Chirurgische techniek van het 3-dimensionaal geprinte gepersonaliseerde heupimplantaat voor de behandeling van heupdysplasie bij honden

Summary

Dit werk beschrijft een nieuwe chirurgische techniek voor extracapsulaire implantatie van een gepersonaliseerd, 3-dimensionaal geprint, gewrichtsbehoudend implantaat. Deze nieuwe behandeling heeft tot doel de heupstabiliteit te herstellen bij jonge volwassen honden die lijden aan heupdysplasie met laxiteit door de anatomische vorm van de acetabulaire rand van het heupgewricht op unieke wijze te reproduceren.

Abstract

Heupdysplasie veroorzaakt ernstige invaliditeit bij honden. Behandelingsopties zijn beperkt tot palliatieve behandeling (bijv. pijnverlichting, lichaamsbeweging, veranderingen in levensstijl en gewichtsbeheersing) of invasieve operaties zoals bekkenosteotomieën en totale heupartroplastiek. Daarom bestaat er een sterke onvervulde behoefte aan een effectieve en hondvriendelijke oplossing die de kwaliteit van leven van de beste vriend van de mens verbetert. We vullen deze behandelingskloof door een minimaal traumatisch en extraarticulair, hondspecifiek, 3-dimensionaal geprint heupimplantaat (3DHIP) aan te bieden dat de stabiliteit van het heupgewricht herstelt. De chirurgische behandeling met een 3DHIP-implantaat is minder invasief dan osteotomieën en kan bilateraal in één chirurgische sessie worden uitgevoerd. Het 3DHIP-implantaat verlengt de dorsale acetabulaire rand van het dysplastische heupgewricht, waardoor de dekking van de heupkop wordt vergroot en gewrichtssubluxatie wordt geremd met snel herstel. Voldoende toegang tot de dorsale acetabulaire rand en ventrale rand van het darmlichaam, samen met een optimale pasvorm en fixatie van het implantaat, zijn belangrijke stappen voor een succesvolle 3DHIP-implantatie en impliceren de noodzaak van een specifieke aanpak. Het huidige artikel is bedoeld om deze innovatieve chirurgische techniek met tips en trucs te demonstreren als een chirurgische handleiding voor implantatie van het 3DHIP-implantaat bij honden met heupdysplasie.

Introduction

Heupdysplasie (HD) bij honden manifesteert zich als gevolg van een slechte pasvorm tussen de heupkom (acetabulum) en de heupkop, wat resulteert in subluxatie van het heupgewricht. Het treft vooral jonge honden van middelgrote tot grote rassen, wat resulteert in verslechtering van het gewrichtskraakbeen en uiteindelijk ernstige artrose (OA) die leidt tot chronische pijn en een lage kwaliteit van leven ^1,2. De totale prevalentie van heupdysplasie bij honden is 15.56%, wat sterk varieert op basis van ras en classificatiesystemen ^3,4.

Afgezien van veranderingen in levensstijl, worden patiënten met heupdysplastische honden behandeld met ontstekingsremmende en pijnstillende geneesmiddelen om de pijn onder controle te houden en de mobiliteit te behouden⁴. In het geval van heuplaxiteit bij jongvolwassen honden, is het enige chirurgische resort dubbele (DPO) of drievoudige bekkenosteotomie (TPO), een procedure waarbij twee of drie volledige sneden van de bekkenbeenderen worden gebruikt om de dekking van de heupkop uit te breiden. Complicaties na osteotomieën komen echter vaak voor en de progressie van artrose wordt nog steeds waargenomen 5,6,7,8,9. Zodra ernstige artrose en chronische pijn zich hebben ontwikkeld, blijven alleen complexe operaties met een hoge impact, zoals een totale heupprothese (THR) of een reddingsoperatie van de femurkop en -hals (FHO), over¹⁰. FHO presenteert echter minder gunstige resultaten bij honden van grote rassen en vereist langdurige fysiotherapie voor het herstel van de ledemaatfunctie¹¹. Bovendien is THR technisch uitdagend en inherent geassocieerd met ernstige complicaties 12,13,14. Daarom is effectieve behandeling van heupdysplasie vereist die alleen een low-impact operatie vereist en met een lager complicatierisico voordat dit eindstadium is bereikt.

Het 3-dimensionale (3D) geprinte gepersonaliseerde heupimplantaat (3DHIP) is een unieke behandeling voor heupdysplasie bij honden, ontwikkeld met de bedoeling om een minimaal traumatisch hondspecifiek implantaat te bieden dat de stabiliteit van het heupgewricht herstelt. De techniek omvat een titanium implantaat voor de behandeling van voornamelijk jongvolwassen (6 maanden tot 2 jaar oud) hondenpatiënten met een disfunctioneel heupgewricht dat heuplaxiteit vertoont, graad B (borderline) tot D (matig), volgens de Fédération Cynologique Internationale (FCI)¹⁵. Na computertomografie (CT) beeldvorming van het dysplastische gewricht wordt een implantaat ontworpen dat de specifieke anatomie van het heupgewricht op een gepersonaliseerde manier volgt om de dorsale acetabulaire rand te verlengen, waardoor subluxatie van het heupgewricht wordt voorkomen en de stabiliteit van het heupgewricht wordt hersteld.

Uit een eerder onderzoek naar het kadaver van honden bleek dat het implantaat de dekking van de heupkop verbeterde en falen vertoonde bij een impactkracht van 1.330 ± 320 Newton¹⁶. Vervolgens toonde een pilotstudie met experimentele honden een verbeterde dekking van de femurkop aan, verminderde heuplaxiteit en verhoogde gewichtsbelasting door krachtplaatanalyse. Bovendien onthulde onderzoek van de geïntervenieerde heupen 6 maanden na implantatie een normaal volume en een glad oppervlak van zowel de heupkop als het acetabulum kraakbeen, vergezeld van hypertrofie van het gewrichtskapsel op basis van grove en histologische beoordelingen¹⁷. Na bevestiging van de werkzaamheid en veiligheid van het implantaat en het behandelingsconcept, werd een klinisch onderzoek uitgevoerd bij honden die eigendom waren van de klant en leden aan heupdysplasie. Uit de kortetermijnstudie bleek dat de voordelen van het 3D-geprinte acetabulaire velgverlengingsimplantaat een gepersonaliseerde, goede pasvorm van het implantaat op het acetabulum zijn dat de stabiliteit van het heupgewricht herstelt, verminderde pijngerelateerde activiteiten en een low-impact chirurgische ingreep¹⁸. Toepassing van het implantaat vereist toegang tot het ventrocaudale aspect van het darmlichaam en het craniodorsale aspect van het heupgewricht. In dit artikel beschrijven we onze chirurgische planning en chirurgische procedure met een aangepaste craniodorsale benadering van het heupgewricht als een handleiding voor implantatie van de 3DHIP bij honden met heupdysplasie.

Protocol

Deze studie werd beschouwd als een niet-experimentele klinische veterinaire praktijk zoals vermeld in artikel 1 – 5(b) van Richtlijn 2010/63/EU en werd goedgekeurd door de Veterinary Clinical Studies Committees (VCSC), Universiteit Utrecht, Utrecht, Nederland. Deze studie omvatte de behandeling van honden die eigendom waren van de klant, waarbij alle honden onder de hoede van hun respectievelijke eigenaren bleven. Alle hondenbezitters kregen een informatiebrief met daarin het onderzoeksprotocol, alle mogelijke complicaties (bijv. infectie, implantaatfalen, neurologische uitval en andere) en alternatieve behandelingen zoals bekkenosteotomie. Verder zijn in dit formulier privacyaspecten en inherent datamanagement toegelicht. Alle klanten ondertekenden een formulier voor geïnformeerde toestemming. Het volledige protocol van deze studie is onderverdeeld in de volgende grote stappen: patiëntselectie, ontwerp en productie van 3DHIP-implantaten, preoperatieve behandeling en anesthesie, chirurgische ingreep en postoperatieve behandeling. 1. Selectie van patiënten Identificeer honden van > 6 maanden oud die eigendom zijn van de klant met klinische symptomen die verband houden met de ZvH en die een positief teken van Ortolani subluxatie hebben (Figuur 1) en radiografisch bewijs van de ZvH met FCI-graad B tot D (Figuur 2).OPMERKING: De Ortolani-subluxatietest is een diagnostische manoeuvre die in de diergeneeskunde wordt gebruikt om de stabiliteit van het heupgewricht bij honden te beoordelen. Tijdens de Ortolani-test bij honden plaatst de examinator het dier op zijn rug en buigt de heupen tot 90° terwijl hij het bekken stabiliseert. Elke achterpoot wordt voorzichtig ontvoerd, met als doel de heupkop van het acetabulum te verplaatsen om de stabiliteit van het heupgewricht te beoordelen. Een positief Ortolani-teken, aangegeven door een karakteristieke “clunk” of beweging, suggereert heupdysplasie en de mogelijkheid van instabiliteit van het heupgewricht. Sluit de honden uit met een open acetabulaire groeischijf, luxe heupen of eerdere heupoperaties. Voer een CT-scan van de heupen uit om honden met matige tot ernstige osteoartritische veranderingen van de heupen uit te sluiten en voor het ontwerp van het implantaat.OPMERKING: Honden met femurhals- en/of craniale en caudale acetabulaire randosteofyten > 2 mm zijn uitgesloten (Figuur 3). 2. 3DHIP implantaat ontwerp en productie Ontwerp het 3DHIP implantaat (patentnummer EP3463198B119) op basis van preoperatieve CT DICOM beelden van het volledige bekken zoals beschreven door Willemsen et al.16 en Kwananocha et al.18 in het laboratorium (zie de Tabel met Materialen).Segmenteer het bekkenbeen en het dijbeen van elke kandidaat-hond uit de preoperatieve CT en maak een 3D-model met behulp van gespecialiseerde software (zie de materiaaltabel en figuur 4A). Creëer een lokaal coördinatensysteem voor het bekken, gebaseerd op het schuine achterste bekkenvlak. Meet de oorspronkelijke Norberg-hoek (NA) van de heupen van elke kandidaat-hond op het 3D-model (Figuur 4B). Gebruik de gespecialiseerde software (zie de Materiaaltabel) om het 3DHIP-implantaat op het 3D-model van het bekken te ontwerpen. Gebruik de native NA om de mate van extensie van de dorsale acetabulaire rand te bepalen die nodig is; het 3DHIP-implantaat verhoogt de NA met 25-35 graden (Figuur 4C en Figuur 4D). Zorg ervoor dat het 3DHIP-implantaat uit twee subsecties bestaat: het bevestigingsdeel en het velgverlengingsgedeelte. Ontwerp het bevestigingsdeel om te bestaan uit een poreuze binnenschaal en neem vier borgschroefgaten en een extra ventrale iliumflens op voor eenvoudige en nauwkeurige positionering. Ontwerp het velgverlengingsdeel om de dorsale acetabulaire rand te verlengen met een interne offset van 1,5 mm, waardoor een ongehinderde bevestiging van het gewrichtskapsel mogelijk is (Figuur 5A en Figuur 5B). Print het gemaakte 3DHIP-implantaat (Afbeelding 5C) van een titaniumlegering van medische kwaliteit (Ti6AI4V ELI klasse 23) met behulp van selectieve lasersmelttechnologie met een directe metaaldrukmachine, bediend door de fabrikant van het implantaat (raadpleeg de Tabel met materialen). Nabewerking van het geprinte 3DHIP-implantaat, inclusief stressontlasting (vacuümgloeien), handmatig spiegelpolijsten en ultrasoon reinigen, uitgevoerd door de fabrikant van het implantaat (zie Materiaaltabel). Voer de eindreiniging uit in de sterilisatie-eenheid van het ziekenhuis om eventueel achtergebleven metaalstof dat tijdens het productieproces achterblijft, te verwijderen.Was het 3DHIP-implantaat handmatig met povidonjodiumshampoo (zie de materiaaltabel) en steriel water. Reinig het 3DHIP-implantaat met behulp van de hygiënische wasmachine (zie de materiaaltabel) op een temperatuur van 94 °C gedurende 90 minuten. Omsluit het 3DHIP-implantaat in dubbele transparante sterilisatielaminaten (raadpleeg de Materiaaltabel) en sluit elk laminaat afzonderlijk af. Steriliseer het implantaat met behulp van stoomautoclaveren (zie de materiaaltabel) bij een temperatuur van 134 °C gedurende 80 minuten. 3. Preoperatieve behandeling en anesthesie Voer een algemeen onderzoek uit van de hond die eigendom is van de cliënt vóór anesthesie en categoriseer het anesthesierisico met behulp van de patiëntenschaal van de American Society of Anesthesiologists (ASA) (schaal 1-5)20.OPMERKING: De patiëntenschaal van de American Society of Anesthesiologists (ASA) wordt gebruikt om het anesthesierisico van honden te categoriseren en helpt dierenartsen bij het bepalen van de juiste anesthesieprotocollen voor elke hond. Het classificeert honden in verschillende klassen op basis van hun gezondheidstoestand, variërend van klasse I voor gezonde honden tot klasse V voor honden in kritieke toestand die naar verwachting de operatie niet zullen overleven. Honden gecategoriseerd onder ASA 1 (normale gezonde hond) en ASA 2 (honden met milde systemische ziekte) worden beschouwd als geschikte kandidaten voor deze chirurgische behandeling. Deze honden hebben doorgaans geen of milde onderliggende systemische ziekten, verkeren in goede algehele gezondheid en vertonen normale fysiologische functies. Ze worden beschouwd als kandidaten met een laag risico voor chirurgie en anesthesie. Het dier moet ten minste 6 uur voor de geplande inductietijd nuchter zijn. Verdoof de hond volgens ASA-categorisering op basis van de behoeften van de individuele patiënt.Dien intraveneus dexmedetomidine toe in een dosis van 2 μg/kg en methadonhydrochloride in een dosis van 0,3 mg/kg voor premedicatie bij de hond. (zie de Tabel met Materialen).OPMERKING: De selectie van premedicatie en de toedieningsweg kunnen verschillen, afhankelijk van de voorkeur van de anesthesist en de gezondheidstoestand en het gedrag van de hond. Dien intraveneus propofol toe in een dosering van 2-4 mg/kg (zie de materiaaltabel) voor anesthesie-inductie. Intubeer de hond en ondersteun anesthesie met geïnhaleerde isofluraan (zie de materiaaltabel) en zuurstof. Bewaak en zorg continu voor de stabiliteit van vitale functies, waaronder hartslag, ademhalingsfrequentie, eind-expiratoire kooldioxideniveaus, percutane arteriële zuurstofverzadiging, niet-invasieve arteriële bloeddruk, slokdarmtemperatuur en elektrocardiografie. Voer epidurale analgesie uit met behulp van een steriele techniek.Plaats de hond in sternale ligging en buig de achterpoten voorzichtig naar voren om meer ruimte te creëren tussen de laatste lendenwervel en het heiligbeen. Identificeer de injectieplaats die zich net caudaal ten opzichte van de 7e processus dorsaal ruggengraat bevindt, waar een “kuiltje” kan worden gepalpeerd. Voer een steriele schrobbeurt uit en trek steriele handschoenen aan met behulp van aseptische technieken. Steek de punt van de ruggenpriknaald in de epidurale ruimte en controleer de juiste plaatsing met behulp van de “hangende druppel”-techniek. Breng kort een druppel zoutoplossing in de naaf van de ruggengraatnaald. Wanneer de punt van de spinale naald het ligamentum flavum binnendringt en de epidurale ruimte binnengaat, zal de zoutoplossing in de naaf van de naaf naar de naald21 migreren. Injecteer de geneesmiddelen (morfine 0,1 mg/kg verdund met levobupivacaïne 1 ml/5 kg) (raadpleeg de materiaaltabel) met een langzame, constante snelheid om een gelijkmatige verdeling van het geneesmiddel te garanderen wanneer de juiste plaatsing is bevestigd. Plaats een Foley-urinekatheter voor inwoning (raadpleeg de materiaaltabel) in de blaas met behulp van een steriele techniek en laat deze 12-24 uur op zijn plaats zitten.Zorg voor een schone en steriele omgeving voor de katheterisatieprocedure; Trim het haar op de voorhuid bij reuen en het omliggende ventrale vaginale gewelf bij vrouwelijke honden. Reinig het gebied met povidon-jodiumoplossing (raadpleeg de materiaaltabel) en spoel het voorhuid-/vaginale gewelf met 2-12 ml verdunde povidonjodiumoplossing (het volume varieert afhankelijk van de grootte van de hond). Was de handen grondig en draag steriele handschoenen om het risico op besmetting te minimaliseren. Breng steriele smeergelei aan op het distale uiteinde van de Foley-katheter en gebruik een aseptische techniek tijdens het inbrengen van de Foley-katheter. Zodra de katheter correct in de blaas is geplaatst, blaast u de ballon op met steriel water volgens het volume dat op de verpakking staat aangegeven. Dit houdt de katheter op zijn plaats en voorkomt dat de katheter per ongeluk losraakt. Sluit de afvoerpoort op de Foley-katheter aan op de ontvangstpoort op een urineopvangzak. Knip de hele ledemaat omtrek, beginnend bij de wervelkolom tot net distaal van het spronggewricht. In het geval van eentraps bilaterale 3DHIP-implantatie, knipt u de andere ledemaat op dezelfde manier af en verbindt u de linker- en rechterkant op het lumbosacrale dorsum. Wikkel het distale deel van de ledemaat in met een niet-steriel samenhangend verband. Selecteer een geschikte breedte en lengte van niet-steriel samenhangend verband, begin iets onder de operatieplaats en wikkel het spiraalsgewijs langs de ledemaat, waarbij de poot en nagels worden bedekt. Dien cefazoline voor injectie toe in een dosis van 20 mg/kg (zie de materiaaltabel) intraveneus 30 minuten vóór de incisie in de huid en herhaal dit elke 90 minuten tot het einde van de operatie. Plaats de hond op een standaard operatietafel in zijligging en zet het aangedane ledemaat in een hangende positie. Zet de patiënt in deze positie vast met behulp van een vacuümzitzakpositioneerder Voer de laatste steriele chirurgische scrub uit op de ledemaat ter voorbereiding op de operatie. Scrub de huid 2x met 4% chloorhexidinegluconaat en eindig met twee toepassingen van 70% (v/v) ethanolspray (zie de Materiaaltabel). Plaats vier waterdichte chirurgische gordijnen rond de operatieplaats. Geef een assistent opdracht om het distale ledemaat uit zijn hangende positie te bevrijden, terwijl de chirurg het distale ledemaat vastzet en bedekt met een steriele waterdichte sok. Voeg een laag steriele samenhangende folie toe voor extra bescherming. Bedek de blootgestelde huid van het hele operatiegebied met een met jodium geïmpregneerd laken (raadpleeg de Materiaaltabel) en zet vervolgens vast met handdoekklemmen. 4. Chirurgische ingreep Identificeer de punt van de grote trochanter, de schedelrand van het proximale dijbeen en de darmvleugel door middel van palpatie om de oriëntatie vast te stellen. Snijd de huid scherp met een chirurgisch mes van de craniale, dorsale iliacale wervelkolom, beginnend 6-10 cm craniaal, tot aan de grote trochanter. Draai vervolgens lichtjes ventraal langs de schedelgrens van het proximale dijbeen. Stop de incisie 2-5 cm distaal van de grote trochanter. De incisielengte is ongeveer 8-15 cm (afhankelijk van de grootte van de hond; Figuur 6A).OPMERKING: Deze chirurgische benadering is gewijzigd ten opzichte van de craniodorsale benadering van het heupgewricht die eerder werd gerapporteerd door Johnson22. Maak een incisie door het onderhuidse vet tot aan de fascia om een anatomische dissectie tot stand te brengen die de anatomische vlakken volgt (Figuur 6B). Scheid en snijd het oppervlakkige blad van de fascia latae-spier scherp af langs de schedelrand van de biceps femoris-spier. Trek de biceps femoris-spier caudaal in. Identificeer de vetdriehoek, die wordt begrensd door de spier tensor fascia latea, de bilspier en de biceps femoris-spier. Scheid de vetdriehoek met een stompe ontleedschaar en wijsvinger, die toegang bieden tot de diepere lagen. Snijd het intermusculaire septum tussen de oppervlakkige bilspier, de middelste bilspier en de spier tensor fascia latae in met een chirurgisch mes (Figuur 7A en Figuur 7E). Gebruik een handretractor om de oppervlakkige en middelste bilspieren dorsaal te scheiden en in te trekken, waardoor het inbrengen van de diepe bilspier bloot komt te liggen. Ondermijn de diepe bilspier dicht bij de grote trochanter met behulp van een ontleedschaar met stompe punt. Plaats een steunhechting op de diepe bilpees, ongeveer 1-1,5 cm proximaal vanaf de insertie op de grote trochanter. Voer een volledige diepe gluteale tenotomie uit dicht bij het bot (ongeveer 0,5-1 cm verwijderd van het inbrengen) met behulp van een chirurgisch mes (Figuur 7B en Figuur 7F). Voer een stompe dissectie uit met behulp van een dissectieschaar met stompe punt om de diepe bilspier los te maken van het onderliggende gewrichtskapsel, waarna deze subperiostaal uit het darmbeen kan worden verhoogd met behulp van een periostale lift en wijsvinger. Gebruik bipolaire elektrocauterisatie voor hemostase van kleine bloedvaten tussen de diepe bilspier en het gewrichtskapsel. Trek vervolgens de diepe bilspier dorsaal in door de Amry Navy-retractors te vervangen. Bevrijd de iliacus-spier gedeeltelijk van de caudoventrale grens van de darmbeenschacht met behulp van een periostale lift en identificeer de insertie van de rectus femoris-spier (Figuur 7C en Figuur 7G). Gebruik een periostale lift om al het resterende zachte weefsel van de blootgestelde darmbeenschacht te verwijderen om u voor te bereiden op een nauwkeurige positionering van het 3DHIP-implantaat en krab aan het periosteum om botingroei te stimuleren voor secundaire fixatie van het implantaat. Identificeer de musculus articularis coxae caudaal ten opzichte van de musculus rectus femoris die over het gewrichtskapsel ligt.OPMERKING: De musculus articularis coxae kan worden bevrijd van het inbrengen als deze de positionering van het implantaat verstoort. Plaats het 3DHIP-implantaat in de daarvoor bestemde positie met de flens van het implantaat van het bevestigingsdeel die onder de ventrale rand van de blootgestelde caudoventrale darmschacht haakt, net craniaal ten opzichte van het benige uitsteeksel dat de insertie van de rectus femoris-spier markeert (Figuur 7D en Figuur 7H). Controleer of het randverlengingsgedeelte van het implantaat het craniodorsale deel van het heupgewrichtskapsel bedekt zonder de bevestiging van het gewrichtskapsel op de acetabulaire rand te belemmeren en of er geen diepe bilspier onder het verlengingsdeel wordt vastgehouden.OPMERKING: Adequate blootstelling voor implantaatpositionering en het inbrengen van schroeven kan worden bereikt door continue abductie, externe rotatie en flexie van het heupgewricht door een assistent om de spanning op het gluteale spiercomplex te verlichten en de chirurgische blootstelling te vergemakkelijken. Controleer de ideale positionering van het implantaat door te visualiseren en te tasten met de zuignap voor een perfecte botvoorraad in alle vier de blootgestelde schroefgaten en door te tasten of er geen ruimte is tussen de darmflens en de caudoventrale darmschacht. Bevestig het implantaat tijdelijk in de gewenste positie met één titanium zelftappende borgschroef (2.4 mm, 2.7 mm of 3.5 mm) (raadpleeg de Materiaaltabel), die niet volledig is vastgedraaid om minimale rotatieaanpassingen aan het implantaat mogelijk te maken bij het plaatsen van de tweede schroef.OPMERKING: De volgorde van plaatsing van de vier schroeven kan worden aangepast aan hun gemakkelijke toegankelijkheid (Figuur 5C). Voer intraoperatieve fluoroscopie uit (raadpleeg de materiaaltabel) in laterale (Figuur 8A) en latero-schuine (Figuur 8B) weergaven om de positie en uitlijning van het implantaat uitgebreid te beoordelen. Vergelijk de verkregen fluoroscopische beelden met preoperatieve planning om er zeker van te zijn dat het implantaat wordt gepositioneerd volgens het operatieplan. Controleer of de kromming van het randverlengingsgedeelte van het implantaat precies overeenkomt met de kromming van de heupkop en de zichtbare caudale en craniale acetabulaire rand die niet door het implantaat worden bedekt.OPMERKING: Indien nodig kunnen aanpassingen worden uitgevoerd. De eerste schroef wordt verwijderd, het implantaat wordt vervangen en tijdelijk bevestigd met één schroef in nieuwe botvoorraad, en fluoroscopie wordt herhaald. Steek drie titanium zelftappende borgschroeven (2.4 mm, 2.7 mm of 3.5 mm) in de resterende schroefgaten om het implantaat aan de darmas te bevestigen. Nadat de tweede schroef is geplaatst, draait u de eerste schroef volledig vast. Voer een laatste controle uit of alle schroeven met de hand zijn vastgedraaid aan het vergrendelingsmechanisme. Voer flexie, extensie en abductie van het heupgewricht uit, evenals de Ortolani-subluxatietest om botsingen van de heupkop/nek uit te sluiten en ervoor te zorgen dat heuplaxiteit wordt omgekeerd. Bevestig de afgeknipte uiteinden van de insertionele pees van de diepe bilspier opnieuw met behulp van een hechtpatroon met een vergrendelingslus en 1-2 matrashechtingen met synthetisch resorbeerbaar monofilament hechtmateriaal (raadpleeg de Materiaaltabel) die bedoeld zijn voor benadering van weefsel gedurende langere perioden. Verleng en draai het heupgewricht inwendig om de spanning op de insertiepees van de diepe bilspier tijdens het hechten te verminderen. Repareer de gluteale fascia en tensor fascia latae met synthetisch monofilament resorbeerbare hechtdraad in een eenvoudig onderbroken patroon. Sluit het onderhuidse weefsel met synthetisch monofilament resorbeerbare hechtdraad in een eenvoudig onderbroken patroon en sluit de huid met synthetisch monofilament niet-resorbeerbare hechtdraad in een eenvoudig onderbroken patroon (raadpleeg de Tabel met materialen).OPMERKING: Als een bilaterale procedure in één fase is gepland, draai de hond dan naar de andere kant met het onbehandelde ledemaat in een hangende positie. Na aseptische voorbereiding worden de chirurgische ingreepstappen 3.10-4.27 op dezelfde manier uitgevoerd. Voer postoperatieve beeldvorming uit bestaande uit een CT-scan van de heupen of orthogonale röntgenfoto’s van de heup in latero-schuine en ventrodorsale weergaven voor de definitieve evaluatie van de positionering van het implantaat en de plaatsing van de schroef (Figuur 9). 5. Postoperatieve behandeling Bied nachtelijke intramurale zorg en pijnbestrijding (bijv. met continue infusies [CRI] van ketamine HCl 2-10 mcg∙kg-1∙min-1 of sufentanilcitraat 0,1 mcg∙kg-1∙h-1 met methadon (IV, 0,2 mg/kg elke 6 uur, carprofen (IV, 4 mg/kg eenmaal daags) en gabapentine (PO, 10 mg/kg elke 8 uur) (raadpleeg de materiaaltabel). Laat indien nodig direct postoperatief kort aan de lijn lopen toe om de volgende dag op de niet-gladde vloer te plassen en te poepen (zie aanvullende video S1).OPMERKING: In geval van instabiliteit van de achterpoten of problemen met opstaan, gebruik dan een steunstrop of handdoek onder de buik om de achterpoten te ondersteunen. Laat thuisontslag de dag na de operatie toe na verwijdering van de Foley-katheter en wanneer vrijwillig urineren wordt waargenomen. Schrijf medicijnen voor voor pijnbestrijding thuis (bijv. orale medicatie zoals carprofen 2 mg/kg tweemaal daags en gabapentine 10 mg/kg elke 8 uur gedurende 14 dagen) (raadpleeg de materiaaltabel).OPMERKING: Bij hyperactieve honden kan trazodonhydrochloride 2-5 mg/kg tweemaal daags (zie de materiaaltabel), oraal worden toegediend. Dit kan 1-2 weken postoperatief worden voortgezet om een veilige revalidatie te garanderen zonder activiteiten met een hoge impact. Verbied activiteiten met een hoge impact (bijv. springen, rennen, traplopen, rennen met andere huisdieren of ‘ruwe huisvesting’) gedurende 6 weken na de operatie. Laat de honden thuis langzaam uit en moedig ze aan om de geopereerde achterpoot(nen) te gebruiken volgens een wekelijks bewegingsschema. Laat de hondenpatiënt binnen 6 weken na de operatie 4-6 keer per dag met de riem lopen, aanvankelijk gedurende 5-10 minuten elk in de eerste 2 weken, en verleng de duur vervolgens elke 5 weken met 2 minuten. Adviseer professionele fysiotherapie en/of hydrotherapie vanaf de tweede week na de operatie, wanneer de genezing van de huidwond is voltooid.

Representative Results

Eerder zijn al kortetermijnresultaten gepubliceerd van de verlenging van de acetabulaire rand, die voortkomen uit een lopend observationeel onderzoek aan de afdeling Klinische Wetenschappen van de Universiteit Utrecht18. Van december 2019 tot maart 2022 werden in totaal 61 heupen van 34 honden in het onderzoek opgenomen. Het cohort bestond uit 24 mannen en 10 vrouwen, met een mediane leeftijd van 12 maanden (variërend van 7 tot 38 maanden) en een mediaan lichaamsgewicht van 27,3 kg (variërend van 12 tot 86 kg). Zeven honden ondergingen een operatie aan een unilaterale heup, terwijl twintig honden in één sessie een bilaterale heupoperatie ondergingen. Bovendien werden zeven honden geopereerd aan beide heupen, uitgevoerd in twee afzonderlijke sessies. De vorige studie vond een significante toename van de Norberg-hoek (NA), het lineaire percentage van de femurkopbedekking (LFO) en het percentage van de femurkopbedekking (PC) onmiddellijk na implantatie (tabel 1). Bovendien was het postoperatieve Ortolani-subluxatieteken negatief in 96,7% van de geopereerde ledematen, wat aangeeft dat het implantaat voor acetabulaire randverlenging de heupcongruentie herstelde en de laksheid van dysplastische heupen verminderde18. Met name het vermogen om de dekking van de heupkop te vergroten zonder enige redirectionele osteotomie uit te voeren, maakte het mogelijk om de fysiologische bekkengeometrie te behouden. De minimaal invasieve techniek resulteerde in een lage incidentie van complicaties (4,9%) op de korte termijn, moedigde vroege mobilisatie aan en verminderde pijn gerelateerd aan activiteit (Tabel 1). Bovendien maakte deze techniek eentraps bilaterale plaatsing van 3DHIP-implantaten mogelijk. Behandelde ledemaat(en) waren binnen 12 tot 24 uur na de operatie gewichtdragend zonder bekkenondersteuning. Tijdens de monitoringperiode van 12 maanden hadden 3 honden een revisieoperatie nodig vanwege implantaatfalen (2 honden) of een significante verergering van artrose (1 hond). Door de gepresenteerde chirurgische benadering gelijktijdig met de voorgestelde bewegingen van het heupgewricht (abductie, flexie en externe rotatie) te gebruiken, werd een betere belichting van het ventrocaudale aspect van de darmschacht en het craniodorsale aspect van het heupgewricht verkregen, waardoor de positionering van het 3DHIP-implantaat werd vergemakkelijkt. Bovendien verhoogde intra-operatieve fluoroscopie de nauwkeurigheid van de positionering van het implantaat. Figuur 1: Schematische illustraties van een positief Ortolani-subluxatieteken dat wordt tegengegaan door het 3DHIP-implantaat. (A-D) Positief Ortolani-subluxatieteken. (A) De ledemaat van de hond is gepositioneerd in neutrale flexie en adductie, en er wordt een kracht (rode pijlen) uitgeoefend op het dorsum van de hond langs de dijbeenas die (B) dorsale subluxatie van het dysplastische heupgewricht veroorzaakt. (C) Geleidelijke abductie van ledematen (blauwe pijl) wordt uitgevoerd terwijl de druk op het dijbeen behouden blijft. (D) Afhankelijk van het tekort aan de acetabulaire rand valt de gesubluxeerde heupkop terug in de kom (groene pijlen). (E) Het 3DHIP-implantaat wordt geïntroduceerd om de stabiliteit van het dysplastische heupgewricht te verbeteren door het heupkapsel en het labrum te versterken, die dienen als dragende en stabiliserende oppervlakken (paarse pijlen). (F) Bij vergroting van het rechthoekige gebied is de interne offset van 1,5 mm van het implantaat zichtbaar in de rode cirkel, wat ervoor zorgt dat de bevestiging van het kapsel onaangetast blijft. Dit cijfer is aangepast van Willemsen et al.17. Afkorting: 3DHIP = 3-dimensionaal-gedrukt, heupimplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 2: Voorbeeld van de preoperatieve heupröntgenfoto’s die zijn gebruikt voor de classificatie van heupdysplasie van de Fédération Cynologique Internationale. Röntgenfoto’s worden gemaakt in de ventro-dorsale heup gestrekte positie. Van links naar rechts classificeert FCI heupdysplasie in vijf verschillende categorieën: A (normaal), B (borderline), C (milde heupdysplasie), D (matige heupdysplasie) en E (ernstige heupdysplasie). Afkorting: FCI = Fédération Cynologique Internationale. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 3: Afbeeldingen van CT-onderzoeken van het heupgewricht ter illustratie van osteofyten van verschillende grootte. De dikte van alle osteofyten wordt gemeten in zowel (A,B) coronale vlakken als (C) transversale vlakken aan de craniale (witte pijlpunt) en caudale (rode pijlpunt) acetabulaire rand en femurhals (zwarte pijlpunt). Honden met femurhals- en/of craniale en caudale acetabulaire rand osteofyten > 2 mm zijn uitgesloten. De dikte van de plak CT-onderzoek is 5 mm. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken. Figuur 4: Ontwerpproces van het 3DHIP-implantaat. (A) Segmentatie van het interessegebied op basis van CT DICOM-gegevens. (B) Metingen van de inheemse Norberg-hoeken op het 3D-model van het bekken. (C) Weergave van een 3DHIP-implantaat op de rechterheup, zijaanzicht. (D) Weergave van bilaterale 3DHIP-implantaten, dorsaal-ventraal aanzicht. Afkorting: 3DHIP = 3-dimensionaal-gedrukt, heupimplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 5: Weergave van een ontworpen 3DHIP-implantaat. (A) Gerenderde afbeelding van de laterale/buitenzijde van het 3DHIP-implantaat. (B) Gerenderde afbeelding van het binnenste implantaatoppervlak met het poreuze oppervlak dat botingroei mogelijk maakt voor osseointegratie. Het botbevestigingsdeel (zwarte pijlpunt) van het gesmolten implantaat met 4 vergrendelingsschroefgaten en de ventrale iliumflens (zwarte pijl) om te helpen bij de juiste positionering en stabilisatie van het implantaat. Het randverlengingsdeel (rode pijlpunt) van het gerenderde implantaat met de interne offset van 1,5 mm (rode pijl) waardoor een ongehinderde hechting van het gewrichtskapsel mogelijk is. (C) Foto van een titanium 3DHIP-implantaat met 4 schroefgaten die in de volgorde zijn gerangschikt voor het inbrengen van de schroef. Afkorting: 3DHIP = 3-dimensionaal-gedrukt, heupimplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 6: Schematische weergave van de incisie in de huid. (A) Rood ovaal markeert het gebied waarin de incisie in de huid wordt gemaakt. (B) Vergroting van de rode cirkel in (A). De incisie in de huid wordt gemaakt met behulp van een #10-mes gecentreerd op de punt van de grote trochanter, gericht op de craniale dorsale iliacale wervelkolom. De incisielengte is ongeveer 8-15 cm. In de vergrote afbeelding is het oppervlakkige blad van fascia latae ingesneden langs de schedelspiergrens van de musculus biceps femoris. Oriëntatie: links is schedel, bovenkant is dorsaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 7: Schematische illustraties en foto’s van een gebalsemd kadaver die de chirurgische aanpak voor 3DHIP-implantatie weergeven. (A-D) Schematische illustraties en (E-H) foto’s van een gebalsemd kadaver tonen de chirurgische aanpak voor 3DHIP-implantatie. (A en E) De rode stippellijn markeert de lijn van de incisie door het intermusculaire septum tussen de oppervlakkige bilspier, de middelste bilspier en de spier tensor fascia latae. (B en F) Rode stippellijn markeert de plaats van de tenotomie. De oppervlakkige en middelste bilspieren worden dorsaal ingetrokken om de diepe bilspier bloot te leggen. Een ontleedschaar wordt gebruikt om de diepe bilspier te ondermijnen in de buurt van de insertie op de grote trochanter. Een tenotomie wordt uitgevoerd dicht (op 0,5-1 cm) bij het inbrengen op het bot. (C en G) Adequate blootstelling voor plaatsing van het 3DHIP-implantaat vereist het bevrijden van de diepe bilspier van het gewrichtskapsel en het laterale oppervlak van het darmbeenlichaam en het gedeeltelijk bevrijden van de iliacusspier en rectus femoris-spieren van de caudoventrale grens van de darmschacht (rode stippellijn). (D en H) Het 3DHIP implantaat wordt buiten het kapsel van het heupgewricht geplaatst. Voor nauwkeurigheid en gemakkelijke positionering wordt de iliumflens van het bevestigingsdeel van het implantaat onder de ventrale rand van de blootgestelde caudoventrale iliacale schacht geplaatst. Oriëntatie: links is schedel, bovenkant is dorsaal. 1) biceps femoris spier, 2) tensor fascia latae spier, 3) vette driehoek, 4) oppervlakkige gluteale spier, 5) middelste gluteale spier, 6) diepe gluteale spier/pees, 7) vastus lateralis spier, 8) heupgewricht capsule, 9) articularis coxae spier, 10) caudale deel van iliacale lichaam, 11) rectus femoris spier, 12) ilium flens van het implantaat en 13) rim extension deel van het implantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 8: Intraoperatieve fluoroscopie. Na positionering van het implantaat en tijdelijke fixatie met één borgschroef, wordt intraoperatieve fluoroscopie uitgevoerd in (A) laterale en (B) latero-schuine weergaven met behulp van een digitale beeldversterker om de positionering van het implantaat te beoordelen en te vergelijken met de preoperatieve planning. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.  Figuur 9: Voorbeelden van postoperatieve röntgenfoto’s in drie vlakken en postoperatieve CT-scan na eenfasige bilaterale 3DHIP-implantaatchirurgie bij één hond. (A) Röntgenfoto ventrodorsale weergave; (B) röntgenfoto rechts latero-schuin aanzicht; (C) röntgenfoto linker latero-schuine aanzicht. 3D-reconstructie van postoperatieve CT in zijaanzicht met de (D) rechterheup en (E) dorso-ventrale aanzicht. (F) Postoperatieve CT van beide heupen in het transversale vlak met een plakdikte van 5 mm. De 3DHIP-implantaten werden aan elke kant bevestigd met vier borgschroeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.  Uitkomst metingen Preoperatief Postoperatief onmiddellijk geïmpliceerd 1,5 maanden 3 maanden p-waarde N.v.t. (◦) 87 ± 13A 134 ± 19b – 131 ± 20b <0,001* LFO (%) 22 ± 15A 81 ± 16b – 76 ± 19b <0,001* PC (%) 33 ± 17een 79 ± 21b – 77 ± 20b 0.002* HCPI (%) 31,44 ± 11,9A – 20.39 ± 10.09b 17,69 ± 10,8b <0,001** Tabel 1: Kortetermijnresultaten (gemiddelde ± SD) van radiografische metingen met behulp van coronale CT en pijngerelateerde vragenlijst van de eigenaar met behulp van de Helsinki Chronic Pain Index bij honden met heupdysplasie die 3DHIP-implantatie hebben ondergaan. Deze tabel is aangepast van Kwananocha et al.18. HCPI (%) = 100% × totale indexscore/maximaal mogelijke indexscore van de beantwoorde vragen. a,bp-waarde < 0,05 van Bonferroni, p-waarde* van herhaalde metingsanalyse, p-waarde** van gegeneraliseerd lineair gemengd model. Afkortingen: NA = Norberg-hoek; LFO = lineair percentage overlapping van de heupkop; PC = percentage van de bedekking van de heupkop; SD = standaarddeviatie; HCPI = Helsinki chronische pijnindex. Aanvullende video S1: Directe postoperatieve gewichtsbelasting toegestaan met alleen korte wandelingen aan de lijn op een antislipvloer vanaf de dag na de operatie. Klik hier om deze video te downloaden.

Discussion

Acetabulaire randverlenging met behulp van het 3DHIP-implantaat biedt voordelen ten opzichte van conventionele chirurgische therapieën voor heupdysplasie bij honden en heeft veelbelovende resultaten opgeleverd om de dekking van het dysplastische heupgewricht te vergroten en heuplaxiteit om te keren bij follow-up op korte termijn^17,18. Deze publicatie had tot doel de chirurgische techniek onder de aandacht te brengen met tips en trucs als chirurgische handleiding voor implantatie van het 3DHIP-implantaat bij honden met heupdysplasie.

Selectie van kandidaten voor de plaatsing van het 3DHIP-implantaat – jonge honden tussen 6 en 24 maanden oud met klinische heupdysplasie gekenmerkt door heuplaxiteit (FCI-graad B-D) met een positieve Ortolani-subluxatietest zijn geschikte kandidaten. De triradiate acetabulaire groeischijf moet gesloten zijn en bij voorkeur is er geen artrose aanwezig op CT-beeldvorming, hoewel kleine osteofyten tot 2 mm worden geaccepteerd. Honden met luxoïde heupen met bijna volledige luxatie van de heupkop worden niet geaccepteerd voor plaatsing van een 3DHIP-implantaat vanwege de snelle progressie van artrose, het onvermogen van de heupkop om in het acetabulum te bewegen en de verwachte vroege conversie naar totale heupprothese.

Er zijn enkele cruciale stappen binnen de chirurgische techniek.

Implantaat ontwerp

Gezien het geïndividualiseerde ontwerp van de 3DHIP-implantaten is een preoperatieve beoordeling van het dysplastische heupgewricht met behulp van een CT-scan absoluut noodzakelijk. Naast het bepalen van de juiste implantaatgrootte en positie van de ventrale iliale flens, kan met name de hoeveelheid acetabulaire randverlenging worden bepaald die nodig is om voldoende dekking van de heupkop te bieden.

Chirurgische aanpak

Een cruciale stap tijdens de operatie is voldoende blootstelling van de dorsale acetabulaire rand en de ventrale rand van het caudale darmbeenlichaam voor het plaatsen van het implantaat. De chirurgische benadering van het darmlichaam en craniodorsale aspecten van het heupgewricht bij 3DHIP-implantatie verschilt van conventionele benaderingen²². In de gepresenteerde techniek werd een trochantere osteotomie achterwege gelaten en werd een diepe gluteale tenotomie uitgevoerd terwijl de oppervlakkige en middelste bilspieren behouden bleven. Hierdoor werd het risico op complicaties geassocieerd met trochantere osteotomieën 23,24,25 zoals vertraagde of non-union vermeden en werd het herstelproces versneld. Bovendien kan deze aangepaste craniodorsale benadering worden toegepast op honden van verschillende leeftijden, rassen en groottes zonder de nodige aanpassingen. Er werden met name geen complicaties gemeld in verband met de gepresenteerde chirurgische aanpak.

Correcte plaatsing van het implantaat

Hoewel het op maat gemaakte 3D-geprinte heupimplantaat is ontworpen om perfect te passen bij de unieke acetabulaire anatomie van elke hond, werd een onvolmaakte plaatsing van het implantaat met een craniocaudale afwijking van 4-5 mm ten opzichte van de planningsdoelpositie nog steeds waargenomen in het eerste cohort honden dat mogelijk verband hield met de leercurve met de techniek¹⁸. De ventrale iliale flens van het botaanhechtingsgedeelte van het 3DHIP-implantaat zorgt voor een nauwkeurigere positionering, vooral in dorsoventrale richting. Door de extracapsulaire locatie van het implantaat is het echter nog steeds moeilijk om een perfecte positionering van het implantaat te bereiken; De binnenrand van het acetabulum wordt verduisterd door het synoviale membraan. Verder kan de vorming van osteofyten tijdens de doorlooptijd van de implantaatproductie van invloed zijn op de juiste positionering van het implantaat. Om een nauwkeurige positionering van het implantaat volgens het preoperatieve plan te garanderen, is momenteel verificatie met behulp van intraoperatieve fluoroscopie vereist. Er wordt ook verwacht dat met meer ervaring de precisie van de positionering van het implantaat verder zal afnemen tot een nauwkeurige plaatsing van minder dan 1-2 mm. In de toekomst kan geleide chirurgie met behulp van 3D-geprinte chirurgische boorgeleiders de noodzaak van fluoroscopie overbodig maken.

Deze techniek heeft ook enkele beperkingen. Eerdere kortetermijnresultaten suggereren een brede bandbreedte van verschillende heupanatomieën die kunnen worden behandeld met behulp van 3DHIP-implantaten. Hoewel de onderzoeksresultaten op lange termijn nog niet beschikbaar zijn, wordt geadviseerd om 3DHIP-implantatie te overwegen voor honden die geen tekenen van artrose (OA) vertonen of slechts een milde mate van artrose in hun heupgewrichten hebben. De plaatsing van het 3DHIP-implantaat heeft tot doel de progressie van de achteruitgang van het heupgewricht effectief te vertragen. Honden met luxoïde heupen en matige tot ernstige heupdegeneratie, zoals vastgesteld in de preoperatieve evaluatie, moeten worden uitgesloten.

Vergeleken met 3DHIP-implantatie vormen conventionele operaties voor de behandeling van heupdysplasie bij honden, zoals DPO/TPO, meer uitdagingen, vooral bij een bilaterale procedure in één fase en/of bij reuzenhonden vanwege hun invasieve aard waarbij twee of drie bekkenosteotomieën betrokken zijn 5,6,7,26. Daarom kunnen honden met bilaterale HD baat hebben bij een acetabulaire randverlenging met behulp van een 3DHIP-implantaat; Het biedt een effectieve en weinig invasieve bilaterale procedure in één fase. Bovendien helpt de 3DHIP-implantatie kostbare tijd te besparen en kan het de verdere ontwikkeling van artrose voorkomen die zou kunnen optreden bij bilaterale procedures in twee fasen.

Concluderend is het gebruik van het gepresenteerde 3DHIP-implantaat om de dorsale acetabulaire rand te verlengen veelbelovend als alternatieve chirurgische behandeling voor heupdysplasie bij honden. Vooral de optie om een effectieve en laag-invasieve eentraps bilaterale procedure aan te bieden voor honden met bilaterale heupdysplasie en laxiteit is een enorm voordeel ten opzichte van de huidige alternatieve behandelingen. Verdere monitoring van deze nieuwe techniek in de follow-up op middellange en lange termijn is verplicht.

Materials

The laborotory for implant design
3D Lab	University Medical Center Utrecht 3D, Utrecht, Netherlands		The laboratory responsible for designing the 3DHIP implant. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
Software
3-Matic software version 17	Materialise, Leuven, Belgium		CT DICOM data processing
Materialise Mimics software version 25.1	Materialise, Leuven, Belgium		Software to design the 3DHIP implant on the 3D model of the pelvis
Implant manufacturer
Amnovis	Amnovis, Aarschot, Belgium		Printing and postprocessing of the 3DHIP implant. [https://www.amnovis.com/]
Instrument and machine
2.4 LeiLOX locking screw titanium	Rita Leibinger, BW, Germany	242-224	Titanium self tapping locking screw 2.4 mm.
2.7 LeiLOX locking screw titanium	Rita Leibinger, BW, Germany	242-227	Titanium self tapping locking screw 2.7 mm.
3.5 LeiLOX locking screw titanium	Rita Leibinger, BW, Germany	242-235	Titanium self tapping locking screw 3.5 mm.
BLUE SEAL 100 x 360 mm	Interster, Wormerveer, Netherlands	3FKFB210819	The transparent sterilization laminate size 100 x 360 mm
ETHILON 3-0 with FS-1 needle	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany	669H	Polyamide 6 3-0 (non-absorbable suture material) with 24 mm 3/8c reverse cutting needle using for skin closure
Fluoroscopy model NZS 229	Philips, Eindhoven, Netherlands		Fluoroscopy
Foley Catheter 10 fr x 90 cm (36") with 3 cc Balloon	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC1036	Foley urine catheter size 10 fr
Foley Catheter 6 fr x 60 cm (24") with 3 cc Balloon	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC624	Foley urine catheter size 6 fr
Foley Catheter 8 fr x 90 cm (36") with 3 cc Balloon	MILA international inc., Kentucky, USA	MLIUC836	Foley urine catheter size 8 fr
Ioban 2	3M, MN, USA	6640EU	Iodine-impregnated surgical drape
Miele professional G 7826	Miele Nederland B.V., Vianen, Netherlands		The hygienic washing machine
MMM sterilizer OB10643	MMM Group, Planegg, Germany		Steam autoclave
MONOCRYL 2-0 with SH Plus needle	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany	MCP3170H	Poliglecaprone 25  plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
MONOCRYL 3-0 with SH Plus needle	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany	MCP3160H	Poliglecaprone 25  plus antibacterial 3-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
PDS 0 with CP needle	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany	PDP485H	Polydioxanone plus antibacterial 0 (absorbable suture material) with 40 mm 1/2c  reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
PDS 2-0 with CP-1 needle	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany	PDP466H	Polydioxanone plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 36 mm 1/2c reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
ProX DMP320	3D systems, South Carolina, USA		Direct metal printing machine using selective laser melting technology
Medications
Betadine oplossing	Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands	RVG 01331	Povidone-iodine solution 100 mg/mL (500 mL)
Betadine shampoo	Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands	RVG 08943	Povidone-iodine 75 mg/mL (120 mL)
Carporal 20 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands	REG NL 101766	Carprofen 20 mg/tablet
Carporal 40 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands	REG NL 115715	Carprofen 40 mg/tablet
Carporal 50 mg	AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands	REG NL 101767	Carprofen 50 mg/tablet
Cefazolin Mylan 1 g	Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands	RVG 16532	Cefazolin powder 1 g for injection
Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% spray	Orphi Farma BV, Lage Zwaluwe, Netherlands	8711407672906	Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% spray (250 mL)
Dexdomitor 0.5 mg/mL	Orion Corporation, Espoo, Finland	EU/2/02/033/001-002	Dexmedetomidine hydrochloride 0.5 mg/mL for injection (20 mL)
Gabapentin Sandoz 300 mg	Sandoz B.V., Almere, Netherlands	RVG 33681	Gabapentin 300 mg/capsule
GABAPENTINE TEVA 100 mg	Teva B.V., Haarlem, Netherlands	RVG 31980	Gabapentin 100 mg/capsule
HiBiScrub	Mölnlycke Health Care AB., Utrecht, Netherlands	RVG 10156	Chlorhexidine digluconate 40 mg/mL (500 mL)
Insistor 10 mg/mL	Richter pharma AG, Oostenrijk, Netherlands	REG NL 121166	Methadone hydrochloride 10 mg/mL for injection (10 mL)
Isoflutek 1000 mg/g	Laboratorios Karizoo S.A., Barcelona, Spain	REG NL 118938	Isoflurane 1000 mg/g (250 mL)
Levobupivacaine Fresenius Kabi 2.5 mg/mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Netherlands	AWA 0611	Levobupivacaine 2.5 mg/mL solution for injection (10 mL)
Morfine HCI CF 10 mg/mL	Centrafarm B.V., Breda, Netherlands	RVG 50836	Morphine hydrochloride 10 mg/mL (1 mL)
Narketan 10	Vetoquinol B.V., Breda, Netherlands	vm08007/4090	Ketamine 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Netherlands	RVG 110627	Propofol 10 mg/mL emulsion for injection or infusion (50 mL)
Rimadyl	Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, Netherlands	REG NL 10101	Carprofen 50 mL/mL for injection (20 mL)
Sufentanil-hameln 50 mcg/mL	Hameln pharma gmbh, Hameln, Germany	4260016653249	Sufentanil citrate 50 mcg/mL for injection
Trazadone EG 100 mg	EG (Eurogenerics) NV Heizel, Brussel, Belgium	BE439607	Trazadone hydrochloride 100 mg/tablet