkulten Lage von Lebermetastasen ist die perkutane Leberpunktion begrenzt und anfällig für die Schädigung wichtiger Gewebe und Organe in der Nähe der Leber. Zum Beispiel kann eine externe Punktion des S7-Segments leicht durch die Brusthöhle gehen, und eine externe Punktion des S2-Segments befindet sich in der Nähe des Zwerchfells und neigt dazu, das Zwerchfell und/oder das Herz zu schädigen 3,14. Diese blinden Bereiche schränken die Anwendung der perkutanen Ablation bei kolorektalen Lebermetastasen ein.
Die laparoskopische Hepatektomie bei kolorektalen Lebermetastasen ist eine Routinebehandlung, und die chirurgische Resektion von Lebermetastasen ist die einzige Chance für ein langfristiges Überleben17. Die laparoskopische Hepatektomie erfordert die Entfernung von Tumoren mit negativen histologischen Rändern unter Beibehaltung eines ausreichenden Leberparenchyms. Bei Lebermetastasen an bestimmten Stellen ist die Leberresektion schwer freizulegen, und postoperative Komplikationen wie Blutungen, Gallenleckagen, Infektionen und Leberversagen sind wahrscheinlich. Darmkrebs-Lebermetastasen sind oft multilobuläre Metastasen, was bedeutet, dass eine einfache Leberresektion schwierig ist. In der Vergangenheit war eine neoadjuvante Chemotherapie vor der Leberresektion möglich, um Lebermetastasen zu verkleinern. Nach der Auswertung reichte das verbleibende Lebervolumen aus, um den täglichen Lebensbedarf des Körpers aufrechtzuerhalten, und eine laparoskopische Hepatektomie war möglich. Der Tumor trat jedoch nach der Operation aufgrund einiger verstreuter und versteckter kleiner Metastasen, die nicht reseziert werden konnten, schnell wieder auf. Daher ist in der Regel eine laparoskopische Hepatektomie in Kombination mit systemischer Chemotherapie, interventioneller Therapie, Mikrowellenablation und Radiofrequenzablation erforderlich. Die laparoskopische Leberresektion in Kombination mit der Mikrowellenablation zur Ultraschalllokalisierung kann Lebermetastasen bei Darmkrebs besser behandeln und die systemischen Nebenwirkungen von Chemotherapie, interventionellen Blutungen, Leberfunktionsschäden und der schlechten Wärmeleitung der Radiofrequenzablation vermeiden 11,18,19. Wada et al.20 teilten 82 Patienten mit Darmkrebs-Lebermetastasen in eine Y-Gruppe und eine N-Gruppe ein. In Gruppe Y erhielten 16 Fälle eine Mikrowellenablation (MWA), 9 Fälle eine Hepatektomie in Kombination mit einer Mikrowellenablation und 4 Fälle eine einfache Hepatektomie. In Gruppe N unterzogen sich 28 Patienten einer perkutanen Mikrowellenablation und 25 Patienten einer Leberresektion in Kombination mit einer Mikrowellenablation. Die Ergebnisse zeigten, dass die Überlebensraten der Gruppe Y und der Gruppe N ähnlich waren, und die Überlebensrate von Patienten mit inoperablen Darmkrebs-Lebermetastasen, die sich einer Hepatektomie in Kombination mit Mikrowellenablation unterzogen, war ähnlich wie die von Patienten mit resezierbaren Darmkrebs-Lebermetastasen. Die Hepatektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation kann das Überleben von Patienten mit inoperablen kolorektalen Lebermetastasen verlängern20. Bei der laparoskopischen Leberresektion in Kombination mit der Mikrowellenablationstechnologie mit Ultraschallpositionierung kann laparoskopischer Ultraschall kleine Lebermetastasen genau lokalisieren und Schäden an wichtigen Geweben und Organen um die Leber herum wie Zwerchfell und Myokard vermeiden. Aufgrund ihrer Wärmeleitung kann die Mikrowellentherapie Lebermetastasen mit einem Tumordurchmesser von weniger als 3 cm besser behandeln. Bei winzigen Metastasen, die versteckt und schwer freizulegen sind, kann die Mikrowellenablation auch unter Anleitung der laparoskopischen Ultraschallpositionierung eingesetzt werden, um Lebermetastasen genau zu behandeln und den Patienten zu helfen21.
Die laparoskopische Hepatektomie in Kombination mit der laparoskopischen Ultraschalllokalisations-Mikrowellenablation hat Vorteile bei der Behandlung der Lebermetastasen von Darmkrebs gebracht, weist aber auch einige Mängel auf. Der Wärmeablationsleitungsbereich der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit der laparoskopischen Ultraschalllokalisationsmikrowellenablation ist gering und der Behandlungseffekt für Metastasen, die größer als 3 cm sind, ist nicht gut. Im Ablationsprozess ist es schwierig, den Ablationsgrad der Tumorränder zu kontrollieren, und die Tumorablation ist unvollständig. Wenn der metastasierende Tumor nach der Operation erneut auftritt, sollte erneut eine Mikrowellenablation oder eine Chemoembolisation der Leberarterie durchgeführt werden. Der Wärmeübertragungsbereich von Mikrowellenablationsinstrumenten sollte weiter verbessert werden. Bei Metastasen, die sich in der Nähe großer Blutgefäße befinden, ist der "Wärmeableitungseffekt" der passiven Erwärmung durch die Radiofrequenzablation aufgrund des kühlenden Effekts des Blutflusses begrenzt. Der aktive Heizeffekt der Mikrowellenablation kann diesen Nachteil der Radiofrequenzablation effektiv vermeiden, es besteht jedoch die Gefahr einer Schädigung großer Gefäße neben den Metastasen. Daher ist es notwendig, die großen Gefäße und die Position der Mikrowellenablationsnadel unter der laparoskopischen Ultraschallsonde zu lokalisieren. Da die effektive Reichweite der Mikrowellenablation 3 cm beträgt, sollte der Abstand zwischen der Mikrowellenablationsnadel und dem großen Gefäß weniger als 1,5 cm betragen. Bei unregelmäßigen Metastasen in der Nähe großer Gefäße kann eine multiple Mikrowellenablation unter laparoskopischer Ultraschalllokalisation durchgeführt werden. Dies kann die Behandlungszeit der Mikrowellenablation verlängern, das Wärmeleitungsinduktionssystem der Mikrowellenablation weiter verbessern und die Effizienz der Mikrowellenablation verbessern.
Wir haben hauptsächlich die Anwendung der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit Ultraschalllokalisation und Mikrowellenablation bei der Behandlung von Darmkrebs-Lebermetastasen beschrieben, aber unsere Abteilung hat diesen Behandlungsmodus erst vor kurzem durchgeführt, und die Anzahl der gesammelten Patienten ist noch relativ gering. Diese Technik wurde in diesem Artikel vorgestellt, und in Zukunft werden weitere Patientenfälle für statistische Analysen bereitgestellt, um die Vorteile der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit Mikrowellenablation bei der Behandlung von Darmkrebs-Lebermetastasen bei Patienten weiter zu demonstrieren.
Die laparoskopische Leberresektion in Kombination mit der Mikrowellenablation mit Ultraschallpositionierung für schwierige Leberresektionen kann die Methodenzeit verkürzen, das Risiko von Blutungen, Gallenleckagen und anderen Risiken verringern, die postoperative Genesung beschleunigen und auch die Erfolgsrate der Operation verbessern und das Überleben der Patienten verlängern.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Für diese Arbeit gibt es keine Finanzierungsquellen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
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