داخل التاجي اختبار الاستفزاز أستيل لتقييم التاجي اضطرابات حركي
Summary
Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.
Abstract
Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient’s symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.
Introduction
الذبحة الصدرية هي السمة المميزة لمرض الشريان التاجي ومفهوم تضيق النخابية مما تسبب في نقص تروية عضلة القلب والذبحة الصدرية الناجمة عن ممارسة أنشئت لسنوات عديدة. ومع ذلك، فإن العديد من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ليست لديهم ثالوث نموذجية من ألم خلف القص، بداية أثناء ممارسة الرياضة وتخفيف من النيتروجلسرين أو الراحة. في كثير من الأحيان المرضى عن الذبحة الصدرية عند الراحة أو مزيج من الذبحة الصدرية الجهدي ويستريح، وكذلك ضيق في التنفس عند بذل مجهود كما تعادل الذبحة الصدرية ممكن. في عام 1959 كان برنزميتال أول من أدخل مفهوم تشنج عابر الشرايين التاجية مما تسبب الذبحة الصدرية في بقية المرتبطة ارتفاع ST-القطاعات على القلب الكهربائي (ECG) ولكن مع الحفاظ على القدرة على ممارسة الرياضة 1. وقد أكد هذه الفرضية في وقت لاحق باستخدام تصوير الأوعية التاجية ويبدو أن تشنج الشرايين يمكن أن تكون موجودة في المرضى الذين يعانون من التضيق النخابية أو الشرايين التاجية العادية 2. في 1980iوفاق تأسست الأستيل كولين داخل التاجي استفزاز اختبار (ACH للتجارب) للكشف عن تشنج الشريان التاجي في اليابان وبعد ذلك المهتمين في البحوث السريرية لزيادة تشنج الشريان التاجي 3.
ومع ذلك، بعد إدخال رأب الوعاء التاجي في عام 1977، وأول زرع الدعامات في عام 1986 انخفضت الفائدة في اضطرابات حركي التاجية بشكل كبير على الأقل في أوروبا والولايات المتحدة. قد يكون هذا أيضا بسبب الطبيعة الغازية من منظمة العمل ضد الجوع اختبار (بسبب قصيرة على نصف عمر ACH لا يمكن إلا أن تدار في الشرايين التاجية لتقييم تشنج الشريان التاجي). ومع ذلك، العديد من المرضى مع وجود علامات وأعراض نقص تروية عضلة القلب ليس لديهم أي تضيق النخابية ذات الصلة على 4،5،6 تصوير الأوعية التاجية. في مثل هؤلاء المرضى داخل التاجي اختبار أستيل استفزاز مفيد للكشف عن اضطراب حركي التاجي ذات الصلة سريريا وإقامة العلاج الطبي المناسب <sup> 7.
أستيل كولين هو ناقل عصبي في الجهاز العصبي السمبتاوي. وهو يعمل عن طريق nicotinergic وكذلك muscarinergic مستقبلات (mAChR). وهذه الأخيرة مهمة لتوازن الأوعية الدموية وأستيل يربط على mAChR كما ناهض غير انتقائي. تفعيل هذه المستقبلات على مستوى البطانية يؤدي إلى توسع الأوعية أكسيد النيتريك بوساطة في حين تفعيل mAChR على خلايا العضلات الملساء الوعائية يؤدي إلى تضيق الأوعية 8. اعتمادا على سلامة البطانة والتفاعل من خلايا العضلات الملساء الأثر الصافي لإدارة الأستيل كولين داخل التاجي هو توسع الأوعية أو تضيق الأوعية. ليست مفهومة الاستجابة الفسيولوجية للشرايين التاجية ردا على أستيل في البشر تماما ولكن تم الإبلاغ عن أن توسع الأوعية وكذلك تضيق الأوعية تصل إلى 25٪ من قطر السفينة قد يكون فيزيولوجي كما هو مبين في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية العادية ولا الذبحة الصدرية PECتوريس 9.
وقد أوصى داخل التاجي اختبار أستيل استفزاز من قبل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب المبادئ التوجيهية 10 فضلا عن المبادئ التوجيهية جمعية التداول اليابانية 11 لتقييم النخابية و / أو تشنج الاوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية دون عائق. وقد أنشئت داخل التاجي اختبار أستيل الاستفزاز في الروتين اليومي السريري في مختبر قسطرة مؤسستنا في عام 2003. ومنذ عام 2006 وقد اتبعت بروتوكول موحد 12. يتم تنفيذ ACH اختبار عموما في جميع المرضى الذين يعانون من أعراض وعلامات نقص تروية عضلة القلب بعد لا تضيق النخابية ذات الصلة (<50٪) على تصوير الأوعية التاجية. يتم تنفيذ ACH الاختبار مباشرة بعد تصوير الأوعية التاجية التشخيصية وفقا لبروتوكول هو موضح أدناه. إرغونوفين هو عامل آخر يستخدم لاختبار تشنج استفزاز مع آلية مختلفة للعمل. مفصلةيمكن الاطلاع على معلومات عن اختبار إرغونوفين مكان آخر (12).
Protocol
Representative Results
Discussion
كان من الممكن لتنفيذ اختبار أستيل في الروتين اليومي السريري في مختبر قسطرة القلب. وبصرف النظر عن إعداد الحلول ACH هناك العديد من المسائل التقنية التي يجب حلها قبل بدء الاختبار بما في ذلك تخطيط القلب شعاعيا يؤدي لالمستمر 12 الرصاص تسجيل تخطيط القلب. وهذا أمر ضروري لتكون …
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This project is supported in part by grant KKF-15-1.
Materials
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 mL diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3 x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3 x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1 x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1 x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2 x cannula 20 G 70mm | BBraun | 4665791 | |
| 5 x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A., Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R., Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias?. J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
