下肢近端深静脉血栓形成的即时超声筛查
Summary
传统上，下肢深静脉血栓形成 （DVT） 是通过放射学进行的静脉多普勒超声诊断的。经过聚焦即时超声 （POCUS） 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。我们描述了聚焦POCUS DVT下肢检查的扫描技术。
Abstract
急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需要准确和早期诊断以防止危及生命的后遗症。虽然彩色和光谱多普勒全腿加压超声通常在放射科和血管实验室进行，但即时超声 （POCUS） 在急性护理环境中变得越来越普遍。经过针对性 POCUS 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。本文通过描述用于下肢DVT POCUS图像采集的三区协议，描述了一种简化但经过验证的POCUS方法。该协议解释了在下肢六个压缩点获得血管图像的步骤。从大腿近端水平开始，向腘窝间隙远端移动，该协议引导用户逐步通过每个压缩点：从股总静脉到股骨和股深静脉分叉，最后到腘静脉。此外，还提供了视觉辅助，可以在实时图像采集期间帮助提供者。提出此协议的目的是帮助患者床边的POCUS用户更容易获得和有效地进行下肢近端DVT检查。
Introduction
深静脉血栓形成（DVT）是在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一个常见且重要的发现，每年影响美国约300，000-600，000人1。DVT向肺栓塞的传播可发生在10%-50%的患者中，并且可能是致命的，死亡率为10%-30%，高于心肌梗死的院内死亡率1，2，3。血栓形成的危险因素包括遗传因素（DVT 家族史、凝血因子 V Leiden、蛋白 C 或 S 缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）和情境因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、旅行、创伤或长期制动，包括住院）导致的高凝状态1。
危重患者 DVT 的早期诊断可以加快患者护理，并可能预防危及生命的并发症，例如肺栓塞、肺梗死和心脏受累1，2，3。Pomero 等人的一项系统评价显示，危重患者中 DVT 的汇总患病率为 23.1%4。下肢 DVT 筛查传统上由放射学超声技术人员进行全面的全腿双腿检查，包括灰度压缩超声和彩色/光谱多普勒。然而，一些较小的或社区的临床站点在一天中的某些时间（例如晚上或周末）缺乏超声医师的直接可用性，从而造成患者护理的延迟5。最近，急症护理提供者设计了使用以床旁超声 （POCUS） 为中心的成像方案筛查下肢近端 DVT 的方法，这些方案在危重患者中表现出类似的高敏感性和特异性3，4，6。下肢近端 DVT 定义为发生在股静脉或腘静脉系统内腹股沟、大腿或膝关节任何部位的 DVT。以下位置的 DVT 不属于这一类别：小腿静脉（DVT 的临床意义不确定）和盆腔静脉（即髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉），只能使用下肢会诊静脉超声检查的颜色和光谱多普勒部分间接检测到2，3。
了解 DVT 的典型解剖分布使得进行这些床旁检查变得快速而容易。首先，70%-99% 的下肢近端 DVT 累及股骨或腘窝区域7，8，9。其次，灰度压缩超声是评估DVT的一种简单而准确的方法;当施加足够的压力以压低邻近动脉时，正常静脉应完全塌陷，而患有DVT的静脉则不会。结合这些原则，两区或三区下肢 DVT POCUS 检查以腹股沟、大腿和腘窝区域静脉的压缩超声为中心。这些技术已在先前的重症监护和急诊医学研究中得到临床验证，显示出高敏感性（96.1%，95%置信区间（CI）为90.6%-98.5%）和特异性（96.8%，95%置信区间为94.6%-98.1%），总体诊断准确率高（95%）3，4，6。然而，根据作者的经验，DVT POCUS检查在危重病人的护理中仍然没有得到充分利用，可能是因为临床医生不熟悉图像采集序列。本叙述性综述及相关视觉辅助工具描述了一种图像采集方案，用于执行POCUS检查以筛查下肢近端DVT，以帮助提供者在临床护理期间适当地加快图像采集。
Protocol
Representative Results
Discussion
静脉血栓栓塞是一种常见疾病，在美国每年影响约300，000-600，000人，并伴有包括肺栓塞在内的严重并发症。这些患者的死亡率在10%-30%之间2，3，4。研究一致发现 DVT 的诊断存在显著延迟，一项前瞻性研究对 70 个医疗中心的 1，152 名患者进行了研究，发现 21% 的急性 DVT13 患者延迟超过 1 周。在另一项针对 76 例…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
作者没有承认。
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
