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Article de méthode

Une approche simplifiée par étapes du guidage de l’écho lors de la réparation de la valve mitrale percutanée

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DOI :

10.3791/62053

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16 octobre 2021

 ,  ,  ,  , 
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Dans cet article

Résumé

Ce protocole présente en détail comment effectuer un guidage échocardiographique en temps réel lors de la réparation de la valve mitrale transcathéter. Les vues fondamentales et les mesures nécessaires sont décrites pour chaque étape de la procédure.

Résumé

La reconstruction transcathéter percutanée bord à bord de la valve mitrale est un traitement sûr et bien établi pour la régurgitation mitrale symptomatique sévère chez les patients présentant un risque chirurgical élevé. Le guidage échocardiographique en plus de la fluoroscopie est la norme d’or et doit être effectué à l’aide d’une technique standardisée.

Cet article présente notre guide échocardiographique reproductible étape par étape comprenant des vues, des mesures ainsi que la mise en évidence des difficultés possibles pouvant survenir au cours de la procédure.

Cet article fournit des vues échocardiographiques détaillées et chronologiques pour chaque étape de la procédure, en particulier les préférences entre l’imagerie 2D et 3D. Si nécessaire, des mesures d’ondes d’impulsion, d’ondes continues et de Doppler de couleur sont décrites. En outre, comme il n’existe pas de recommandations officielles pour la quantification de la régurgitation mitrale pendant la procédure percutanée de réparation bord à bord, des conseils sont également inclus pour la quantification échocardiographique après la saisie des folioles mitrales et après le déploiement du dispositif. En outre, l’article traite des vues échocardiographiques importantes pour prévenir et traiter les complications possibles pendant la procédure.

Le guidage échocardiographique lors de la réparation de la valve mitrale transcathéter est obligatoire. Une approche structurée améliore la collaboration entre l’interventionniste et l’imageur et est indispensable pour une procédure sûre et efficace.

Introduction

La régurgitation mitrale (RM) est la deuxième indication la plus fréquente pour la chirurgie valvulaire en Europe1. Non traitée, elle peut entraîner une insuffisance cardiaque sévère et une qualité de vie réduite2,3,4. La réparation de la valve mitrale percutanée (PMVR) est une technique basée sur un cathéter, qui imite la méthode chirurgicale du point Alfieri à la réparation mitrale en connectant les pétoncles A2 et P25. Pour les patients présentant un risque chirurgical élevé, cette technique offre une approche mini-invasive pour le traitement de la RM sévère. Les données de plusieurs registres et essais ont montré que la procédure MitraClip, une thérapie de réparation de la valve mitrale transcathéter, est une méthode efficace et sûre6,7,8,9. En 2019, un dispositif similaire, le système de réparation de valve transcathéter PASCAL, a été introduit sur le marché. Il a démontré la faisabilité et l’innocuité acceptable dans le traitement des patients atteints de MR10sévère . La durée et le succès du PMVR dépendent des compétences et de l’expérience de chaque opérateur11. Contrairement à d’autres techniques percutanées, comme le remplacement transvalvulaire percutané (TAVR), qui peut être effectué uniquement par fluoroscopie, le PMVR nécessite un guidage échocardiographique12,13.

Cet article décrit étape par étape l’approche échocardiographique pendant la RVPM, y compris les mesures, les suggestions de quantification intraprocédurale de la RM et les vues importantes pour prévenir les complications périprocédurales.

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Protocole

Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine de notre établissement.

1. Évaluation avant intervention

  1. Exclure l’épanchement péricardique avant la ponction transseptale. Si un petit épanchement péricardique est présent, mesurez l’espace écholucide diastolique final maximal dans une vue à quatre chambres (4Ch) avec un foyer sur le ventricule droit (RV), une vue d’entrée-sortie ventriculaire droite de l’œsophage et une vue à axe long (LAX).
  2. Évaluer le schéma d’écoulement veineux pulmonaire avec doppler à ondes de pouls (PW) dans la veine pulmonaire supérieure gauche (LUPV) et exclure la formation de thrombus dans l’appendice auriculaire gauche (LAA). Affichez la vue à axe court (SAX) avec mise au point sur le LAA, balayez ensuite à 40-60 ° et faites pivoter la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour afficher le LUPV. Évaluer l’écoulement dans la veine pulmonaire supérieure droite (RUPV) en balayant à 90-110°(Figure 1 et Figure supplémentaire 1).

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Figure 1: Vue SAX modifiée : Écoulement pw dans la veine pulmonaire supérieure gauche Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.

  1. Assurez-vous que l’état hémodynamique est le même pendant l’évaluation pré et post-procédurale.
    REMARQUE: Comme la RM est une maladie valvulaire dynamique, la régurgitation peut sembler moins grave sous anesthésie générale. Dans ce cas, consultez l’opérateur et augmentez la postcharge et/ou la précharge.
  2. Trouvez la meilleure vue intercommissurale (50-70°). Prenez une vue perpendiculaire (plan X) dans les trois segments avec et sans doppler de couleur et mesurez la longueur de la feuillet mitral postérieure (LEMP). Ensuite, vérifiez à nouveau la morphologie de la feuillet (Figure 2 et Figure supplémentaire 2).

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Figure 2: Vue biplanaire 2D du MV avec Doppler couleur : jet d’insuffisance médiale Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

  1. Évaluez le gradient de pression transmitrale avec le Doppler à ondes continues (CW) dans la vue à long axe (120-140°).
    REMARQUE: Un gradient de pression moyen (MPG) > 5 mmHg est une contre-indication relative pour pmVR.
  2. Prenez un jeu de données 3D avec Doppler couleur ou une image zoom à grand secteur avec couleur et mesurez le contracta 3D-vena (3D-VCA) (Figure 3).

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Figure 3: Reconstruction multiplanaire du jeu de données 3D avec doppler couleur : 3D-Vena contracta Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

  1. Sans couleur, utilisez le volume 3D pour mesurer la surface de la valve mitrale (MVA) (Figure supplémentaire 3).
    REMARQUE: Une zone < 4 cm2 est une contre-indication relative, une zone < 3 cm2 une contre-indication absolue pour effectuer la procédure. Sinon, évaluez le MVA dans la vue SAX basale transgastrique.
  2. Montrez la vue auriculaire chirurgicale 3D en face (valve aortique à 12 heures) de la valve mitrale.
    REMARQUE: Les segments de la vanne sont nommés « latéraux » pour les segments 1 et « médial » pour les segments 3. La séquence des segments dans la vue chirurgicale en face est inverse à la séquence dans la vue commissurale. Effectuez une rotation de 180° dans le sens des aiguilles d’une montre dans la vue chirurgicale 3D (valve aortique à 6 heures), qui se traduira par une séquence égale de segments dans les deux vues(Figure 4 et Figure 5).

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Figure 4: Image zoom à large secteur : vue auriculaire chirurgicale 3D en face (valve aortique à 12 heures) Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 5: Image à zoom à large secteur : vue auriculaire 3D (valve aortique à 6 heures) Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.

  1. Enfin, prenez une vue bicaval (90-110°) avec le plan X, pour montrer la valve aortique (AV), pour la ponction transseptale.

2. Stratégie

  1. Discutez de la stratégie avec l’opérateur avant d’insérer le cathéter guide orientable (SGC) et le système de distribution de clip (CDS) dans l’oreillette gauche.
    1. Évaluez une stratégie à un seul appareil si l’orifice est < 1 cm de large et placez le clip directement au-dessus du jet de régurgitation si l’orifice est circulaire.
    2. Évaluer l’implantation de ≥ 2 clips en cas de grands jets elliptiques ou multiples. Implantez le dispositif en commençant médialement de l’orifice régurgitant, car le positionnement d’un deuxième dispositif est souvent plus facile lorsque le premier a été implanté de cette manière, plutôt qu’après avoir commencé latéralement (Figure supplémentaire 4).

3. Ponction transseptale

  1. Affichez une vue bicaval combinée à une vue SAX. Assurez-vous que l’AV est visible, pour éviter les blessures aortiques.
  2. Assurez-vous que le site de ponction est légèrement supérieur et postérieur(Figure 6).

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Figure 6: Vue biplanaire 2D : ponction transseptale Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

  1. Choisissez une hauteur de ponction de 4-5 cm en cas d’IRM dégénérative (par exemple, prolapsus) et de > 3,5 en RM fonctionnelle. Évitez un foramen ovale patent, car l’entrée est beaucoup trop antérieure.
  1. Une fois que l’aiguille transseptale conduit à la tente du septum interauriculaire, mesurez la hauteur de ponction dans la vue 4Ch dans la systole moyenne (Figure supplémentaire 5).
    REMARQUE: Chez les patients atteints de gros atriums, si le site de ponction est trop postérieur, la tente ne peut pas être visualisée dans la vue 4Ch. Dans ce cas, rétroflexe et insérez la sonde plus profondément dans l’œsophage.
  2. Après une ponction transseptale, excluez toujours l’épanchement péricardique dans la vue 4Ch.
  3. Affichez une vue SAX en mettant l’accent sur le LAA et la veine pulmonaire pour visualiser l’entrée du fil guide rigide dans le LUPV.

4. Introduction du SGC dans l’A.A.

  1. Visualisez la tente et l’avancement du SGC avec le dilatateur dans une vue SAX avec échocardiographie 2D continue et guidage fluoroscopique pour éviter les blessures à la paroi auriculaire gauche.
    REMARQUE: La pointe du SGC est définie par un double anneau radio-père et écho lumineux (Figure supplémentaire 6).
  2. Montrez à l’opérateur la vue SAX et la vue bicaval (90-120°) pour positionner le SGC dans la direction du ventricule gauche (LV).

5. Avancement du CEMD dans l’A.A.

  1. Prenez un volume 3D comprenant le septum interauriculaire, la crête latérale gauche et le MV et assurez-vous que la crête latérale gauche est visible car la saillie du CDS est courante(Figure 7).

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Figure 7: Image zoom à large secteur : SGC dans le LA, y compris le septum interauriculaire, la crête latérale gauche et le MV Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

  1. Sinon, choisissez la vue SAX et la vue LAX (plan X) pour vous assurer que le CDS n’a pas de contact avec la crête et la paroi LA.
    REMARQUE: L’opérateur peut demander à l’imageur de montrer le septum interauriculaire et de retirer le SGC de quelques millimètres pour contourner la crête. Si le double anneau en 3D ne peut pas être visualisé, passez en 2D et affichez le SGC dans la vue SAX.
  1. Vérifiez que le CDS est positionné perpendiculairement à la ligne de coaptation pour garantir une trajectoire correcte.
    1. Affichez la vue intercommissurale en 2D à environ 60° pour afficher le plan médial - latéral et la vue LAX à 120-140° pour identifier le plan antérieur - postérieur du MV (Figure supplémentaire 7).
    2. Vous pouvez également optimiser le positionnement médial, latéral, antérieur et postérieur du CDS dans la vue 3D en face(Figure supplémentaire 8).

6. Orientation de l’appareil au-dessus et au-dessous du MV

  1. Prenez la vue en face 3D pour montrer un positionnement perpendiculaire des bras à la ligne de coaptation.
    1. En cas de mauvaise qualité d’image, affichez une vue intercommissurale combinée à une vue LAX (Figure 8 et Figure 9).

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Figure 8: Vue biplanaire 2D du MV : positionnement de l’appareil sur la valve mitrale Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 9: Image zoom à large secteur : positionnement de l’appareil au-dessus de la valve mitrale Veuillez cliquer ici pour agrandir cette figure.

REMARQUE : Les bras de clip ne sont visibles que dans la vue LAX.

  1. Ajustez l’angle de vue intercommissural pour les dispositifs positionnés médialement et latéralement afin de visualiser toute la longueur des deux bras. Balayage à environ 30-45° pour les dispositifs positionnés médialement et à environ 70-90° pour les dispositifs positionnés latéralement.
  1. Choisissez la vue intercommissurale combinée à une vue LAX pour visualiser l’avancement du CDS dans le LV.
  2. Assurez-vous que le CDS est placé à quelques millimètres sous le MV.
  3. Vérifiez dans la vue frontale 3D que les bras du clip sont toujours dans la position prévue, car une rotation du clip lors de la traversée de la vanne est fréquente.
    REMARQUE: Si la position des bras de clip a changé, une rotation dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre sera effectuée pour obtenir une préhension symétrique. Soyez prudent lors de cette manœuvre pour minimiser l’enchevêtrement chordal et sous-chordal.
  4. Si une réorientation grossière de l’appareil est nécessaire, affichez la vue intercommissurale avec le plan X pour visualiser l’inversion du clip qui sera récupéré dans le LA.

7. Saisie des feuillets mitraux et évaluation de la RM avant et après le déploiement du clip

  1. Enregistrez la saisie des folioles dans la vue intercommissurale combinée à la vue LAX (plan X) ou dans la vue LAX uniquement (Figure supplémentaire 9).
  2. Demandez à l’anesthésiste d’effectuer une manœuvre de maintien de la respiration pour réduire les changements de vitesse pendant la ventilation et faciliter la préhension des folioles.
  3. Assurer une visualisation continue de l’insertion des folioles pour éviter le roulement des folioles ou des chordes.
    REMARQUE: La saisie d’une feuillet roulée ou d’une chorde peut entraîner un détachement partiel de la foliole et / ou une aggravation de la RM.
  4. Évaluez soigneusement la réduction de la régurgitation avant le déploiement du clip. Assurez-vous que l’opérateur et l’imageur analysent cette étape cruciale.
    1. Faites pivoter la sonde TEE médialement et latéralement vers le clip ou utilisez le plan X avec doppler couleur pour trouver des jets excentriques à proximité du clip (Figure supplémentaire 10).
      REMARQUE: En raison de l’ombrage, des artefacts causés par la sous-estimation du CDS du MR peuvent se produire. Insérez la sonde plus profondément dans l’œsophage ou montrez la vue transgastrique pour visualiser les jets d’insuffisance résiduelle sans ombrage des artefacts.
    2. Évaluer le débit PW dans les veines pulmonaires.
      REMARQUE: si une inversion de flux systolique antérieure se transforme en un modèle dominant systolique, une réduction pertinente s’est probablement produite.
    3. Mesurez le MPG à travers la valve mitrale.
      REMARQUE : Une pente > 5 mmHg est une contre-indication relative au déploiement du clip(figure supplémentaire 11 et figure supplémentaire 12).
    4. Utilisez la vue frontale 3D du MV ou une vue SAX transgastrique du MV pour montrer le double orifice (Figure 10).

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Figure 10: Image de zoom à grand secteur : double orifice du MV après le déploiement de l’appareil Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.

  1. Enfin, si le résultat est satisfaisant, vérifiez l’insertion de la notice en 2D.
  1. Après avoir sorti le clip du CDS, répétez les cinq dernières étapes.
    REMARQUE: En raison de la tension du système sur le MV, les jets d’insuffisance résiduelle après la libération de l’appareil peuvent être aggravés.
  2. Montrez quand l’embout du cathéter d’administration est récupéré du SGC dans la vue LAX avec le plan X et assurez-vous que la pointe évite tout contact avec le LA (Figure supplémentaire 13).

8. Évaluation finale de la RM

  1. Affichez la vue intercommissurale avec doppler couleur en combinaison avec des plans X perpendiculaires dans les jets d’insuffisance résiduelle, le cas échéant.
  2. Calculez le VCA 3D dans un volume 3D. REMARQUE: généralement les orifices ne sont pas dans le même plan. Dans ce cas, mesurer les planimétries séparées de chaque orifice dans les plans appropriés (Figure supplémentaire 14).
  3. Évaluez à nouveau le flux de la veine pulmonaire et le gradient moyen à travers la valve mitrale.
    REMARQUE: la surveillance continue de la pression LA peut être un outil utile lors de la réparation de la valve mitrale transcathéter.
  4. Enfin, montrez la vue frontale 3D de la valve mitrale.

9. Implantation de dispositifs supplémentaires

  1. Assurez-vous que la réduction de la RM est suffisante.
    REMARQUE: Si le résultat n’est pas satisfaisant, évaluer l’implantation de dispositifs supplémentaires.
  2. Assurez-vous que le dispositif supplémentaire n’entre pas en contact avec le dispositif implanté plongeant dans le ventricule gauche.
    REMARQUE: la fluoroscopie est essentielle pour montrer la distance réelle entre les clips.
  3. Affichez la vue en face 3D pour visualiser la ligne de commissurale, car elle peut être différée après l’implantation du premier clip.
  4. Répétez les cinq étapes comme expliqué au point 7.4 pour évaluer la RM après avoir saisi les feuillets avec le clip supplémentaire.

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Résultats

La réparation valvulaire percutanée bord à bord est une alternative à la réparation ou au remplacement chirurgical de la valve chez les patients non admissibles à une chirurgie avec IRM sévère symptomatique. La première application clinique du MitraClip a été étudiée dans l’essai Everest I (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I)14. De nombreux autres essais ont prouvé l’efficacité de la procédure avec une amélioration des symptômes ainsi que de faibles taux de mortalité hospitalière et d’...

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Discussion

L’écho-guidage pour le PMVR est une méthode sûre. Des complications dues à l’échocardiographie peuvent survenir, mais entraînent rarement des dommages importants. Néanmoins, des lésions œsophagiennes sont possibles après avoir effectué une échocardiographie transœsophagienne. Cette incidence est réduite avec une durée d’intervention plus courte34. Au contraire, plusieurs complications associées à la réparation de la valve mitrale transcathéter bord à bord sont décrites35

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Nous remercions Mme Dorothea Scheurlen pour son soutien technique vidéo.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
EPIQ 7 Système d’échographiePhilipsUS218B0542Appareil d’échographie cardiaque
X8-2t xMATRIX Sonde 3D-TEEPhilipsB34YYKTEE-probe
Gaine 6F 25 cmMerit MedicalB60N25AQ
Dilatateur de gaine 16 FAbbottDilatateur405544
BRK-1 aiguille transeptale 71 cmSt. Jude MedicalABVA407201Aiguille transeptale
Lampe Swartz 90° ;St. Jude Medical407356Transeptal Guiding Introducter Gaine
Amplatz super rigideKook Medical46509
Cathéter de guidage orientableAbbottSGC0302Cathéter de guidage orientable
Système de distribution MitraClip NTRAbbottCDS0602-NTRde distribution de clip
MitraClip NTR BundleAbbottMSK0602-NTRAppareil
Système de distribution Système

Références

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