הערכה אולטרה-זונוגרפית במהלך החייאה לב ריאה

Summary

כאן, אנו מציגים ארה"ב-CAB (אולטרסאונד, מחזור / דרכי הנשימה / נשימה) פרוטוקול לשימוש במהלך החייאה לב ריאה (החייאה). US-C מעריך את ההשקפה התת-קסיפית של הלב והווה נה קאווה נחותה. לאחר צנרור, קנה הנשימה ארה"ב (ארה"ב-A) וריאות ארה"ב (US-B) לעזור לאשר צנרור אנדוטרצ'יל ואוורור תקין.

Abstract

פרוטוקול US-CAB (אולטרסאונד, מחזור/ דרכי הנשימה/ נשימה) משלב מספר טכניקות סונוגרפיות לתוך הערכה מובנית של מחזור הדם, דרכי הנשימה, ומצב הנשימה של המטופל במהלך החייאה לב ריאה (החייאה) באופן מתקדם תואם תמיכת חיים. US-C מספק מבט תת-קסימי של הלב, כדי לחפש סיבות הפיכות פוטנציאליות למחלה, כגון תפליט קרום הלב, תסחיף ריאתי, היפווולמיה, פקקת כלילית חריפה. פעילות לב סונוגרפית במהלך החייאה לא רק מסייעת להבדיל פעילות חשמלית ללא דופק מדומה (PEA) מ-PEA אמיתית, אלא גם מייצגת סיכוי גבוה יותר לחזרת מחזור ספונטני (ROSC) והישרדות. הערכה של קאווה וחנה נחותה (IVC) מראה את מצב הנוזל של המטופל ומצביע על השיטות הטובות ביותר לשימוש עבור החייאת נוזלים. אם יש חשד לניתוב באב הבעיר, מבט תת-חושי של עורקים מוצע לזיהוי דש אינטימי. ברגע צנרור נעשה, אולטרסאונד קנה הנשימה (US-A) ברמה העל-טבעית עוזר להבדיל צנרור אנדוטרכיאל (ממשק אחד של אוויר-ריר עם זנב שביט אחד) מתוך צנרור הוושט (סימן בדרכי כפולות). מיד לאחר ארה"ב-A, ריאה דו-צדדית ארה"ב (US-B) צריך להיעשות כדי לאשר אוורור דו-צדדי תקין באמצעות סימן הזזה ריאות. בנוסף, US-C ניתן לעקוב באופן סדרתי כדי לראות את השינויים הדינמיים בחדרי הלב ו IVC, או כל התכווצות לב מרמז של ROSC. US-B יכול גם לזהות פתולוגיות ריאות או פלורלית קיימות מבלי להפריע לביצועי ההחייאה. הדאגה העיקרית בעת יישום שיטה זו היא שמירה על החייאה באיכות גבוהה ללא עיכובים בלחיצות חזה בעת ביצוע US-CAB. אימונים קפדניים ותרגול מתמשך הם המפתח לצמצום כל הפרעה במהלך ההחייאה.

Introduction

החייאה קרדיו-קרדיומונית יעילה (החייאה) לדום לב היא המפתח לתחייה מוצלחת של מטופל. מחזור הדם (C), דרכי הנשימה (A) ונשימה (B) הם שלושת המרכיבים החיוניים או בסיסי (BLS) או תמיכת חיים מתקדמת (ALS). ההערכה של מצב C-A-B במהלך החייאה בעצם מסתמך על בדיקות דופק, auscultation, ו capnography¹. בתנאים קליניים אמיתיים, עם זאת, החייאה היא לעתים קרובות מורכבת וכאוטית, ושיטות אלה עשויות^{להיות מגבלות 2,3}. לדוגמה, הדיוק של בדיקות דופק הוא לעתים קרובות suboptimal גם כאשר מבוצע על ידי ספקי שירותי בריאות⁴. יותר ממחצית צנרור ריאה אחד עשוי להיות מוטעה אם מונחה על ידי auscultation לבד⁵. אפילו קפנוגרפיית גל יכולה להיות מושפעת מגורמים כגון תפוקת לב נמוכה, זרימת ריאות נמוכה, ושימוש אפינפרין במהלך החייאה². לכן, הערכה יעילה ומדויקת יותר של מצב C-A-B היא חובה.

כאשר מנסים לחפש את האטיולוגיה של דום לב או כל גורמים הפיכים פוטנציאליים במהלך החייאה, ההיסטוריה הרפואית ובדיקה גופנית לעתים קרובות אינם מספיקים. הגילוי של גורמים הפיכים, כגון 5Hs (כלומר, היפוקסיה, היפווולמיה, היפרקלמיה/ היפוקלמיה, חמצת, היפותרמיה) ו 5Ts (כלומר, טמפונדה לב, חזה ריאות מתח, פקקת ריאתית, טרומבוזיס כלילי, ורעלים או טבליות), לעתים קרובות בדיקות מתקדמות.

אולטרסאונד (ארה"ב) היא מודאליות הדמיה שימושית בהגדרות חירום וטיפול קריטי. הקווים המנחים של המועצה האירופית להחייאה (ERC) מצביעים על כך שבארה"ב יכולה להיות חלק בלתי נפרד מהחייאה^6. ארה"ב יכולה לזהות בקלות גורמים קריטיים אך הפיכים המשפיעים לרעה על החייאה, כגון טמפונדה לב, טרומבומבוליזם ריאתי, היפווולמיה^7,8,9. ארה"ב גם מסייעת לשלול דלקת ריאות ותסמונת כלילית חריפה. יתר על כן, ארה"ב נועצת השלכות פרוגנוסטיות גם כאשר מתבצעת החייאה. הנוכחות של פעילות לב סונוגרפית במהלך החייאה דווח לקנות סיכויים גבוהים יותר של ROSC, הישרדות, ושחרור^{בית החולים 10,,11}. בנוסף להערכה סונוגרפית של מצב הלב ומחזור הדם, קנה הנשימה בארה"ב מועסק לאישור של צנרור אנדוטרצ'יל^{תקין 12, בעוד ארה"ב ריאות}מוחל כדי לאשר אוורור ריאתי דו-צדדי^{תקין 13}.

בעוד החייאה באיכות גבוהה עם הפרעות מינימליות לחיצות הוא הגורם החשוב ביותר עבור החייאה, חשוב להבין כיצד לשלב אותנו בצורה חלקה לתוך תהליך ההחייאה מבלי להפריע החייאה. לכן פיתחנו רומן, ALS תואם US-CAB פרוטוקול לשימוש במהלך החייאה^14. מאמר זה מציג תיאור מפורט של ההגדרות, כוח האדם, ומכשירים הדרושים לשילוב טוב יותר של פרוטוקול ארה"ב לתוך תהליך ההחייאה הרגיל כי רופאים בשורה הראשונה יכולים בקלות לשלב וליישם לתוך הפרקטיקה שלהם.

Protocol

הליך זה אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית של בית החולים הלאומי של אוניברסיטת טייוואן ונרשם ClinicalTrials.gov (NCT02952768).

1. מכשור

1. השתמש במכונה בארה"ב המצוידת בבדיקה מפותלת של 2-5 מגה-הרץ. ארה"ב ניידת מתאימה יותר להחייאה.

2. כוח אדם ותפקידם בצוות ההחייאה

1. באופן אידיאלי, צוות החייאה צריך להיות מורכב משישה חברים: 1) מנהיג; 2) חבר לניהול דרכי הנשימה (A) ואוורור (B); 3) אחד ללחץ חזה (C); 4) אחד לדפיברילציה (D); 5) אחד לצנתור תוך ורתי (IV) ותרופות; ו-6) מקליט.
2. אם כוח האדם מוגבל, יש את התפקידים חופפים. כאשר ארה"ב משולבת בתהליך ההחייאה, sonographer צריך להיות חבר עצמאי בצוות שהוא מאומן היטב ומנוסה בהחייאה בארה"ב והוא יכול להתערב ולפרש את התמונות בארה"ב בזמן מבלי להפריע או לעכב את מאמצי ההחייאה. עם זאת, המנהיג יכול להיות גם סונוגרף. הוא או היא יכולים להשתמש בארה"ב כדי לחפש כל גורם הפיך פוטנציאלי של כשל החייאה מוקדם ככל האפשר תוך הובלת כל תהליך ההחייאה.

3. תהליך החייאה לב ריאה

1. בצע את כל הליכי ההחייאה בהתאם להנחיות ALS⁶.
2. כאשר ארה"ב משולבת בתהליך ההחייאה, שליטה קפדנית כדי למזער את ההפרעה של לחיצות החזה היא בראש סדר העדיפויות. הגבל את מרווח הזמן ללא הפסקה עבור בדיקות דופק/ ניתוח קצב והערכה בו-זמנית של ארה"ב ל-10 שניות.
   1. השתמש בשעון שמש עם התראות מוגדרות מראש כדי להזכיר לסונוגרף את מרווחי הזמן. תגדיר את האזעקה לכל 2 דקות של החייאה ו-10 שניות לבדיקות דופק.

4. פרוטוקול US-CAB

1. US-C: השתמשו בארה"ב לב (US-C) בתחילת החייאה ובסוף חמשת המחזורים הראשונים של לחיצות חזה.
   1. השתמש בתצוגה תת-קתית בת ארבעה חדרים(איור 1A)כדי לבדוק את התפליט הלב, את גודל החדר הימני ושמאל, ואת פעילות הלב הסונומית.
   2. הפעל את הגשוש 90° (במקביל לציר הארוך של המטופל) כדי למדוד את הקוטר של IVC (איור 1B).
2. ארה"ב-A: השתמשו בארה"ב-A כדי לבדוק את מיקום צינור הסיום לאחר הצנרור.
   1. מניחים את הגשוש לרוחב ברמה העל-כוכבית(איור 1C).
   2. שים לב לממשק אוויר-ריר אחד עם חפץ אחד זנב שביט (סימן בדרכי יחיד) עבור צנרור של הנשימה.
   3. הזז את הגשוש לצד הצדדי של הצוואר כדי לאשר מחדש את סימן הדרך הבודד.
   4. בצע צנרור אם קיימים שני ממשקי אוויר-מינור עם שני חפצים זנב שביט (סימן כפול)¹².
3. US-B: השתמש ב-US-B כדי לבדוק את האוורור המתאים.
   1. לשים את הגשוש משני צידי החזה ב4^-5חללים intercostal מעל קו midaxillary(איור 1D).
   2. לזהות החלקה ריאות כדי להעריך אוורור^{ריאתי 11,,13}.
   3. אם הזזה ריאות חסר בצד אחד, להתאים את עומק צינור endotracheal עד הזזה ריאות דו-צדדית מורגש.
4. US-C: חזור על US-C כל 2 דקות כאשר דחיסת החזה נעצרת לבדיקות דופק.
5. חזור על US-AB לאחר הסעות והעברת המיטה של המטופל.

5. הגדרות וגישה במהלך החייאה

1. שמור את המכונה של ארה"ב מוכנה בחדר ההחייאה של מחלקת החירום. במקרים של דום לב בבית החולים, מכשיר נייד בארה"ב יכול להיות מובא לזירה באופן מיידי, ולהי מופעל באופן מיידי.
2. מכיוון שהרבה הליכי החייאה מבוצעים סביב הראש, הצוואר והחזה של המטופל (למשל, לחיצות חזה, דפיברילציה, צנרור, אוורור וכו'), מקם את המכונה בארה"ב באזור התועבות שלהמטופל (איור 2). לדוגמה, זה צריך להיות ממוקם בצד ימין של המטופל עבור סונוגרף ימני ולהיפך. כך סונוגרף יכול לקבל את הגשוש מוכן ומיד להעריך את מצבו של המטופל.

6. רכישת תמונה והקלטה

1. יש תמונות בארה"ב לפרש על ידי sonographer ולהדפיס או לאחסן תמונות חשובות עבור רשומות רפואיות ודיון נוסף עם צוות ההחייאה.
2. באופן אידיאלי, אחסן את התמונות בארה"ב בדיסק הקשיח של המכונה בארה"ב לסקירה רגילה (לדוגמה, חודשית), לצורך הבטחת איכות או למטרות הוראה. הקלטת וידאו היא אפילו טובה יותר, כפי שהוא לא רק מספק מידע חשוב כי הוא פחות מאופיין היטב על ידי תמונות סטילס, אלא גם מציע חומרים להדרכה או ניתוח עוקב.

7. פרשנות וניתוח נתונים

1. יש sonographer לפרש את התמונות בארה"ב במהלך החייאה באתר כדי לעזור עם שיפוט קליני וקבלת החלטות. סונוגרף, לאחר אימון מובנה ותרגול מתמשך, יכול לבצע הערכה סונוגרפית ולפרש את הנתונים בתרחישי החייאה אמיתיים. הפרשנות והדיון של הנתונים יכולים להיעשות גם על ידי כל חברי צוות ההחייאה במהלך התחקיר מיד לאחר שלב שלאחר ההחייאה. הדיון מתמקד לא רק באבחון בארה"ב, אלא גם בהתערבויות טיפוליות והשפעה על תוצאות ההחייאה לאחר הבדיקה בארה"ב.
2. למטרות מחקר, יש גם פרשנות שנעשתה לאחר מכן על ידי חוקרים עיוורים.

Representative Results

US-C עם הערכת תת-קסם של הלב מציג השקפה לבית של ארבעה קאמריים כפי שמופנת באות 3A. בשלב זה, זיהוי של כל אחד משלושת הדפוסים האופייניים המי רק על אטיולוגיות ספציפיות או גורמים הפיכים אפשרי.

זהה את הנוכחות והדמויות של תפליט הלב: אם קיימת תפליט הלב, שימו לב אם תאי הלב הנכונים (כלומר, האטריום הנכון או אפילו החדר הימני) דחוסים. אם תציין דחיסה של האטריום הימני וחדר הלב(איור 3א),מציין קרום הלב ויש לעשות זאת באופן מיידי. אם אין דחיסה של תאי הלב הנכונים, לא משנה מה כמות התפליט, יש להמשיך בהחייאה ולא צריך לבצע את ההחייאה כדי לא לבזבז זמן. תפליט פריקארדיאלי הוא גם בעל ערך אבחוני. אם ההדהוד הוא גבוה או קרישי דם נוכחים בבקת הלב, האטיולוגיה יכולה להיות סרטן, קרע בבי העורקים עם קרע לתוך הלב, וכו '. אופיה של התפליט הלבי והאטיולוגיות האפשריות הבסיסיות יכולים להנחות את ההחלטה אם לבצע קרום הלב.

אם תפליט הלב חסר, להעריך את גודל החדרים. אם החדר הימני מורחב, עם המחיצה התערבותית דוחס את החדר השמאלי, לחץ חדר ימין מוגבר סביר. תסחיף ריאתי יש לקחת בחשבון במקרה זה, במיוחד אם יש נפח וריד הצוואר או נפיחות חד צדדית ברגל.

אם תאי הלב הנכונים קטנים בגודל או אפילו התמוטטו, היפווולמיה מסומנת חשודה בחולים עם דימום משמעותי במערכת העיכול או התייבשות.

תוך אימות שלושת הדפוסים האופייניים (כלומר, טמפונדה לבית, תסחיף ריאתי, היפווולמיה), יש להבהיר פעילות לב סונוגרפית. זה יכול לעזור להבדיל פסאודו-אפונה מPEA אמיתי, לזהות תפורים חדריים עדינים, ולזהות חריגות תנועה קיר אזוריות באזורים ספציפיים עורקים כליליים.

US-C עם הערכת תת-קסם של IVC ניתן להדגים על ידי גישה אנכית(איור 1B). זיהוי חזותי של קוטר IVC מסייע להעריך את מצב הנוזלים של המטופל(איור 3B). ניתן גם להעריך את ה-IVC עם התצוגה הרוחבית התת-יקום(איור 3C).

US-C עם אימות תת-קסיפיק של אב העורקים היורד בבטן ניתן לגשת באמצעות אנכי(איור 3D)או תצוגהרוחבי (איור 3C). למרות אופציונלי, הערכה זו מומלצת אם ניתוח בבעיר הבעיר חשוד מצגת קלינית או כאשר המופריקארדיום נצפתה על הערכת לב US-C(איור 3A).

ארה"ב-A לאישור המיקום של צינור endotracheal יכול להיעשות לאחר צנרור או בכל עת במהלך החייאה כאשר יש חשד לפירוק. צנרור אנדוטרצ'יל מאושר אם נצפה סימן מערכת יחיד(איור 4א). אם יש סימן בדרכי כפולות, צנרור הוושט הוא סביר ביותר.

US-B נעשה בדרך כלל מיד לאחר US-A כאשר auscultation או capnography מבוצע על ידי חברי צוות אחרים. עם זאת, זה יכול להיעשות גם בכל עתבמהלך החייאהכאשר עקירה של צינור endotracheal עם צנרור ריאה אחד חשוד, או כאשר etiologies ספציפיים כגון חזה אוויר ( איור 4B ) או hemothorax צריך להישלל.

איור 1: גישת Ultrasonographic (ארה"ב) בפרוטוקול US-CAB. הערכתAתת-קסיפואיד של הלב. (ב)גישה אנכית תת-קסידית להערכת ה"וונה קאווה" ותאבי הערך ים ים.. (ג)ג) דרך ארה"ב עם הגשוש מונח לרוחב על הצוואר הקדמי מעולה על חריץ על-טבעי. (ד)לונג ארה"ב עם גשוש ממוקם על קו בית^{השתישים} באמצע 4-5^החלל הבין-קוסטלי, צד שמאל ראשון ולאחר מכן בצד ימין. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: הגדרות של אולטרסאונד (ארה"ב) וסונוגרפים במהלך החייאה לב ריאה. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: תמונות מייצגות של US-C, A ו- B. (א)מבט תת-קבי של הלב המציג תפליט פריקארדיאלי עם דחיסה של החדר הימני (חץ). (ב)תצוגה אנכית תת-קסידית של ה-IVC. (ג)מבט תת-קסידי של IVC ואב-עורקים. (ד)תצוגה אנכית תת-קסיפואידית של אב-האב-ים. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 4: הערכת אולטרסונוגרפית (ארה"ב) של מיקום צינור אנדוטרצ'יל ואוורור דו-צדדי. (A)הדגמה של ארה"ב של ממשק אוויר-ררית יחיד (אסטרואיד = סימן זנב שביט יחיד). (ב)הערכת ריאות בארה"ב עבור סימן הזזה ריאות (שמאל, תמונה 2D; ימין, M-מצב תמונה). לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה.

Discussion

ארה"ב היא מודאליות הדמיה לא פולשנית, בזמן אמת וזמינה בהגדרות חירום וטיפול קריטי. יישום של ארה"ב במהלך החייאה ממלא תפקיד חשוב באבחון, הדרכה של התערבות טיפולית, או ניטור^15. בעוד פרוטוקולים רבים בארה"ב הוצגו לשימוש עם החייאה, פרוטוקול US-CAB תואם את הרצף של תמיכת חיים מתקדמת (ALS). הוא משלב טכניקות חשובות בארה"ב כדי לזהות גורמים הפיכים אולי של בעיות כלשהן, ולהעריך את מצב C-A-B במהלך כל תהליך^{ההחייאה 11,14}.

רצף הסריקה של פרוטוקול US-CAB הוא: 1) C, בתחילת ההחייאה; 2) AB, לאחר צנרור; 3) ג, כל 2 דקות במהלך בדיקות דופק וניתוח קצב; 4) AB, אחרי תחבורה. US-C מסייע לזהות גורמים הפיכים אפשריים לדום לב וקיום של התכווצויות לב. US-AB משמש לאישור של מיקום צינור אנדוטרצ'יל ואוורור תקין. זה יכול להנחות את ההחייאה של הרופא בשורה הראשונה כראוי. לדוגמה, כאשר זוהה תפליט קרום הלב, ניתן לבצע באופן מיידי את קרום הלב. כאשר סימן בדרכי כפולות נרשם לאחר צנרור, הסרת צינור endotracheal וצנרור מחדש ניתן להשיג במהירות.

על פי הניסיון שלנו, מרווח הידיים-off עבור בדיקות דופק וניתוח קצב (אשר לוקח פחות מ 10 s) מספיק לבדיקה סונוגרפית לאחר^{אימון נכון 11,14}. עם זאת, אם sonographer לא יכול להשלים US-C בתוך 10 s, הצוות צריך לחדש את לחיצות החזה. US-C יכול להתבצע שוב במהלך בדיקת הדופק הבאה.

אולטרסאונד Tracheal (ארה"ב-A) מציג רגישות גבוהה וספנות גבוהה לאישור של צנרור של^12. עם זאת, עדיין חסרה ראיות לזיהוי דרכי הנשימה העל-פתטיות. בנוסף, מלכודות מתרחשות בחולים עם כפלת הוושט פרוקסימלי, אשר מחקה סימן דרך כפולה¹⁶.

למרות שרצף הסריקה מתבצע בסדר שרירותי, ניתן לשנות את הסדר בהתאם לניסיון של סונוגרף. לדוגמה, US-B יכול להתבצע בתחילת ההחייאה בעת שימוש במסכת אוורור שקית (BVM) כדי לשלוט באוורור תקין או לשלול פתולוגיות ריאתיות. בנוסף, US-B יכול להתבצע תחילה בצד ימין של המטופל, ולאחר מכן בצד שמאל. מכיוון שהצד הימני נבדק ראשון, אם זוהה החלקה, ניכר כי צינור הסיום נמצא קנה הנשימה גם בעת בדיקת הברונכוס הימני (אשר ניתן לזהות בשלב הבא וגם נותן בסיס להשוואה בצד שמאל). אם הגלישה לא נראית, ניתן לבדוק שוב את דרכי הנשימה, ואז ניתן לשקול דלקת ריאות.

חששות לגבי הפרעה של לחיצות חזה לשימוש בארה"ב הועלו^17,,18. שילוב מושלם של פרוטוקול US-CAB בתהליך ההחייאה מחייב היכרות עם טכניקות US-C, US-A ו-US-B, כוח אדם מוסמך, מכשירים אופטימליים ועבודות צוות מאורגנות היטב. אימונים מובנים ותרגול מתמשך נדרשים, ולהראות שיפור יוצא דופן בביצועים^{בארה"ב 18,19}. לכן, ניתן למזער את העיכוב הפוטנציאלי של לחיצות חזה. יתר על כן, אנשים מנוסים יכולים לנסות subxiphoid US-C כאשר דחיסת החזה נמשכת²⁰. למרות איכות ההדמיה יכול להיות מוגבל על ידי מספר גורמים, כגון השמנת יתר, ניתן לקבל מבט על הלב IVC לשלול סיבות הפיך חשוב לכשל החייאה מהר ככל האפשר. באופן דומה, למרות ההערכה הראשונית של ארה"ב-A ו-US-B מבוצעים בדרך כלל מיד לאחר צנרור, כאשר לחיצות חזה להפסיק עבור auscultation, מעקב US-AB יכול להיעשות גם במהלך לחיצות חזה בכל פעם פירוק או עקירה של צינור endotracheal חשוד.

לסיכום, US-CAB הוא אפשרי ומספק יכולות אבחון ופרוגנוסטיות במהלך החייאה. באמצעות הכשרה קפדנית ותרגול מתמשך, כמו גם שילוב הולם של הפרוטוקול עם צוות החייאה מאורגן, ניתן למקסם את ההשפעה של פרוטוקול US-CAB.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound	Cannon, Japan	SSA-550A	nil