Bu makalede SCUBA tekniği kullanılarak minimal invaziv endoskopik intraserebral kanama tahliyesi için cerrahi protokol ayrıntılı olarak açıklenmektedir.
İntraserebral kanama (ICH), büyük ölçüde bu yıkıcı hastalık süreci için kanıta dayalı tedavi seçenekleri olmadığı için yüksek mortalite ve kötü fonksiyonel sonuçlara sahip bir inme alt tipidir. Son on yılda, bu sorunu çözmek için bir dizi minimal invaziv ameliyat ortaya çıkmıştır, bunlardan biri endoskopik tahliyedir. Stereotaktik ICH Sualtı Kan Aspirasyonu (SCUBA), işlem sırasında ek bir serbestlik derecesi sağlamak için bir aspirasyon sistemi kullanılarak sıvı dolu bir boşlukta gerçekleştirilen yeni bir endoskopik tahliye tekniğidir. SCUBA prosedürü bir emiş cihazı, endoskop ve kılıfa kullanır ve iki aşamaya ayrılır. İlk aşama, pıhtı yükünü azaltmak için maksimum aspirasyon ve minimum sulama içerir. İkinci aşama, görünürlük için sulamanın artırılmasını, kavite duvarını bozmadan hedeflenen aspirasyon için aspirasyon gücünün azaltılmasını ve herhangi bir kanayan damarın dağlanmasını içerir. Endoskop ve aspirasyon değneğini kullanan bu teknik, hematom tahliyesini en üst düzeye çıkarmayı ve çevredeki beyindeki ikincil hasarı en aza indirmeyi amaçlamaktadır. SCUBA tekniğinin avantajları arasında beyin bozulmasını en aza indiren düşük profilli endoskopik kılım kullanımı ve hava dolu bir boşluk yerine sıvı dolu bir boşlukla geliştirilmiş görselleştirme yer almaktadır.
İntraserebral kanama beyin parankiminde meydana gelen bir kanamadır ve mortalite ve sakatlık açısından inmenin en yıkıcı alttipidir. ICH’nin dünya çapındaki insidansı her 100.000 kişide yaklaşık 24,6’dır ve her yıl ABD’de 40.000 ila 67.000 vaka meydana gelmekte1,2. İntraserebral kanama, hızlı tanı ve yönetim gerektiren tıbbi bir acil durumdur. Tarihsel olarak, sonuçlar kasvetli olmuştur, ölüm oranları 1 ayda% 40, 1 yılda% 51-54 ve 5 yılda% 713,4,5,6. Bu kadar kötü bir prognozun önemli bir nedeni, bu hastalık süreci için kanıta dayalı tedavilerin olmamasıdır. Önceki klinik çalışmalar (STICH I ve II) konservatif tıp yönetimine kıyasla cerrahi için iyileştirilmiş sonuçlar göstermemiştir7,8. Kraniyotomilerin başarısızlığı için önerilen bir hipotez, pıhtının tahliyesinden elde edilen herhangi bir faydanın, prosedürün invaziv doğasının neden olduğu kapsamlı beyin travmasından daha ağır basmasıdır. Sonuç olarak, son on yılda, her biri avantaj ve dezavantajları olan bu sorunu çözmeye çalışmak için bir dizi minimal invaziv teknik geliştirilmiştir. Teknikler iki kategoride gruplandırılabilir: trombolizli stereotaktik aspirasyon ve aktif tahliye. Birincisi, pıhtıyı bir çapak deliğinden aspire etmeyi, trombolitik bir ajan uygulamayı ve kalan pıhtıyı birkaç gün boyunca bir kateterden boşaltmayı içerir. Bu teknik şu anda MISTIE klinik denemesinde test ediliyor ve Çin’deki klinisyenler tarafından YL-1 kraniyopntür iğnesi9,10ile kullanılmaktadır. Öte yandan, aktif tahliye, tüm pıhtıyı bir drenaj katetere ihtiyaç duymadan tek bir prosedürde aspire etmeyi içerir.
Bu teknik için, endoport destekli trans-sülkal tahliye için NICO BrainPath sistemini kullanan ENRICH de dahil olmak üzere bir dizi klinik çalışma da devam etmektedir; Endoskopik tahliye için Penumbra Apollo veya Artemis Sistemlerini kullanan tek kollu fizibilite çalışması olan INVEST denemesi11; ve Artemis cihazını kullanarak endoskopik tahliyeyi değerlendiren çok merkezli randomize bir klinik çalışma olan MIND denemesi. Endoskopik tahliye umut verici bir tekniktir çünkü beyin travmasını en aza indirmek için en düşük profilli çalışma kanalına sahiptir12. Bu makalede Stereotaktik ICH Sualtı Kan Aspirasyonu (SCUBA)13olarak tanımlanan belirli bir endoskopik teknik özetlenmektedir. İlk aşama, kılımanın sonunda çalışırken maksimal aspirasyon kullanarak hematom debulking odaklanır. İkinci aşama, artık pıhtıları aspirasyon yapmak ve kanayan damarları yüksek hedefli bir şekilde dağlamak için yüksek sulama oranı kullanır.
SCUBA prosedüründe kullanılan üç cihaz vardır: bir kılıfa (6,33 mm), endoskop ve aspirasyon sistemi. Aspirasyon sistemi, kılıma takılan bir endoskopun çalışma kanalına sığacak şekilde tasarlanmış cerrahi bir değnekten (2,6 mm) oluşur. Asa aspirasyon yeteneğine sahiptir ve tutamağa bir düğmeye basıldığında morcellasyon yapabilir. Cihazın morselasyon bileşeni, aktivasyon üzerine dönen emme tüpünün ucunda dönen bir bidenttır. Emme, tutamağın başparmağındaki deliği kapatarak etkinleştirilir ve düğmeye sıkıca basılarak bident etkinleştirilir. Bu konuda emme aktivasyonu yaygın nöroşirürjik emiş aletlerine benzer.
Endoskopik ICH tahliyesi sırasında öğrenmek ve uygulamak için çeşitli operatif en iyi uygulamalar vardır. Her şeyden önce, mümkün olduğunda beyin dokusunda bozulmayı en aza indirmek önemlidir. Bunu başarmak, cerrahi yörüngeyi optimize etmekle başlar, böylece kılıf, anlamlı yapılardan kaçınırken mümkün olan en kısa rotadan geçer. Supratentorial ICH için, belagatli yapılar ek motor alanı, birincil motor ve duyusal kortizler, sol üstün temporal ve açısal girdap ve birincil görsel korteks içerir. Ek olarak, yörünge hematom boyuna ekseni ile hizalanmalıdır. Bu stratejinin yararları arasında boşluğun görselleştirilmesini en üst düzeye çıkarmak, erişim yoluna bitişik beyindeki tork kuvvetini en aza indirmek, boşluğun uçlarını görebilme olasılığını artırmak ve pıhtıya mümkün olan en kısa yörüngeyi oluşturmak, böylece beyin travmasını en aza indirmek yer almaktadır.
Beyin dokusu bozulmasını en aza indirmenin yanı sıra, hematom boşluğunun bozulmasını en aza indirmek de önemlidir. Kapalı bir boşluktaki aspirasyon, elastik beyin maddesini, eşit hasarla basınç kuvvetleri kadar bozabilir. Bunu önlemek için, emme gücü etkili kan pıhtısı aspirasyonu için gerekli mümkün olan en az seviyede olmalıdır. Bu, özellikle asanın ucu kılının ucunun ötesinde ilerlemişse önemlidir. Emme gücünün yüksek olması gereken tek zaman, ucun pıhtı ile doğrudan temas ettiği Faz 1 sırasındadır. İşlem ilerledikçe emme gücü azalmalıdır.
Endoskopik intraventriküler hematom tahliyesi sırasında sulamanın intrakraniyal basıncın artmasına yol açtığında olumsuz sonuçlar bildirilmiştir16. SCUBA prosedürü, boşluk içindeki basıncı azaltan Faz 1’deki hematom tahliyesi ve daha sonra Faz 2’de sulanarak bunu önler. Faz 2’de, endoskop sulama çıkışına izin veren ikinci bir erişim bağlantı noktasına sahiptir, böylece hematom boşluğunun aşırı şişkinliğini ve yüksek intrakariter basıncı önler. Ek olarak, kılıt ve yol su geçirmez bir conta oluşturmaz ve kılıt etrafında sulama sıvısı kaybolur.
Faz 2 sırasında hemostaz elde etmek ve korumak başarılı bir SCUBA tahliyesi için çok önemli bir gerekliliktir. Kanayan damarlar için boşluğun her duvarını titizlikle izlemek ve sürekli sulama veya bipolar koter ile buna göre ele almak önemlidir. Mükemmel hemostaz elde etmek, ameliyat sonrası yeniden kanama riskinin en az olmasını sağlar.
İşlem sırasında boşluk içindeki kalıntı hematomunun net, doğrudan görselleştirilmesi her zaman mümkün olmayabileceğinden, Faz 2’den sonra intraoperatif görüntüleme ile tahliyeyi kontrol etmek en iyi uygulamadır. Doğrudan endoskopik incelemenin boşluğun açık olduğunu öne sürdüğü, ancak intraoperatif ultrason veya DYNA CT’de kalıntı hematom tespit edildiği, bu da kılıfın boşluğa girmesi ve ek hematom tahliyesi ile başka bir geçide yol açan birkaç durum olmuştur.
Bu prosedürün geliştirilmesinin bu erken aşamasında, artık pıhtı hacminin tahliye yüzdesinin alt sınırının ne olması gerektiğini önerecek kadar güçlü kanıtlar vardır. Şu anda endoskopik prosedür tahliye yüzdeleri için sonuçları değerlendiren herhangi bir çalışma olmamasına rağmen, hayvan modelleri ve MISTIE denemesi artan tahliyenin tercih edildiğini göstermektedir9. ICH kaynaklı farelerde, demir gibi kandaki moleküller çevredeki beyin dokusu üzerinde toksik bir etkiye sahipken, demir şelatörleri hasarıazalttı 17. MISTIE II denemesi, tahliye yüzdesi% 65’i aştığında perihematomal ödem hacminin en küçük, tahliye yüzdesi% 20-65 arasında değiştiğinde daha büyük ve tahliye yüzdesi% 20’den az olduğunda en büyük olduğunu buldu18. Bu veriler ayrıca sonucun daha yüksek tahliye yüzdesiyle iyileşebileceğini göstermektedir, ancak çalışma bu özelliği değerlendirmek için güçlendiri almamıştı. MISTIE faz III, ENRICH, INVEST ve/veya MIND denemeleri bu soruya ışık tutabilir.
Çözümlenmesi gereken bir alan, yordamın zaman dilimidir. Birçok protokol, hematom’un stabil olduğundan emin olmak için 72 saat içinde ve 6 saatlik stabilite taramasından sonra tahliyeyi savunur. Birçok doktor bu hareket akışını seçiyor, 2004’ten itibaren küçük bir çalışma olarak, ultra erken cerrahi için kraniyotomi uygulanan küçük bir dizi hastada komplikasyonlar, yeniden kanama ve kötü sonuçlar bildirdi19. Minimal invaziv endoskopik tahliye ile ilgili daha yeni çalışmalar ultra erken tahliye ile iyi sonuçlarbildirmiştir 20,21. Endoskopik tahliyeyi bildiren el yazmaları, kanamanın ultra erken tahliyelerde tanımlanabilir ve kontrol edilebilir olduğunu göstermektedir. ENRICH çalışma protokolü, ictus’un 24 saat içinde tahliyesini gerektirir ve bir stabilite taraması gerektirmez. Ultra erken cerrahi gelecekte bir seçenek olabilir, ancak ultra erken tahliyenin risklerini ve faydalarını değerlendirmek için ek çalışmalar gereklidir.
SCUBA prosedürü, aspirasyon sistemi kullanılarak endoskop içeren minimal invaziv bir intraserebral kanama tahliye tekniğidir. İlk kanıtlar, SCUBA tekniğinin güvenli ve güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebileceğini ve yüksek tahliye yüzdesi ile sonuçlanacağını göstermektedir. Bu prosedürün fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha fazla çalışma gereklidir.
The authors have nothing to disclose.
Bu araştırma kısmen Arminio ve Lucyna Fraga’nın hibesi ve Bay ve Bayan Durkoviç’in hibesi ile desteklendi.
Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
Bone Wax | Ethicon | W31 | |
Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
11-blade | Bard Parker | 372611 | |
Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
Steri-Strips | 3M | R1547 |