Dit artikel presenteert een protocol voor zenuwechografie bij polyneuropathieën om de diagnose van inflammatoire neuropathieën te helpen.
Zenuwechografie wordt steeds vaker gebruikt in de differentiële diagnose van polyneuropathie als een aanvullend hulpmiddel voor zenuwgeleidingsstudies. Morfologische veranderingen van de perifere zenuwen, zoals het vergroten van de dwarsdoorsnede (CSA), zijn beschreven in verschillende immuungemedieerde polyneuropathieën. De meest prominente morfologische veranderingen in zenuwechografie zijn beschreven voor de chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)-spectrumziekte. CIDP kan worden onderscheiden van erfelijke en andere polyneuropathieën door de omvang en het patroon van zenuwzwellingen te meten (CSA-toename). Typische bevindingen bij demyeliniserende inflammatoire neuropathieën zijn multifocale zenuwzwellingen met inhomogene fasciculaire structuur, terwijl CSA-toename in demyeliniserende erfelijke neuropathieën op een meer gegeneraliseerde en homogene manier optreedt. Bij andere niet-inflammatoire axonale neuropathieën kunnen zenuwen verschijnen met normale of lichte CSA-verhogingen, vooral op typische beknellingsplaatsen. Dit artikel presenteert technische vereisten voor zenuwechografie, een onderzoeksprocedure met behulp van een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol, huidige referentiewaarden voor de CSA en typische echografische pathologische bevindingen bij patiënten met inflammatoire neuropathieën.
Naast klinisch onderzoek omvat het evalueren van elke polyneuropathie met grote vezels een elektrofysiologisch onderzoek om de betrokkenheid van de motor of het sensorische systeem te karakteriseren en axonale van demyeliniserende schade te onderscheiden1. Bij axonale polyneuropathie zijn toxische en diabetische neuropathie de belangrijkste oorzaken, terwijl bij demyeliniserende polyneuropathieën erfelijke of inflammatoire neuropathieën zoals CIDP als 2,3,4 moeten worden beschouwd. Veelgebruikte diagnostische criteria voor CIDP zijn de criteria van de European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) die in 2005 zijn vastgesteld en in 2010 en 2021 zijn herzien5. Deze definiëren klinische en elektrofysiologische criteria om CIDP te diagnosticeren en beschrijven aanvullende criteria zoals zenuwbiopsie om demyelinisatie of ontsteking te detecteren. In sommige gevallen blijft de oorzaak van neuropathie echter, ondanks een grondige diagnostische work-up, dubbelzinnig. In deze gevallen biedt zenuwechografie een aanvullende methode om de zenuwen niet functioneel maar morfologisch te onderzoeken6. Verschillende studies bewezen het gebruik van zenuwechografie als een extra hulpmiddel bij het diagnosticeren van CIDP, zodat de herziene EFNS / PNS-criteria van 2021 zenuwechografie implementeerden in de richtlijn5. Het voordeel van zenuwechografie in vergelijking met andere beeldvormingsmethoden zoals magneetresonantieneurografie (MRN) is dat het direct door de behandelende neurologen kan worden gebruikt als hulpmiddel aan het bed; Het is relatief kostenefficiënt. Het kan herhaaldelijk worden gebruikt, omdat het niet-invasief en niet pijnlijk is.
Typische kenmerken van CIDP waargenomen in zenuwechografie zijn cross-sectional-area (CSA) toename7,8, ook gevonden in erfelijke polyneuropathieën. Bij CIDP beïnvloedt dit individuele zenuwsegmenten heterogeen 7,9.
Een verscheidenheid aan onderzoeksprotocollen zijn gepubliceerd 10,11,12,13,14,15 in een poging om normale CSA-waarden te verduidelijken en de adequate anatomische posities van echografisch onderzoek te bepalen. Sommige van deze posities zijn vergelijkbaar in de meeste examenprotocollen. Een algemeen aanvaard protocol om het onderzoeksproces te standaardiseren en de interpretatie van de metingen te vereenvoudigen, bestaat echter niet.
Dit artikel demonstreert het zenuwechografisch onderzoek met behulp van een gestandaardiseerd protocol voor polyneuropathieën, presenteert verschillende referentiewaarden voor de CSA en toont typische pathologische bevindingen bij patiënten met inflammatoire neuropathieën.
Technische vereisten voor zenuwechografie
De neuromusculaire echografie wordt uitgevoerd in B-modus (Helderheidsmodus, tweedimensionaal beeld met grijsniveaus) met behulp van de samengestelde beeldvorming van het overeenkomstige echografische apparaat 6,16. Samengestelde beeldvorming maakt elektronische controle van de piëzo-elektrische elementen in de sonische sonde (transducer) mogelijk om de doelstructuur vanuit verschillende hoeken te belichten17. De ultrasone golven worden in verschillende richtingen gereflecteerd vanwege de histologische structuur van de perifere zenuwen. Als gevolg van het geluid dat uit verschillende hoeken komt, komt een groter deel van de anders verloren reflecties terug naar de geluidssonde (ontvanger) en kan beelden genereren. Voor neuromusculaire echografie wordt een ultrasone sonde met hoge resolutie met 18 MHz lineaire arraytransducer gebruikt, voor diepere zenuwen wordt een extra 12 MHz lineaire array-sonde gebruikt (bijvoorbeeld om tibiale en fibulaire zenuw in de popliteale fossa weer te geven) 6,16. Transducers met lagere frequenties resulteren in een verminderde ruimtelijke en laterale resolutie, zodat de differentiatie van de zenuwgrenzen van de omringende structuren minder nauwkeurig is. De optimale instellingen kunnen constant worden gehouden met behulp van een voorinstelling voor neuromusculaire beeldvorming die door de fabrikant wordt geleverd. Tijdens het onderzoek moeten de beelddiepte en de focuspositie worden aangepast aan de te onderzoeken structuur en voortdurend worden aangepast aan de positie van de zenuw. De B-beeldversterking en de diepteafhankelijke versterking kunnen worden aangepast voor beeldoptimalisatie met uniforme helderheid. Bloedvaten bevinden zich vaak dicht bij neurale structuren en worden vaak gebruikt als oriëntatiepunten om de metingen op dezelfde positie uit te voeren. Om hun anatomische interactie weer te geven en onderscheid te maken tussen zenuwen en vaten, is het ook noodzakelijk om de stroomsnelheid en -richting weer te geven met behulp van gepulseerde Doppler en kleurgecodeerde duplex-echografie16,18. De pulsherhalingsfrequentie moet worden aangepast aan de verwachte lage stroomsnelheden in de bloedvaten van de ledematen, of de kracht-Doppler moet worden geselecteerd voor kleurcodering16.
Zenuwen reflecteren de ultrasone golven verschillend vanuit verschillende invalshoeken, zodat het echografische beeld varieert in echogeniciteit (anisotropie)16,19. Het beste beeld wordt bereikt vanuit een orthograde hoek, omdat de ultrasone golven het sterkst worden gereflecteerd door de zenuwen in deze hoek. Om kunstmatige anisotropie of zenuwmisvorming te voorkomen, moet de sonde daarom tijdens het onderzoek in een neutrale positie worden gehouden zonder extra druk loodrecht op de zenuwen uit te oefenen (figuur 1). Het cross-sectionele gebied (CSA) wordt gemeten binnen het dunne, hyperechoïsche epineurium (figuur 2) om veranderingen van het epinervale weefsel in de metingte voorkomen 19. Meer details over technische echografie zijn te vinden in Referenties 6,16,17,18,19,20,21.
Zenuwechografie is een nuttig aanvullend diagnostisch hulpmiddel bij polyneuropathieën. Het kan informatie geven over de mogelijke oorzaken van polyneuropathie, afhankelijk van de mate en het patroon van zenuwvergroting. Bovendien werden CSA-veranderingen in het longitudinale ziekteverloop van patiënten met CIDP beschreven om te correleren met het klinische ziekteverloop en de behandelingsrespons33,34,35,36<sup clas…
The authors have nothing to disclose.
We erkennen de steun van de Ruhr-Universiteit Bochum voor ons onderzoek naar neuromusculaire echografie.
Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |