Ecoguidata botulinica iniezioni di tossina-A: un metodo di trattamento Scialorrea

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Scialorrea è un flusso eccessivo di saliva che rappresenta una complicanza comune e invalidante di diversi disturbi neurologici, tra cui ictus, paralisi cerebrale, sclerosi multipla e malattie neurodegenerative ^1. I pazienti affetti da moderata a grave scialorrea hanno una ridotta qualità della vita, spesso aggravata da complicanze correlate, come la polmonite ab ingestis, infezioni orali, carie dentale, e la macerazione della pelle ^2. sono disponibili per il trattamento della scialorrea, che vanno dalla chirurgia alla terapia farmacologica varie opzioni terapeutiche, con l'obiettivo di ridurre la produzione di saliva.

Le opzioni chirurgiche comprendono denervazione, asportazione delle ghiandole salivari, e la trasposizione o legatura del salivare condotti ^3,4. Tuttavia, nonostante la sua efficacia, la chirurgia è per definizione una procedura invasiva con eventi avversi potenzialmente gravi, come ad esempio salivari fistola e formazione di cisti, infezioni, perdita digusto, perdita dell'udito, disartria, e effetti irreversibili sulla ghiandola salivare di produzione ^3. Inoltre, è stato osservato che gli approcci chirurgici possono avere un'efficacia solo temporanea a causa di reinnervazione del ghiandole salivari due o più anni dopo la procedura ^2,5. Un trattamento più comune e meno invasiva per grave scialorrea è l'uso di farmaci sistemici con proprietà anticolinergici. Tuttavia, l'uso cronico di agenti anticolinergici è spesso associato con effetti collaterali sistemici come confusione, problemi di memoria, sonnolenza, ritenzione urinaria, e paralitica ^2,5 ileo.

La tossina botulinica (BoNT) iniezione salivare è un'opzione di trattamento emergente per scialorrea. BoNT sono proteasi (sette, da A a G), prodotte dal batterio Clostridium botulinum, che sono in grado di fermare il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose presinaptiche della giunzione neuromuscolare, bloccando la contrazione muscolare e l'attività della ghiandola alsinapsi post-gangliari ortosimpatica e parasimpatico. Tipo di BoNT A (BoNT-A) e tipo B (BoNT-B) sono comunemente usati per la gestione terapeutica della distonia e spasticità ^6. Recentemente, l'iniezione BoNT all'interno delle ghiandole salivari maggiori dimostrato di essere un utile opzione terapeutica in moderata a grave scialorrea con risposta sub-ottimale ad altre terapie mediche a causa di una mancanza di efficacia o la presenza di effetti collaterali significativi ^2,7,8.

ghiandole salivari umani sono classificati in due gruppi: maggiori e minori. Ghiandole salivari comprendono una coppia di parotide, una coppia di ghiandole sottomandibolari, ed una coppia di ghiandola sottolinguale; le ghiandole salivari minori sono costituite da circa 1.000 piccole ghiandole diffusione nella sub-mucosa del cavo orale ^9. Circa 0,5 litri di saliva sono secreti al giorno. Le tre coppie di ghiandole salivari sono responsabili di oltre il 90% della produzione di saliva, circa così suddivisa: 20% fo le ghiandole parotidi, il 65% per le ghiandole sottomandibolari e il 5%, per le ghiandole sublinguali ^9. La ghiandola parotide è il più grande e si trova al di sotto del meato acustico esterno, tra la mandibola e il muscolo sternocleidomastoideo; proietta in avanti sulla superficie del muscolo massetere ^10. strutture importanti passano attraverso la ghiandola, come il nervo facciale, carotide esterna, e vena retromandibolare, e diverse altre importanti strutture neurovascolari sono vicini alla ghiandola. La ghiandola sottomandibolare è una ghiandola seromucous situato dietro e sotto il ramo della mandibola, nella regione del triangolo sottomandibolare, tra i ventri anteriori e posteriori del muscolo digastrico e intorno al bordo posteriore del muscolo miloioideo ^11.

BoNT iniezione delle ghiandole salivari è un trattamento locale con la possibilità di evitare disagi e / o effetti collaterali sistemici correlati con le altre terapie, come ad esempio per via orale, TRansdermal, e opzioni chirurgiche. Qui mostriamo un metodo affidabile e facilmente riproducibile per trattare scialorrea con BoNT-A iniezioni nella parotide e ghiandole sottomandibolari sotto ultrasuoni (US) orientamento per ottenere una riduzione soddisfacente e duraturo dei sbavando mentre fortemente limitando l'insorgenza di gravi eventi avversi. I dati relativi BoNT-A di efficacia di iniezione in scialorrea, in assenza di linee guida degli Stati Uniti sono riportati in letteratura ^12; tuttavia, l'identificazione ecoguidata di ghiandole e loro tessuti circostanti, insieme con visualizzazione in tempo reale della posizione dell'ago, consente una riduzione degli eventi avversi e un'iniezione più precisa, con conseguente maggiore efficacia e risultati riproducibilità ^7,13.

Protocol

Qui, tecnicamente descritto il metodo utilizzato per il trattamento della scialorrea in pazienti con disfagia neurologica. Noi non concentrarsi sui risultati di efficacia, che sono stati pubblicati in precedenza 7. In questo lavoro, nella sezione risultati, presentiamo i dati da 5 pazienti consecutivi con lungo periodo di follow-up (3 sedute di trattamento) trattati dal 2014 al 2016. Questi pazienti sono considerate rappresentative di tutta la popolazione, che consiste nella tossina botulinica servizio di San Luigi Gonzaga. Il pr…

Representative Results

L'iniezione ecoguidata è una tecnica efficace per ottenere in tempo reale e la visualizzazione ago preciso per l'amministrazione BoNT nelle ghiandole salivari. Questo approccio fornisce un trattamento scialorrea affidabile, con efficacia prolungata e l'assenza di eventi avversi gravi. Infatti, la visualizzazione delle ghiandole e della penetrazione dell'ago fornito dall'approccio ecoguidata qui proposto permette un'amministrazione diffuso di BoNT-A all'intern…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer