이 논문의 목적은 간단히 표시, 관리, 총 인공 심장에 대한 결과를 검토하는 것입니다. 장치 주입 비디오 수술 기법이 제시된다.
기술의 진보로, 말기 심부전 기계적 순환지지 장치의 사용이 빠르게 증가하고있다. 이러한 환자의 대부분은 일반적으로 잘 장치 (LVADs)를 지원 좌심실에 의해 제공됩니다. 그러나, 최종 단계의 양심 실 장애 또는 다른 중요한 해부학 적 병변을 가진 환자의 일부는 적절하게 격리 된 좌심실 기계적인 지원에 의해 처리되지 않습니다. 더 절제와 TAH 교체에 의해 처리 될 수있다 수반하는 심장 병리학의 예는 다음을 포함한다 : 포스트 경색, 심실 중격 결손, 대동맥 루트 동맥류 / 박리, 심장 동종 이식 실패, 대규모 심실 혈전, 다루기 힘든 악성 부정맥 (압력을 채우는의 독립), 비대 / 제한을 심근증, 복잡한 선천성 심장 질환. 환자들은 심인성 쇼크 및 멀티 시스템 장기 부전으로 제시한다. 총 인공 돌과 심실 및 소성을 교체 모두 절단원점이라 심장 (TAH)은 혈액의 흐름과 소생의 빠른 복원을 위해 극단적 인, 치료 임에도 불구하고, 효과적입니다. 수술 전후 관리는 최종 장기 인공 호흡 및 신체 재활에 초점을 맞추고 있습니다. 평소 감염의 우려, 출혈 및 모든 기계적 지원 환자에게 공통적 혈전 외에도 TAH 환자들은 신부전 및 빈혈에 관하여 고유 한 위험에 직면 해있다. ventriculectomy 다음 뇌 나트륨 이뇨 펩티드의 급격한 감소 보충은 신장 보호 효과가 나타납니다. 빈혈 다음 TAH 주입 심오하고 지속 할 수있다. 그럼에도 불구하고, 빈혈은 일반적으로 잘 용납하고 수혈은 HLA의 과민 반응을 방지하기 위해 제한됩니다. 입원 환자는 500 파운드의 압축 공기를 넣은 콘솔 드라이버에 닿는으로 최근까지, TAH 환자는 제한되었다. 배낭의 최근 도입은 일에 귀국하고도 배출 될 환자를 사용할 수있다 (현재 임상 시험에서) 휴대용 드라이버 크기. 심오한 존재에도 불구하고이러한 아픈 환자의 ATION은 이식에 다리 79~87% 성공이있다.
1969 년 총 인공 심장 (TAH)의 첫 번째 인간의 주입은 좌심실 동맥류 수리 후 심폐 유아 할 수 없습니다 47 세 남자의 덴튼 쿨리에 의해 수행되었다. 기증자의 마음까지 64 시간 동안 혈역학 적 지원을 제공하는 실험 장치를 볼 수 있습니다. 기술적 성공, 장치 지원은 용혈 및 신부전에 의해 복잡하게되었지만. 환자는 이식 한 후 패혈증 32 시간을 압도적으로 사망에 갈 것입니다. 1981 년에 쿨리에 의해 두 번째 시도는 유사한 불행한 결과 2를했다. 1982 년, 윌리엄 DeVries는 61 세의 치과 의사로 인 Jarvik-7 TAH의 널리 공개 영구 첫 번째 임플란트를 시행 하였다. 환자는 재발 성 호흡기 장애, 장치의 교체를 필요로하는 인공 승모판 스트럿의 파괴에 의해 표시 어려운 수술 과정은, 패혈증, 뇌졸중, 일시적인 신부전, 출혈 anticoagu 관련이 있었다lation. 그는 궁극적으로 대장염 3 위 막성 112 일 이후에 굴복했다.
이러한 초기 사용 결과에도 불구하고, 장치 설계, 환자 선택 및 환자 관리의 진보적 인 세련미 결과에 표시되어있는 개선을 이끌고있다. 인 Jarvik-7 이후 유일한 FDA는 현재 임상에서 TAH 승인 유지에 SynCardia TAH로 진화했다. 현재까지 1,000 개 이상의 임플란트는 전 세계적으로 4 수행되었다.
우리는 비디오 증례의 컨텍스트에서 우리 기관 수술 기법을 제시한다.
인간의 마음의 인공 교체 오랫동안 대중의 상상력을 점령하고있다. 총 인공 심장을 가진 초기 경험은 만족스럽지 못한 결과 1-3에 의해 표시되었다. 오늘날 사용되는 TAH에 대한 설계 및 주입 기술은 박사 DeVries의 원래 설명 6 크게 변경되지 않았습니다. 그러나, (이식에 다리 등) 환자 선택의 분류와 수술 전후의 관리에 대한 이해가 결과에 상당한 개선을 이끌고있다. 2004 년 81 TAH 임플란트의 획기적인 연구가 발표되었다. 재판은 이식에 다리 TAH의 효능을 설립에 SynCardia TAH의 FDA 승인되었다. 이 비 무작위 연구에서, 79 %는 성공적으로 이식에 다리를했다. 일년의 전체 생존율은 70 %였다. 연구의 기준을 충족하지만, TAH 주입을 받아야하지 않은 35 명의 환자의 일치 일대에서, 46 %는 이식에 살아 1 년 생존율은 31 % 7이었다.
<p클래스 = "jove_content는"> 환자 선택이 좋은 결과의 8,9에 매우 중요합니다. 그것은 아직 인공 호흡 또는 이식 후보에 대한 자신의 가능성을 제한 할 돌이킬 수없는 최종 장기 부전 등의 합병증을 개발하지 않은 환자를 확인하는 것이 중요합니다. 우리 기관에서 간 생검, 만성 투석 의존성, 또는 이식 후보를 배제하는 다른 심리적 인 요인에 의해 간경변의 연구 결과는 또한 TAH에 대한 후보를 배제하는 것입니다. 반대로, 잠재적 인 엔드 장기 복구 급성 부전 또는 다른 증거와 환자로 간주됩니다.그것은 누구의 우심실 (RV) 장애 격리 LV 하역으로 개선하고, 따라서 양심 실 순환 지원을 필요로하지 않는 양심 실 장애 환자를 확인하는 것도 중요하다. LVAD 주입 다음과 RV의 실패가 증가 병적 상태와 사망률 (10)와 연결되어 있습니다. 지연 구조에 비해 양심 실 지원의 조기 사용LVAD 다음과 RV의 실패는 또한 개선 된 결과 (11)와 연결되어 있습니다하십시오. RV 실패의 위험 인자의 수는 확인 된 여러 위험 스코어링 시스템이 개발되었다. 신장 및 간 기능 장애 (상승 크레아티닌, 아스 파르 테이트 아미노 전이 효소, 빌리루빈)의 강심제 / 대동맥 내 풍선 펌프 지원, 증거의 필요성, RV 부전의 혈류 역학적 증거는 (/ 우심방 쐐기 압력을 증가, RV 치기 작업 인덱스를 감소), 및 심 초음파 RV의 기능 장애의 증거 (RV의 팽창은,, RV 구혈율 / 삼첨판 환상의 운동을 감소 삼첨판 막 폐쇄 부전을 증가)는 모든 위험이 12-15 요인으로 확인되었다. 그럼에도 불구하고, LVAD 배치 후 RV 실패에 대한 위험의 결정이 어려운 남아있다. 최근의 한 작은 시리즈는 RV 지원 (16)에 대한 필요성을 예측 채점 시스템의 여러로부터 예측 값을 보여 주었다 없습니다.
수술의 타이밍이 중요한 : 고려하다eration. 결정 양심 실 기계적 지원이 필요한 것으로 판정되면, 초기 주입은 혈액 흐름을 복원하고 환자를 소생하는 가장 효과적인 방법을 제공한다. 그러나, 환자는 심각한 급성 심인성 쇼크, 심한 malperfusion, 최소한의 사전 평가에 갑자기 표시 할 수 있습니다. 신경 학적 상태 나 이식 후보의 다른 질문에 대한 질문에 대답하는 동안 48 시간 동안 (예 : ECMO / IABP)를 일시적으로 지원 옵션의 자유로운 사용이 소생하는 과정을 시작할 수 있습니다. 높은 선량 강심제 지원의 장기간 사용은 돌이킬 수없는 최종 장기 부전 또는 기타 합병증의 위험을 증가시킬 수 있습니다.
장치가 처음 6,17 도입 된 이후 이식의 일반적인 기술은 크게 변경되지 않았습니다. 그러나, 심낭 공간을 보호 및 유지 시간을 가지고의 이점 (18)을 강조한다. 이 장치는 강렬한 염증 두께를 선동 표시심낭의 번개와. 고어 텍스와 심낭 안감과 식염수 보형물과 혀끝의 공간을 유지하는 것은 매우 이식을위한 재입국을 용이하게한다. 수술 전후 출혈이 가장 흔한 수술 전후 합병증이 남아있다. 지연 흉골 마감을 가진 가슴을 패킹하는 것은 내부 응고를 뒤집어 주입술 대한 위험을 최소화하기 위해 필요한 수술 혈액 제품의 양을 제한하는 효과적인 전략이다. 인공 심실의 비교적 단단한 껍질에도 불구하고 압전의 원인이 정맥 유입을 축적하고 방해하기에 충분한 종격동 유체 가능합니다. 표면 심 초음파 다음 TAH 주입 유틸리티를 제한하고있다. CT 영상 종종 기본 신장 기능 장애에 의해 제한 및 IV 대비를 방지 할 필요가있는 경우. 우리는 그렇지 않으면 알 수없는 이유로 제대로하고있는 모든 TAH 환자에 재 탐사 초기 종격동을 추천합니다.
주입 후, 장치는 심 박출량을 최대화하도록 조정된다.이는 출력> 9 LPM을 생성 할 수있다. 정체를 최소화하기 위해, 장치 매개 변수를 조정하는 "부분 충전 및 완전 꺼냅니다." 일반적인 수술 후 조기 TAH의 매개 변수는 다음과 같습니다 : 왼쪽 드라이브 압력 180 ~ 200 mmHg로 바로 구동 압력이 30 ~ 60 mmHg로, HR 100 ~ 120 BPM, % 수축기 (50), 진공 15 mmHg로. 오랜 폐 고혈압 환자에서 완전히 오른쪽 양면 배출에 필요한 높은 RV 드라이브 압력은 유해 할 수 있습니다. 그것은 바로 양면 출력을 "오버 드라이브"할 수 있습니다. 2 명의 환자에서,이 임시 venovenous ECMO 지원을 필요로하는 깊은 폐 부종의 결과. 한 환자는 진보적 인 다중 시스템 기관 실패를했고 만료되었습니다. 부종이 가라 성공적으로 ECMO 떨어져 젖을 때까지 다른이 지원되었다.
항 응고 요법은 일반적으로 가슴 폐쇄 후 24 시간이 시작됩니다. 환자는 bivalirudin (0.005 ㎎ / ㎏ / h), 아스피린 (하루 81 mg)을하고, 디피 리다 몰 (50 밀리그램의 TID)에 시작됩니다. 영업 이익의 외부erating 실은, 헤파린, 헤파린 유도 혈소판 감소증의 위험을 최소화하기 위해 회피된다. Bivalirudin은 일반적으로 적정 경구 와파린에 한 번 안정적으로 전환되지 않습니다. 치료의 목표 INR 2 ~ 3 광 aggregometry로 20~40% 정상 혈소판 기능입니다. 증가 용혈 (LDH> 1000)의 증거를 가진 환자는 펜 톡시 필린의 추가 (400 밀리그램의 TID) (19, 20)의 혜택을 수 있습니다.
심하게 아픈 환자에서 신부전 명확 인성입니다. 그러나, 우리는 TAH 주입 다음 신부전으로 불균형 경향을 발견했습니다. 우리는이 심실 절단과 관련된 기본 나트륨 이뇨 펩티드 생산의 급격한 감소에 관련된 부분에 가설. 저용량 nesiritide 주입 (0.005의 mcg / kg / 분)와 수술 전후의 보충은 신장 장애 (21)의 발생을 줄일 것으로 보인다. 또한, nesiritide의 주입 TAH의 IMPL 후 증가 소변 출력을위한 중후 한 효력이있다antation 22. 환자가 회복되면 우리는 대부분의 환자에서 주입을 중단 할 수있게되었습니다. 그러나, 우리는 그들이 이식 될 때까지 주입에서 투약 할 수없는 몇 명 있었다.
TAH 환자는 종종 중요한 만성 빈혈을 보여줍니다. 원인은 낮은 등급의 용혈 및 효과 erthryopoesis 있습니다. 빈혈에도 불구하고, TAH 환자도 5-6그램 / dL로의 헤모글로빈 농도가 좋은 운동 유발 관용과 최소한의 증상을 보여줍니다. 환자가 증상 또는 최종 장기 malperfusion (23)의 다른 측면이없는 한 HLA 감작 및 기타 합병증을 방지하기 위해 수혈을 피할 수있다.
수술 후 초기 넘어,주의가 적극적인 물리적 재활에 초점을 맞추고 있습니다. 심한 프레젠테이션 불구 환자의 대다수는 제 수술후 주간 물리 치료를 개시 할 수 있었고, 대부분 treadmi 시작할 수 있었다두 번째 주에 의해 LL 운동. 그러나, 우리는 TAH 환자가 운동하는 혈압 반응을 입증 비정상적인 무디게 것을 발견 하였다. 이 후 부하 (24)를 제한하는 혈관 확장제의 사용과 관련된 부분이다. 이 물리적 복구의 양을 제한 할 수 있지만이 도달하기 전에, 대부분의 환자는 이식에 대한 이동합니다.
최근까지, TAH 환자는 병원 바인딩 4백18파운드 콘솔에 닿는했다. 기증자의 장기를위한 대기 시간이 증가하는 것을 계속하는 때, 이것은 삶의 크게 감소 품질의 증가뿐만 아니라 금융 비용을 수반했다. 집에 휴대용 드라이버 허용 방전의 도입과도 작업에 반환은 TAH의 실용성에 큰 사전이다. 에 SynCardia 자유 드라이버 (임상 시험에서이 아니라 FDA 승인) 14 lb의 전기 구동 공기 피스톤 (25) 배낭 크기의 드라이버입니다. 드라이버와 초기 경험은 SENS 것을 보여 주었다을 직관적으로 조건을 후 부하 공격적인 항 고혈압 약을 처방이 필요한 26입니다 수 있습니다.
요약하면, 현재의 결과는 이식 소생술 이후 다리를위한 효과적인 장치로 TAH를 설립했다. 환자의이 일대는 말기 심장 마비 환자의 스펙트럼의 극단적 인 끝을 나타냅니다. 종종 다른 적합한 내구성 치료 옵션이 없습니다.
The authors have nothing to disclose.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
Total artificial heart | Syncardia | ||
Preclude pericardial membrane | Gore | ||
Smooth saline breast implant | Mentor |