Lukking av patent foramen ovale (PFO): en intervensjonssekvens
Summary
Lukking av åpent foramen ovale (PFO) er et kateterbasert inngrep for å forebygge PFO-assosiert hjerneslag. PFO-okklusjonsenheten føres gjennom femoralvenen og distribueres over det interatriale septum ved hjelp av transesophageal ekkokardiografi (TEE) og fluoroskopisk veiledning. Følgende protokoll gir en trinnvis veiledning for PFO-lukkingsintervensjonen ved bruk av en dobbeltskiveenhet.
Abstract
Et åpent foramen ovale (PFO) vedvarer hos omtrent en fjerdedel av mennesker og er kilden til opptil 25% av alle iskemiske slag, spesielt slag hos unge voksne. PFO kan enkelt diagnostiseres ved transtorakal kontrast og/eller transøsofageal ekkokardiografi. Intervensjonell lukning av PFO via femoralvenen er en vanlig kardiologisk prosedyre siden flere studier har vist at PFO-lukking er bedre enn standard medisinsk behandling hos pasienter med PFO og som har opplevd postiskemisk, kardioembolisk eller kryptogen hjerneslag. Det nåværende papiret og videoen viser prosedyren for PFO-lukking på en trinnvis måte.
Introduction
Foramen ovale er en rest fra embryologisk hjerteutvikling som vanligvis lukkes i løpet av få år etter fødselen1. Tidligere ble åpent foramen ovale (PFO) funnet i 27,3 % av tilfellene i en obduksjonsstudie av 965 normale hjerter2 og hos 25,6 % av de 581 forsøkspersonene i en transøsofageal ekkokardiografistudie (TEE)3. Det er ingen signifikante forskjeller med hensyn til kjønn eller rase/etnisitet 2,3,4, og obduksjonsdata viser at PFO-diameteren hos voksne varierer fra 1 mm til 19 mm (gjennomsnitt: 4,9 mm) og øker med5 års alder.
I opptil 25% av alle iskemiske slagtilfeller kan årsaken ikke tilskrives klare faktorer som aterosklerose av store kar, liten arteriesykdom eller hjerteemboli til tross for omfattende vaskulær, serologisk, og hjerteevaluering, derav betegnelsen “kryptogen hjerneslag”6,7. Venøs trombemigrasjon, gjennom en PFO inn i arteriell sirkulasjon, har blitt vist som en mulig årsak til hjerneslag i flere studier og også ved avbildning av tromben i transitt 8,9. PFO kan diagnostiseres med transtorakal kontrastekkokardiografi når det oppstår kontrast i venstre atrium i hjertet etter å ha fylt høyre atrium eller innen tre hjerterytmesykluser etter at Valsalva-manøveren er avsluttet. Her kan shunten graderes ved å bruke antall bobler som vises i venstre atrium: Grad 1 (færre enn 5 bobler), grad 2 (6-25 bobler), grad 3 (25 eller flere bobler) og grad 4 (visualisering av boblene i hele hjertekammeret)10. Videre er transøsofageal ekkokardiografi (TEE) nødvendig for å evaluere den spesifikke PFO-morfologien (se figur 1). Visse funn er forbundet med en høyere forekomst av tromboemboliske hendelser. Disse høyrisiko-PFOene kan ha en stor størrelse, tilstedeværelsen av en atrieaneurisme (definert som en ekskursjon av septalvevet på mer enn 10 mm fra atrialseptumplanet til høyre eller venstre atrium), en stor eustachianventil, spontane venstre mot høyre shunts og hypermobilitet av septum under Valsalva-manøveren11. En rekke skårer, som RoPE-skår12, er etablert for å bestemme sannsynligheten for at en oppdaget PFO er patogen. Endelig anbefales PFO-lukningsprosedyren i henhold til gjeldende retningslinjer for pasienter med kryptogen hjerneslag ved 16 år til 60 år13. En ytterligere indikasjon på denne prosedyren er stoffresistente migrene.
Transøsofageal ekkokardiografi regnes som gullstandarden for diagnostisering av PFO og benyttes til prosedyreplanlegging av PFO-lukking. Denne prosedyren utføres perkutant på en minimalt invasiv måte i et standard hjertekateteriseringslaboratorium ved bruk av fluoroskopi, TEE-veiledning og fysiologisk overvåking. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) kan vurderes som et alternativ til TEE av erfarne operatører14.
Vi beskriver PFO-lukkeprosedyren under TEE og fluoroskopisk veiledning ved hjelp av en dobbeltskiveanordning laget av et Nitinol (nikkeltitan) netting (dvs. PFO-okkluderen)15, som vist i figur 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Intervensjonell lukning av en PFO er relativt enkel sammenlignet med andre prosedyrer innen intervensjonskardiologi. Det er viktig å utføre det uten komplikasjoner, siden pasientene for det meste er unge og ikke opplever noen kortsiktig nytte av prosedyren på grunn av dens profylaktiske natur, i motsetning til potensielt livreddende terapier under akutt hjerteinfarkt.
De kritiske trinnene i prosedyren fra vårt perspektiv er sikker punktering av lysken for å unngå blødni…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
