Ultralydveiledet botulinumtoksin-A injeksjoner: en metode for behandling Sialorrhea

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Sialorrhea er en overdreven strøm av spytt som representerer en vanlig invalidiserende og komplikasjonen av flere nevrologiske lidelser, inkludert slag, cerebral lammelse, multippel sklerose, og neurodegenerative sykdommer ^1. Pasienter som lider av moderat til alvorlig sialorrhea har en svekket livskvalitet, ofte forverret av korrelerte komplikasjoner, for eksempel lungebetennelse, muntlige infeksjoner, tannråte, og maserasjon av huden ^to. Forskjellige terapeutiske alternativer er tilgjengelige for behandling av sialorrhea, som strekker seg fra kirurgi til farmakologisk behandling, med sikte på å redusere spyttproduksjon.

Kirurgiske alternativene inkluderer denervering, fjerning av spyttkjertlene, og trans eller ligering av spytt kanaler ^3,4. Men til tross for sin effekt, er kirurgi per definisjon en invasiv prosedyre med potensielt alvorlige bivirkninger, for eksempel spytt fistel og cyste formasjon, infeksjoner, tap avsmak, tap av hørsel, dysartri, og irreversible virkninger på spyttkjertel produksjon ^3. I tillegg har det blitt observert at kirurgiske tilnærminger kan ha bare midlertidig effektivitet på grunn av reinnervation av spyttkjertlene to eller flere år etter inngrepet ^2,5. En mer vanlig og mindre invasiv behandling for alvorlig sialorrhea er bruken av systemiske legemidler med antikolinerge egenskaper. Imidlertid er kronisk bruk av antikolinerge midler ofte assosiert med systemiske bivirkninger som forvirring, hukommelsesproblemer, tretthet, urinretensjon og paralytisk ileus ^2,5.

Botulinum toxin (Bont) spytt injeksjon er en ny behandlingsalternativ for sialorrhea. Bont er proteaser (syv, fra A til G), produsert av bakterien Clostridium botulinum, som er i stand til å stanse acetylkolinfrigjøring fra presynaptiske nerveender av nevromuskulære krysset, blokkerer muskelkontraksjon og kjertel aktivitet påorthosympathetic og parasympatiske postganglionic synapser. Bont type A (Bont-A) og type B (Bont-B) blir ofte brukt for terapeutisk behandling av dystoni og spastisitet ^6. Nylig, Bont injeksjon i løpet av de store spyttkjertlene viste seg å være et nyttig terapeutisk alternativ i moderat til alvorlig sialorrhea med suboptimal respons til andre medisinske behandlinger på grunn av en manglende effekt eller tilstedeværelse av betydelige bivirkninger ^2,7,8.

Menneskespyttkjertler er klassifisert i to grupper: store og små. Store spyttkjertler innbefatte et par parotid kjertler, et par submandibulære kjertler, og et par av sublingual kjertler; de små spyttkjertler består av ca 1000 små kjertler spredt innenfor sub-slimhinnene i munnhulen ^9. Omtrent 0,5 liter spytt utskilles per dag. De tre par store spyttkjertler er ansvarlig for mer enn 90% av spyttproduksjon, ca fordelt som følger: 20% feller ørespyttkjertlene, 65% for de submandibular kjertler og 5%, for sublingual kjertler ^9. Den parotidkjertelen er den største, og ligger under den eksterne akustisk meatus, mellom kjeven og sternocleidomastoideus; det prosjekter fremover på overflaten av tyggemuskelen ^10. Viktige strukturer passere gjennom pakkboksen, slik som ansiktsnerven, arteria carotis externa, og retromandibular vene, og flere andre viktige strukturer nevrovaskulære seg i nærheten av kjertel. Den submandibular kjertel er en seromucous kjertel som ligger bak og under ramus av kjeven, i området ved submandibular trekant, mellom fremre og bakre buk av digastric- og rundt bakre kant av mylohyoid muskel ^11.

Bont spyttkjertel injeksjon er en lokal behandling med potensial for å unngå ubehag og / eller systemiske bivirkninger korrelert med de andre behandlinger, for eksempel oral, transdermal, og kirurgiske alternativer. Her viser vi en pålitelig og lett reproduserbar fremgangsmåte for å behandle sialorrhea med bont-A-injeksjoner i parotid og submandibulære kjertler med ultralyd (US) veiledning for å oppnå en tilfredsstillende og langvarig reduksjon av sikling mens sterkt begrense forekomsten av alvorlige uønskede hendelser. Data om Bont-A injeksjon effekt i sialorrhea i fravær av amerikanske veiledning er rapportert i litteraturen ^12; Men USA-ledet identifisering av kjertler og deres omkringliggende vev, sammen med sanntids visualisering av nålen posisjon, åpner for en reduksjon i bivirkninger og en mer nøyaktig injeksjon, noe som fører til økt effektivitet og utfallet reproduserbarhet ^7,13.

Protocol

Her har vi teknisk beskriver metoden som brukes for behandling av sialorrhea hos pasienter med neurologisk dysfagi. Vi vil ikke fokusere på effekten, som har blitt publisert tidligere 7. I denne artikkelen i resultatene delen presenterer vi data fra 5 påfølgende pasienter med langsiktig oppfølging (3 behandlinger) behandlet fra 2014 til 2016. Disse pasientene anses representative for hele befolkningen, som består av botulinum toxin service av San Luigi Gonzaga Hospital. Protokollen ble godkjent og følger retningslinjene i d…

Representative Results

Den USA-styrt injeksjon er en effektiv teknikk for å oppnå sanntid og presis nål visualisering for Bont administrasjon i spyttkjertlene. Denne tilnærmingen gir en pålitelig sialorrhea behandling, med langvarig effekt og fravær av alvorlige bivirkninger. Faktisk, visualisering av kjertler og av nålkraft gitt av US-guidet tilnærming foreslått her kan en utbredt bruk av Bont-A i de store spyttkjertler med betydelige og langvarige resultater. Sialorrhea reduksjon kan lett observeres…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer