Guiada por ultrasonografía Inyecciones de toxina botulínica-A: Un método para tratar sialorrea

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Sialorrea es un flujo excesivo de saliva que representa una complicación común y desactivación de varios trastornos neurológicos, incluyendo accidente cerebrovascular, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, y las enfermedades neurodegenerativas ^1. Los pacientes que sufren de moderada a severa sialorrea tienen un deterioro en la calidad de vida, a menudo agravado por complicaciones relacionadas, tales como la neumonía por aspiración, infecciones bucales, caries dental, y la maceración de la piel ^2. Varias opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la sialorrea, que van desde la cirugía a la terapia farmacológica, con el objetivo de reducir la producción de saliva.

Las opciones quirúrgicas incluyen la denervación, la extirpación de las glándulas salivales, y la transposición o la ligadura de la saliva conductos de ^3,4. Sin embargo, a pesar de su eficacia, la cirugía es, por definición, un procedimiento invasivo con efectos adversos potencialmente graves, como la fístula salival y la formación de quistes, infecciones, pérdida degusto, pérdida de la audición, disartria y efectos irreversibles sobre la producción salival ^3. Además, se ha observado que los enfoques quirúrgicos pueden tener sólo una eficacia temporal debido a la reinervación de las glándulas salivales de dos o más años después de que el ^2,5 procedimiento. Un tratamiento más común y menos invasivo para la sialorrea severa es el uso de fármacos sistémicos con propiedades anticolinérgicas. Sin embargo, el uso crónico de agentes anticolinérgicos se asocia a menudo con efectos secundarios sistémicos tales como confusión, problemas de memoria, somnolencia, retención urinaria, y ^2,5 íleo paralítico.

La toxina botulínica (BoNT) de inyección de saliva es una opción de tratamiento emergente para la sialorrea. BoNT son proteasas (siete, de la A a G), producida por la bacteria Clostridium botulinum, que son capaces de detener la liberación de acetilcolina desde los terminales nerviosos presinápticos de la unión neuromuscular, el bloqueo de la contracción muscular y actividad de las glándulas en elsinapsis postganglionares ortosimpático y parasimpático. NTBo tipo A (BoNT-A) y tipo B (BoNT-B) se utilizan comúnmente para el manejo terapéutico de la distonía y la espasticidad ^6. Recientemente, la inyección de BoNT dentro de las glándulas salivales demostrado ser una opción terapéutica útil en moderada a severa sialorrea con respuesta subóptima a otros tratamientos médicos debido a la falta de eficacia o la presencia de efectos secundarios significativos ^2,7,8.

glándulas salivales humanas se clasifican en dos grupos: mayores y menores. Las glándulas salivales mayores incluyen un par de glándulas parótidas, un par de glándulas submandibulares, y un par de glándulas sublinguales; las glándulas salivales menores consisten en cerca de 1.000 pequeñas glándulas distribuidas dentro de la sub-mucosa de la cavidad oral ^9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva son secretadas por día. Los tres pares de glándulas salivales mayores son responsables de más del 90% de la producción de saliva, aproximadamente divide como sigue: 20% fo las glándulas parótidas, el 65% de las glándulas submandibulares y el 5%, para las glándulas sublinguales ^9. La glándula parótida es el más grande y se encuentra por debajo del conducto auditivo externo, entre la mandíbula y el músculo esternocleidomastoideo; se proyecta hacia delante en la superficie del músculo masetero ^10. Las estructuras importantes pasan a través de la glándula, como el nervio facial, arteria carótida externa, y la vena retromandibular, y varias otras estructuras neurovasculares importantes están cerca de la glándula. La glándula submaxilar es una glándula seromucoso situado detrás y debajo de la rama de la mandíbula, en la región del triángulo submandibular, entre los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y alrededor del borde posterior del músculo milohioideo ^11.

inyección de la glándula salival BoNT es un tratamiento local con el potencial para evitar molestias y / o efectos secundarios sistémicos correlacionados con las otras terapias, tales como oral, transdermal, y las opciones quirúrgicas. Aquí, se muestra un método fiable y fácilmente reproducible para el tratamiento de la sialorrea con inyecciones de BoNT-A en la glándula parótida y submandibular bajo ultrasonidos (US) orientación con el fin de obtener una reducción satisfactoria y duradera de babear al tiempo que limita fuertemente la aparición de graves eventos adversos. Los datos sobre la eficacia de BoNT-A de la inyección en la sialorrea en la ausencia de una guía de Estados Unidos se reportan en la literatura ^12; Sin embargo, la identificación guiada por ecografía de las glándulas y sus tejidos circundantes, junto con la visualización en tiempo real de la posición de la aguja, permite una reducción de los eventos adversos y una inyección más precisa, lo que aumenta la eficacia y reproducibilidad resultado ^7,13.

Protocol

Aquí, técnicamente describir el método utilizado para el tratamiento de la sialorrea en pacientes con disfagia neurológica. No nos vamos a centrar en los resultados de eficacia, que han sido publicados con anterioridad 7. En este documento, en la sección de resultados, se presentan los datos de 5 pacientes consecutivos con a largo plazo de seguimiento (3 sesiones de tratamiento) tratados entre 2014 y 2016. Estos pacientes se consideran representativos de toda la población, que consiste en la toxina botulínica servicio del …

Representative Results

La inyección guiada por ecografía es una técnica eficaz para obtener en tiempo real y visualización precisa de la aguja para la administración de BoNT en las glándulas salivales. Este enfoque proporciona un tratamiento de la sialorrea fiable, con una eficacia prolongada y la ausencia de efectos adversos graves. De hecho, la visualización de las glándulas y de la penetración de la aguja proporcionada por el enfoque guiado por ecografía que aquí se propone permite una administra…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer