Ultralyd-vejledt botulinumtoksin-A injektioner: en metode til behandling Sialorrhea

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Sialorrhea er en overdreven strøm af spyt repræsenterer en fælles og invaliderende komplikation af adskillige neurologiske lidelser, herunder slagtilfælde, cerebral parese, multipel sklerose, og neurodegenerative sygdomme ^1. Patienter, der lider af moderat til svær sialorrhea har en svækket livskvalitet, ofte forværret af korrelerede komplikationer, såsom aspiration lungebetændelse, orale infektioner, dental caries, og maceration af huden ^2. Forskellige terapeutiske muligheder er tilgængelige for behandling af sialorrhea, der spænder fra kirurgi til farmakologisk terapi, med det formål at reducere spytproduktion.

Kirurgiske muligheder omfatter denervering, excision af spytkirtlerne, og gennemførelse eller ligation af spyt kanalerne ^3,4. Men på trods af dens effektivitet, kirurgi er per definition en invasiv procedure med potentielt alvorlige bivirkninger, såsom spyt fistler og cyste dannelse, infektioner, tab afsmag, tab af hørelse, dysartri, og uoprettelige virkninger på spytkirtel produktion ^3. Derudover er det blevet observeret, at kirurgiske metoder kan have kun midlertidig effektivitet på grund af reinnervation af spytkirtlerne to eller flere år efter indgrebet ^2,5. En mere almindelig og mindre invasiv behandling for svær sialorrhea er brugen af ​​systemiske lægemidler med antikolinerge egenskaber. Imidlertid er kronisk anvendelse af anticholinerge midler ofte forbundet med systemiske bivirkninger, såsom forvirring, hukommelsesproblemer, døsighed, urinretention og paralytisk ileus ^2,5.

Botulinum toxin (BoNT) spyt injektion er en ny behandlingsmulighed for sialorrhea. BoNT er proteaser (syv, fra A til G), der produceres af bakterien Clostridium botulinum, som er i stand til at standse acetylcholin frigivelse fra de præsynaptiske nerveender i den neuromuskulære forbindelse, blokering muskelsammentrækning og kirtel aktivitet påorthosympathetic og parasympatiske postganglioniske synapser. BoNT type A (BoNT-A) og type B (BoNT-B) er almindeligt anvendt til terapeutisk behandling af dystoni og spasticitet ^6. For nylig, BoNT injektion inden de store spytkirtler viste sig at være en nyttig terapeutisk mulighed i moderat til svær sialorrhea med suboptimal respons på andre medicinske behandlinger på grund af en manglende effekt eller tilstedeværelsen af signifikante bivirkninger ^2,7,8.

Humane spytkirtler inddeles i to grupper: større og mindre. Større spytkirtler indbefatter et par parotideale kirtler, et par submandibulære kirtler, og et par sublinguale kirtler; de mindre spytkirtler består af omkring 1.000 små kirtler spredt under delområdet slimhinde i mundhulen ^9. Ca. 0,5 liter spyt udskilles per dag. De tre par store spytkirtler er ansvarlige for mere end 90% af spytproduktion, omtrent fordelt som følger: 20% feller parotideale kirtler, 65% for de submandibulære kirtler og 5%, for de sublinguale kirtler ^9. Den ørespytkirtlen er den største, og er placeret under den eksterne øregang, mellem underkæbe og musculus sternocleidomastoideus; det rager frem på overfladen af tyggemusklen ^10. Vigtige strukturer passerer gennem kirtlen, såsom ansigtet nerve, ydre carotidarterie, og retromandibular vene, og flere andre vigtige neurovaskulære strukturer er tæt på kirtel. Submandibulære kirtel er en seromucous kirtel beliggende bag og under ramus af underkæben, i området ved den submandibulære trekant, mellem de anteriore og posteriore maverne på kan kæbe muskel og omkring den bageste kant af mylohyoid musklen ^11.

BoNT spytkirtel injektion er en lokal behandling med potentiale til at undgå ubehag og / eller systemiske bivirkninger korreleret med andre terapier, såsom oral, transdermal, og kirurgiske muligheder. Her viser vi en pålidelig og let reproducerbar metode til at behandle sialorrhea med BoNT-A injektioner i parotis og submandibulære kirtler under ultralyd (US) vejledning for at opnå et tilfredsstillende og varig reduktion af savlen, mens stærkt begrænser forekomsten af ​​alvorlige bivirkninger. Data om BoNT-A injektion effekt i sialorrhea i fravær af amerikanske vejledning er rapporteret i litteraturen ^12; Men den amerikansk-styret identifikation af kirtler og deres omgivende væv, sammen med real-time visualisering af nålens position, giver mulighed for en reduktion i utilsigtede hændelser og en mere nøjagtig indsprøjtning, hvilket fører til øget effektivitet og resultat reproducerbarhed ^7,13.

Protocol

Her har vi teknisk set beskriver den anvendte metode til behandling af sialorrhea hos patienter med neurologisk dysfagi. Vi vil ikke fokusere på effektresultater, der tidligere 7 er blevet offentliggjort. I dette papir, i resultatafsnittet, præsenterer vi data fra 5 på hinanden følgende patienter med langvarig opfølgning (3 behandlinger) behandlet fra 2014 til 2016. Disse patienter betragtes som repræsentative for hele befolkningen, som består af botulinumtoksin tjeneste San Luigi Gonzaga Hospital. Protokollen blev godkend…

Representative Results

USA-styrede injektion er en effektiv teknik til at opnå real-time og præcis nålesynlighed for BoNT indgivelse i spytkirtlerne. Denne fremgangsmåde giver en pålidelig Sialorrhea behandling, med langvarig effekt og fravær af alvorlige bivirkninger. Faktisk visualisering af kirtler og af nålen indtrængen fra USA-styrede tilgang foreslås her tillader en udbredt administration af BoNT-A inden de store spytkirtler med betydelige og langvarige resultater. Sialorrhea reduktion kan let o…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer