סגירת פורום פטנטים (PFO): רצף התערבות
Summary
סגירת פטנט foramen ovale (PFO) היא התערבות מבוססת קטטר למניעת שבץ הקשור ל- PFO. מכשיר החסימה PFO מתקדם דרך וריד הירך ונפרס על פני המחיצה הבין-פרוזדורית באמצעות אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) והנחיה פלואורוסקופית. הפרוטוקול הבא מספק מדריך שלב אחר שלב להתערבות בסגירת PFO באמצעות התקן דיסק כפול.
Abstract
פטנט foramen ovale (PFO) נמשך בכרבע מהאנשים והוא המקור לעד 25% מכלל השבץ האיסכמי, במיוחד שבץ מוחי בקרב מבוגרים צעירים. PFO ניתן לאבחן בקלות על ידי ניגודיות transthoracic ו / או אקוקרדיוגרפיה transesophageal. סגירה התערבותית של ה- PFO דרך וריד הירך היא הליך קרדיולוגי נפוץ מכיוון שמספר ניסויים הוכיחו את עליונותה של סגירת PFO על פני טיפול רפואי סטנדרטי בחולים עם PFO ואשר חוו שבץ פוסט-איסכמי, לבבי או קריפטוגני. המסמך והווידאו הנוכחיים מראים את הליך סגירת PFO באופן שלב אחר שלב.
Introduction
ה- foramen ovale הוא שריד מהתפתחות הלב האמבריולוגית שבדרך כלל נסגרת תוך מספר שנים לאחר הלידה1. בעבר, PFO (patent foramen ovale) נמצא ב-27.3% מהמקרים במחקר נתיחה שלאחר המוות של 965 לבבות תקינים2 וב-25.6% מתוך 581 נבדקים במחקר אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE)3. אין הבדלים משמעותיים ביחס למין או גזע/מוצא אתני 2,3,4, ונתוני נתיחה לאחר המוות מראים כי קוטר ה-PFO במבוגרים נע בין 1 מ”מ ל-19 מ”מ (ממוצע: 4.9 מ”מ) ועולה עם גיל 5.
בעד 25% מכלל מקרי השבץ האיסכמי, לא ניתן לייחס את הסיבה לגורמים ברורים כגון טרשת עורקים של כלי דם גדולים, מחלת עורקים קטנים או תסחיף לב למרות הערכה נרחבת של כלי דם, סרולוגיים ולבביים, ומכאן הכינוי “שבץ קריפטוגני”6,7. נדידת פקקת ורידית, דרך PFO לתוך מחזור הדם העורקי, הוכחה כגורם אפשרי לשבץ במספר מחקרים וגם על ידי הדמיה של פקקת במעבר 8,9. PFO ניתן לאבחן עם אקוקרדיוגרפיה ניגודיות transthoracic כאשר ניגוד מופיע באטריום השמאלי של הלב לאחר מילוי אטריום ימין או בתוך שלושה מחזורי פעימות לב לאחר תמרון Valsalva הסתיים. כאן, ניתן לדרג את השאנט באמצעות מספר הבועות המופיעות באטריום השמאלי: דרגה 1 (פחות מ-5 בועות), דרגה 2 (6-25 בועות), דרגה 3 (25 בועות או יותר) ודרגה 4 (הדמיה של הבועות בחדר הלב כולו)10. יתר על כן, אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) נחוצה כדי להעריך את המורפולוגיה הספציפית של PFO (ראה איור 1). ממצאים מסוימים קשורים לשיעור גבוה יותר של אירועים טרומבואמבוליים. PFOs בסיכון גבוה אלה עשויים להיות בעלי גודל גדול, נוכחות של מפרצת פרוזדורים (המוגדרת כטיול של רקמת המחיצה של יותר מ -10 מ”מ ממישור מחיצת הפרוזדורים לאטריום הימני או השמאלי), שסתום אוסטכי גדול, שאנטים ספונטניים משמאל לימין, וניידות יתר של המחיצה במהלך תמרון Valsalva11. מספר ציונים, כגון ציוןRoPE 12, נקבעו כדי לקבוע את ההסתברות כי PFO שהתגלה הוא פתוגני. לבסוף, הליך סגירת PFO מומלץ על פי ההנחיות הנוכחיות לחולים עם שבץ קריפטוגני בגיל 16 עד 60 שנים שלגיל 13. אינדיקציה נוספת להליך זה היא מיגרנות עמידות לתרופות.
אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית נחשבת לתקן הזהב לאבחון PFO ומשמשת לתכנון פרוצדורלי של סגירת PFO. הליך זה מבוצע באופן מלעורי זעיר פולשני במעבדה סטנדרטית לצנתורי לב באמצעות פלואורוסקופיה, הנחיית TEE וניטור פיזיולוגי. אקוקרדיוגרפיה תוך לבבית (ICE) עשויה להיחשב כחלופה ל- TEE על ידי מפעילים מנוסים14.
אנו מתארים את הליך סגירת ה-PFO תחת הנחיית TEE והנחיה פלואורוסקופית באמצעות התקן בעל דיסק כפול העשוי מרשת תיל של ניטינול (ניקל טיטניום) (כלומר, ה-PFO occluder)15, כפי שמתואר באיור 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
הסגירה ההתערבותית של PFO היא פשוטה יחסית בהשוואה לפרוצדורות אחרות בקרדיולוגיה התערבותית. חשוב לבצע אותו ללא סיבוכים, שכן המטופלים הם ברובם צעירים ואינם חווים תועלת קצרת טווח מההליך בשל אופיו המניעתי, בניגוד לטיפולים שעשויים להציל חיים במהלך אוטם חריף של שריר הלב.
השלבי?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
