Um vídeo educativo de demonstração de como prover um paciente intubado gravemente doente

Summary

Proning um paciente criticamente enfermo com síndrome do desconforto respiratório agudo grave (SDRA) é um procedimento complexo, mas benéfico. Excelentes habilidades de comunicação, trabalho em equipe e colaboração multidisciplinar são fundamentais para a segurança do paciente e da equipe. Um procedimento padrão deve ser utilizado ao sondar pacientes ventilados com tubos, drenos e dispositivos de acesso vascular.

Abstract

No início da pandemia da doença 2019 do coronavirus (COVID-19), foi relatado que a posição prona era benéfica para pacientes COVID-19 ventilados mecanicamente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA). No entanto, para a equipe de alguns hospitais de pequeno e grande porte, a experiência com essa intervenção foi baixa. Hospitais selecionados puderam montar equipes de proning; Mas, à medida que as instalações começaram a enfrentar escassez de pessoal, eles acharam as equipes de proning insustentáveis, e menos pessoal especializado precisava aprender a prover pacientes com segurança.

Proning é um procedimento de alto risco – a falta de uma abordagem padrão pode resultar em confusão da equipe e resultados ruins para o paciente, incluindo perda não intencional do tubo endotraqueal (TE), deslocamento do acesso vascular e ruptura da pele. Dada a acuidade e o alto volume de pacientes, traduzir um procedimento complexo em política escrita pode não ser totalmente eficaz. Enfermeiros de terapia intensiva, terapeutas respiratórios, fisioterapeutas, enfermeiros, enfermeiros, assistentes médicos e médicos precisam estar preparados para realizar com segurança este procedimento para um paciente COVID-19 agudamente doente.

A comunicação, o trabalho em equipe e a colaboração multidisciplinar são fundamentais para evitar complicações. Intervenções para prevenir o deslocamento do tubo e do acesso vascular, ruptura da pele e lesão do plexo braquial e tecidos moles devem ser implementadas durante o procedimento. O reposicionamento do paciente em decúbito ventral, bem como o retorno ao decúbito dorsal, devem ser componentes de um plano abrangente de proning.

Introduction

O cuidado com pacientes com SDRA melhorou muito nas últimas cinco décadas. Menk e col. revisaram os padrões de manejo ventilatório, farmacoterapia e adjuntos à ventilação no tratamento desse processo inflamatório¹. A limitação individualizada da pressão e do volume ventilatório, o uso da pressão positiva expiratória final (PEEP) para oxigenação e recrutamento pulmonar e os ensaios respiratórios espontâneos para minimizar a atrofia diafragmática são pilares do cuidado que continua evoluindo¹. Villar e col., em um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico, verificaram que a administração precoce de dexametasona em pacientes com SDRA moderada a grave reduziu o tempo de ventilação mecânica e a mortalidade geral². Ensaios clínicos randomizados multicêntricos adicionais, como RECOVERY e CoDex, estudaram o uso de dexametasona em pacientes com SDRA relacionada à COVID-19. Eles descobriram que a administração precoce de dexametasona a pacientes com COVID-19 e SDRA moderada ou grave, juntamente com o tratamento padrão, reduziu o tempo no ventilador e resultou em menor mortalidade em 28 dias ^3,4.

O posicionamento prono, um adjuvante ventilatório eficaz para pacientes com SDRA moderada a grave, não é uma intervenção nova. demonstraram que a posição prona para SDRA reduz significativamente a mortalidade em 28 e 90 dias e aumenta a chance de sucesso na extubação⁵. No entanto, colocar um paciente na posição prona não é isento de riscos; Complicações iatrogênicas como obstrução do TE, deslocamento do cateter central e lesão por pressão podem ocorrer ao se tentar essa manobra com paciente ventilado mecanicamente ^6,7.

Antes da pandemia de COVID-19, algumas instituições iniciaram o posicionamento propenso para SDRA moderada a grave ad hoc ou com pouca frequência, semelhante ao que Spece e col. relataram sobre a adoção lenta da ventilação de baixo volume corrente para SDRA, apesar das evidências convincentes de sua eficácia ^6,8,9. A pandemia de COVID-19, no entanto, exigiu uma rápida implementação de novos conhecimentos, independentemente de lacunas anteriores na aplicação da pesquisa clínica ao cuidado do paciente.

Durante a pandemia, tanto os primeiros relatos anedóticos, bem como estudos bem construídos mais tarde, estabeleceram que a sondagem não apenas melhorou os parâmetros fisiológicos, mas também reduziu a mortalidade do paciente para pacientes com SARA COVID-19. Shelhamer e col. encontraram que uma morte intra-hospitalar foi evitada para cada oito pacientes com SDRA moderada a grave, que foram pronados durante a internação na UTI¹⁰. O posicionamento prono foi fortemente apoiado como um tratamento padrão para o paciente COVID-19 com SDRA versus ser uma manobra de última vala ^1,7. No entanto, a escassez de pessoal durante a pandemia COVID-19 resultou na realocação de pessoal de cuidados não críticos para áreas de cuidados críticos. Esses funcionários remanejados, sem experiência com esse procedimento de alto volume e alto risco¹¹. Os estressores dessas equipes, tanto no trabalho quanto em casa, resultaram em incerteza e dificuldade na manutenção dos processos. Era imperativo desenvolver uma estratégia para mitigar os eventos adversos relacionados à posição^prona12.

O objetivo deste protocolo é demonstrar a eficácia de uma abordagem passo a passo baseada em equipe para a manobra de proning para pacientes com SARA COVID-19. Mostramos que esse procedimento apresenta baixo risco de deslocamento do dispositivo e outros eventos adversos. No contexto da pandemia da COVID-19, a ocorrência de sondagens é frequente. As vantagens da técnica aqui utilizada incluem acesso visual e físico total ao paciente com tubos, fios e outros equipamentos acoplados, menor estresse para o paciente e para os profissionais de saúde com o uso de um tapete de transferência respirável e participação da equipe multidisciplinar para diminuir os desfechos adversos¹³.

Com outros métodos de sondagem manual, como o “burrito”, tubos, linhas e fios acoplados não podem ser visualizados durante todo o processo de proning¹⁴. Técnicas adicionais encontradas no corpo mais amplo da literatura dependem de uma estrutura de sondagem portátil ou de um leito de sondagem especializado. Embora eficazes, esses métodos podem ser proibitivos se o equipamento não estiver prontamente disponível, for muito caro ou se a equipe não tiver treinamento interprofissional sobre o manejo de situações de emergência que possam ocorrer durante o uso do equipamento^14,15,16.

Equipe
A crise da COVID-19 revelou a necessidade de adotar uma mentalidade de equipe devido ao alto volume de pacientes, escassez de insumos e recursos humanos entre os profissionais de saúde baseados em hospitais. Embora a colaboração interprofissional na área da saúde não seja um conceito novo, ser capaz de reunir rapidamente uma equipe e realizar um procedimento de alto risco não é algo que a maioria da equipe de enfermagem e profissionais de saúde aliados treina para fazer¹⁷. Alguns funcionários descobriram que tinham vários níveis de proficiência e confiança em relação à sondagem de um paciente, bem como ideias concorrentes sobre a melhor abordagem com a menor quantidade de complicações do paciente.

Liderança, respeito, adaptabilidade, monitoramento do desempenho uns dos outros, comunicação em circuito fechado e orientação para a equipe são elementos-chave para uma equipe segura e eficaz¹⁷. Ter uma visão compartilhada das considerações críticas pode ser alcançado promovendo um procedimento operacional padrão que apoie o cuidado seguro e eficaz para o paciente que precisa ser examinado. recomendam um procedimento escrito e treinamento detalhado para as equipes de proning¹⁸.

Simulação
Praticar ou simular a manobra de proning usando uma equipe multidisciplinar pode ser uma ferramenta eficaz tanto para a nova equipe quanto para uma revisão para a equipe incumbente¹⁶. Estar atento e atento às possíveis complicações durante e após a pronatação pode ser alcançado por meio de educação focada e equipes multidisciplinares para a^proning8. Um enfermeiro de UTI e um terapeuta respiratório (TR) focados no gerenciamento de tubos críticos e acesso vascular, um especialista em feridas ou defensor da pele focado na prevenção de lesões de pele e um fisioterapeuta avaliando a mecânica corporal e a prevenção de lesões de tecidos moles são exemplos de gerenciamento eficaz da carga de trabalho. O máximo benefício clínico pode ser alcançado com o uso dos pontos fortes únicos da equipe especializada¹⁹.

Protocol

1. Procedimento: preparação Peça à equipe que estabeleça que o paciente é um bom candidato para o posicionamento prono em relação ao estado hemodinâmico. Obtenha uma ordem do provedor para posicionamento prono, que idealmente deve indicar o número de horas em posição prona. Explicar o procedimento ao paciente (se não estiver sedado) e/ou a outras pessoas significativas.NOTA: Considere a hora do dia e a equipe disponível sobre quando iniciar o ciclo de prons…

Representative Results

Após uma revisão das instruções passo a passo de como prover um paciente intubado criticamente doente, a equipe de terapia intensiva foi capaz de retornar uma demonstração segura de proning. Recomenda-se a liderança de enfermagem adicional, por exemplo, um enfermeiro clínico especialista, enfermeiro certificado em feridas e/ou um fisioterapeuta para proporcionar uma tomada de decisão rápida durante os pontos críticos, por exemplo, bandagem e reposicionamento do tubo do TE, bem como o posicionamento da cabeça …

Discussion

A parte mais importante da enfermagem no processo de sondar um paciente intubado criticamente é o preparo. Por exemplo, é necessário que haja ampla consideração e coleta de suprimentos necessários para ter disponível, incluindo fita adesiva para fixar o TE, curativos de espuma para cobrir proeminências ósseas, eletrodos extras para monitoramento cardíaco, roupas de cama extras, travesseiros e almofadas inferiores; tudo essencial para um processo eficiente e uma experiência segura para o paciente.

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Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum