Den intra-aorta ballongpumpen

Summary

Vi beskriver stegen för perkutan implantation av intra-aortaballongpumpen (IABP), en mekanisk cirkulationsstödanordning. Det verkar genom motpulsation, uppblåsning vid början av diastol, förstärkning av diastoliskt aortatryck och förbättring av koronar blodflöde och systemisk perfusion och deflatering före systol, vilket minskar vänster ventrikulär efterbelastning.

Abstract

Kardiogen chock är fortfarande ett av de mest utmanande kliniska syndromen i modern medicin. Mekaniskt stöd används alltmer vid hantering av kardiogen chock. Intra-aortaballongpump (IABP) är en av de tidigaste och mest använda typerna av mekaniskt cirkulationsstöd. Enheten verkar genom extern motpulsation och använder systolisk lossning och diastolisk förstärkning av aortatrycket för att förbättra hemodynamiken. Även om IABP ger mindre hemodynamiskt stöd jämfört med nyare mekaniska cirkulationsstödanordningar, kan det fortfarande vara den mekaniska stödanordningen som valts i lämpliga situationer på grund av dess relativa enkelhet att sätta in och ta bort, behov av mindre storlek vaskulär åtkomst och bättre säkerhetsprofil. I denna översyn diskuterar vi utrustning, procedurmässiga och tekniska aspekter, hemodynamiska effekter, indikationer, bevis, nuvarande status och de senaste framstegen i användningen av IABP vid kardiogen chock.

Introduction

Kardiogen chock är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av minskad ändorganperfusion på grund av svår hjärtdysfunktion. Den mest accepterade definitionen av kardiogen chock är baserad på Bör vi emergently revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock trial (SHOCK)¹ och Intra-aorta Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II) studie² och innehåller följande parametrar:

1. Systoliskt blodtryck <90 mm Hg i ≥30 min eller vasopressor och / eller mekaniskt stöd för att upprätthålla SBP ≥90 mm Hg

2. Tecken på endorganhypoperfusion (urinproduktion <30 ml / h eller svala extremiteter)

3. Hemodynamiska kriterier: hjärtindex ≤2,2 L / min / m² och lungkapillärkiltryck ≥15 mm Hg

Akut hjärtinfarkt (AMI) är den vanligaste orsaken till kardiogen chock som står för cirka 30% av fallen³. Trots framsteg i behandlingen av patienter med AMI med tidig invasiv revaskularisering är dödligheten i kardiogen chock fortfarande hög⁴. Mekanismen för diastolisk förstärkning som visar förbättring av koronarperfusion och minskat vänsterkammararbete visades först 1958⁵. Därefter utvecklades 1962 den första experimentella prototypen av IABP⁶. Sex år senare presenterade Kantrowitz et ^al.7 den första kliniska erfarenheten av IABP-användning hos fyra patienter med AMI och kardiogen chock som inte svarar på medicinsk behandling.

IABP: s verkningsmekanism innebär inflation av ballongen under diastol och deflation under systole. Detta resulterar i två viktiga hemodynamiska konsekvenser: När ballongen blåses upp i diastol förskjuts blodet i aortan proximalt mot aortaroten vilket ökar koronar blodflödet. När ballongen töms i systole orsakar det en vakuum- eller sugeffekt som minskar efterbelastningen och ökar hjärtminutvolymen⁸. De hemodynamiska förändringar som orsakas av IABP^{listas nedan 9} (tabell 1):

1.Ökning av aorta diastoliskt tryck

2.Minskning av systoliskt blodtryck

3.Ökning av medelartärtrycket

4.Minskning av lungkapillärkiltrycket

5.Ökning av hjärtminutvolymen med ~ 20%

6.Ökning av koronar blodflöde¹⁰

De viktigaste indikationerna på IABP är kardiogen chock (på grund av AMI och andra orsaker som ischemisk och icke-ischemisk kardiomyopati, myokardit), mekaniska komplikationer av AMI som ventrikulär septaldefekt eller svår mitral uppstötning, mekaniskt stöd under högrisk perkutana koronarinterventioner¹¹, som en bro till kranskärlsbypasskirurgi hos patienter med kritisk CAD, oförmåga att avvänja kardiopulmonell bypass och som en bro till beslut eller avancerade terapier som vänster ventrikulära hjälpmedel (LVAD) eller hjärttransplantation i slutstadiet^{hjärtsvikt 12,13,14,15}. Kontraindikationer för användning av IABP inkluderar måttlig eller svår aortauppstötning som kan förvärras med motpulsation, svår perifer kärlsjukdom som skulle utesluta optimal arteriell åtkomst och placering av enheten och aortapatologier som dissektion^12,15.

IABP-enheten består av en konsol för att styra enheten och en vaskulär kateter med ballongen.

Konsolen innehåller följande fyra komponenter:

a) Monitorenhet som hjälper till att bearbeta och bestämma en utlösningssignal för ballongen. Signalen kan vara antingen elektrokardiografisk (EKG) utlösande eller trycksignalutlösande;

b) Styrenhet: Bearbetar utlösningssignalen och aktiverar gasventilen för att hjälpa till med inflation eller deflation;

c) En gascylinder som innehåller helium. Koldioxid är ett alternativ men är mindre föredraget än helium. Helium har en lägre densitet och ger bättre ballonginflationsegenskaper med snabbare inflation och deflation¹⁶;

d) En ventilenhet som hjälper till med gasleverans.

IABP -katetern (ballong) är en 7-8,5 F vaskulär kateter med avståndsmarkeringar. Katetern har en polyetenballong monterad vid spetsen. Ballongstorleken kan variera från 20-50 ml. Den ideala ballongen har en längd att täcka från den vänstra subklaviska artären till celiakiartärens start, den uppblåsta diametern mäter 90 till 95% av den nedåtgående aortan. Den vanligaste ballongstorleken hos vuxna patienter (höjd 5’4 “/ 162 cm till 6’/182 cm) är 40 ml. En 50 ml ballong används för patienter >6’/182 cm och 34 cm ballong för 5’/152 cm till 5’4″/162 cm långa patienter^12,17 (tabell 2).

Protocol

Detta protokoll följer riktlinjerna från den institutionella etikkommittén för mänsklig forskning. 1. Förberedelse före insättning OBS: IABP sätts företrädesvis in i hjärtkateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk vägledning. Sängplacering kan övervägas i mycket kritiska kliniska situationer. Börja med att förbereda kateteriseringslaboratoriet för proceduren. Förbered sterila draperier och klorhexidin eller povidonjod, IABP-styrenhet…

Representative Results

Trots att de används i många decennier nu har bevisen på IABP-användning varit kontroversiella. Rutinmässig användning av IABP hos patienter med AMI och kardiogen chock rekommenderas inte. De tidigare riktlinjerna från American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) och European Society of Cardiology (ESC) rekommenderade starkt användning av IABP hos patienter med AMI-associerad kardiogen chock (klass I B och klass I C) på grundval av patofysiologiska överväganden, icke-randomiserade studie…

Discussion

Mekaniskt cirkulationsstöd är ett snabbt utvecklande fält. Även med ankomsten av nyare supportenheter är IABP fortfarande den mest använda och enklaste att distribuera mekanisk cirkulationsstödenhet som för närvarande finns tillgänglig²⁵. I den här artikeln beskriver vi i detalj proceduren för perkutan införande av IABP, indikationer, bevis, felsökning och komplikationer. Trots motstridiga bevis angående användningen av IABP vid AMI-relaterad kardiogen chock är det fortfarande den…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer