Роботизированная техника, описанная здесь, направлена на детализацию поэтапного подхода к роботизированному тотальному мезоректальному иссечению и боковому рассечению тазовых лимфатических узлов для местно-распространенного (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения.
С момента своего одобрения для клинического использования хирургические роботы da Vinci показали большие преимущества в желудочно-кишечных хирургических операциях, особенно в сложных процедурах. Высококачественная 3-D визуальная, многосопряженная рука и естественная фильтрация тремора позволяют хирургу более точно обнажать и рассечь с минимальным вторжением. Тотальное мезоректальное иссечение является стандартной хирургической техникой для лечения резектабельного рака прямой кишки. Для снижения частоты латерального рецидива может быть выполнено рассечение боковых тазовых лимфатических узлов, так как это безопасная и осуществимая процедура при местно-распространенном средне-низком раке прямой кишки с высокой вероятностью метастазирования в боковые лимфатические узлы. Однако сложность анатомических структур и высокая частота послеоперационных осложнений ограничивают его применение. В последнее время несколько хирургов все чаще используют роботизированные методы для полного мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов. По сравнению с открытой и лапароскопической хирургией, роботизированная техника имеет ряд преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, меньшее количество переливаний крови, минимальная травма, более короткая послеоперационная госпитализация и более быстрое восстановление. Роботизированный подход обычно рассматривается как разумная альтернатива сложным процедурам, таким как боковое рассечение тазовых лимфатических узлов, хотя существует ограниченное количество высококачественных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сообщающих о прямых доказательствах. Здесь мы предоставляем подробные этапы роботизированного тотального мезоректального иссечения и бокового рассечения тазовых лимфатических узлов, выполненные в Первой аффилированной больнице Сианьского университета Цзяотун.
С момента их одобрения для клинического использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году хирургические роботы da Vinci все чаще используются в различных хирургических специальностях1. Роботизированная хирургическая система имеет преимущества использования гибких многосопряженных рук, высококачественной трехмерной камеры, фильтрации тремора и значительно улучшенной эргономики, что может минимизировать инвазивность операции и, таким образом, сделать ее идеальной для сложных процедур.
На протяжении десятилетий тотальное мезоректальное иссечение (TME) было стандартом для лечения резектабельного рака прямой кишки. Однако для прогрессирующего (T3 / T4) рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения, метастазирование боковых тазовых лимфатических узлов (LPLN) является основной причиной местного рецидива после операции2. Клинические данные ясно показывают, что боковое рассечение тазовых лимфатических узлов (LPLND) может значительно снизить частоту местных рецидивов3. По сравнению с открытой процедурой, роботизированные TME и LPLND были связаны с меньшей кровопотерей, меньшим количеством переливаний крови и меньшим количеством послеоперационных осложнений4. Кроме того, долгосрочные результаты не существенно различаются между двумя процедурами5. Результаты этих отчетов показывают, что роботизированный LPLND может быть осуществимым методом для местно-распространенного рака прямой кишки. Однако следует отметить, что роботизированные TME и LPLND являются сложными процедурами и должны выполняться опытным хирургом.
При этом шаг за шагом описывается стандартный системный подход к роботизированным TME и LPLND. Данная процедура была разработана в центре, имеющем опыт выполнения более трех тысяч роботизированных процедур6. Кроме того, такой подход основывался на нормальных анатомических характеристиках; следует отметить редкие анатомические вариации.
Мы представляем случай 64-летнего пациента мужского пола, у которого была прерывистая гематохезия в течение примерно 3 месяцев. Пальцевое ректальное исследование выявило, что масса располагалась на передней и правой боковой стенке прямой кишки, в 5 см от ануса. Усиленная компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) выявили рак нижней прямой кишки с метастазированием внутренних подвздошных лимфатических узлов. Колоноскопическая биопсия подтвердила наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы. Предоперационная оценка показала, что клиническая стадия была cT3N + M0. Соответственно, мы решили выполнить роботизированные TME и LPLND. Согласие пациента было получено до проведения этих процедур.
Колоректальный рак (CRC) является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире13. Среди них более трети – рак прямой кишки. Из-за более высоких послеоперационных функциональных требований и сложной нейро- и фасциальной анатомии таза и промежности, лучший хирург…
The authors have nothing to disclose.
Этот проект был поддержан Национальным фондом естественных наук Китая (No 81870380) и Научным фондом провинции Шэньси (2020ZDLSF01-03 и 2020KWZ-020).
0 Silk suture | N/A | N/A | Secure the anvil |
12mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB12STF | Assistant port 1 |
19 Fr drain | N/A | N/A | Pelvic drain |
2-0 Silk suture | N/A | N/A | Close skin incisions |
2-0 V-Loc sutures | Covidien (Dublin, Ireland) | VLOCL0315 | Barbed Absorable Suture |
4-0 PDS | Ethicon (Somerville, NJ) | SXPP1A400 | Synthetic Absorbable Suture |
8mm Trocar | Medtronic (Minneapolis, MN) | NONB8STF | Assistant port 2 |
Bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470172 | Operation |
Cadiere grasping forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Operation |
Circular stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | CS2535 | Laparoscopic Surgical Stapler |
Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Surgical Robot |
Hem-o-lok ligation clip | Weck (Morrisville, NC) | 544995 | Ligation of vessel |
Laparoscopic single use linear cutting stapler | EzisurgMed (Shanghai, China) | U12M45 | Laparoscopic Surgical Stapler |
Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Operation |
Monopolar scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Operation |
Ribbon retractor | N/A | N/A | Control movement of rectum |
Specimen Bags | N/A | N/A | Extract specimen |
Veress needle | N/A | N/A | Saline drop test |