Point-of-Care ultralydsscreening for proksimal underekstremitet dyb venøs trombose
Summary
Traditionelt diagnosticeres dyb venøs trombose (DVT) ved radiologi-udført venøs duplex ultralyd. Udbydere, der er passende uddannet i fokuseret point-of-care ultralyd (POCUS), kan udføre en hurtig bedside-undersøgelse med høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter. Vi beskriver scanningsteknikken til fokuseret POCUS DVT underekstremitetsundersøgelse.
Abstract
Akut underekstremitet dyb venøs trombose (DVT) er en alvorlig vaskulær lidelse, der kræver nøjagtig og tidlig diagnose for at forhindre livstruende følgevirkninger. Mens ultralyd med hel benkompression med farve og spektral Doppler almindeligvis udføres i radiologi og vaskulære laboratorier, bliver point-of-care ultralyd (POCUS) mere almindelig i akutplejeindstillingen. Udbydere, der er passende uddannet i fokuseret POCUS, kan udføre en hurtig sengeundersøgelse med høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter. Dette papir beskriver en forenklet, men valideret tilgang til POCUS ved at beskrive en tre-zone protokol til DVT POCUS-billedoptagelse i underekstremiteterne. Protokollen forklarer trinene til opnåelse af vaskulære billeder ved seks komprimeringspunkter i underekstremiteten. Begyndende på niveauet af det proksimale lår og bevæger sig distalt til poplitealrummet, guider protokollen brugeren gennem hvert af kompressionspunkterne på en trinvis måde: fra den fælles lårbensvene til lårbenet og den dybe lårvenebifurcation og endelig til poplitealvenen. Desuden leveres et visuelt hjælpemiddel, der kan hjælpe udbydere under billedoptagelse i realtid. Målet med at præsentere denne protokol er at hjælpe med at gøre proksimale DVT-undersøgelser i underekstremiteterne mere tilgængelige og effektive for POCUS-brugere ved patientens seng.
Introduction
Dyb venøs trombose (DVT) er dannelsen af en trombose i ekstremiteternes dybe perifere vener. Det er et almindeligt og vigtigt fund, der påvirker omkring 300.000-600.000 mennesker i USA årligt1. Udbredelsen af DVT til en lungeemboli kan forekomme hos 10% -50% af patienterne og kan være dødelig med en dødelighed på 10% -30%, hvilket er højere end dødeligheden på hospitalet for myokardieinfarkt 1,2,3. Risikofaktorerne for dannelse af trombose omfatter hyperkoagulerbare tilstande fra genetiske faktorer (familiehistorie af DVT, faktor V Leiden, protein C eller S-mangel), erhvervede faktorer (ældre alder, malignitet, fedme, antiphospholipidantistoffer og andre) og situationsfaktorer (graviditet, orale præventionsmidler, nylig operation, rejser, traumer eller langvarig immobilisering, herunder fra hospitalsindlæggelser)1.
Tidlig diagnose af DVT hos kritisk syge patienter kan fremskynde patientpleje og potentielt forhindre livstruende komplikationer såsom lungeemboli, lungeinfarkt og hjerteinddragelse 1,2,3. En systematisk gennemgang af Pomero et al. viste en samlet prævalens på 23,1% for DVT hos kritisk syge patienter4. Screening for underekstremitet DVT er traditionelt blevet udført af radiologi ultralydsteknikere, der udfører omfattende helbens duplex undersøgelser, herunder både gråtoner kompression ultralyd og farve / spektral Doppler. Imidlertid mangler flere mindre eller lokale kliniske steder den direkte tilgængelighed af en sonograf på bestemte tidspunkter af dagen, såsom om natten eller i weekenden, hvilket skaber en forsinkelse i patientplejen5. For nylig har akutplejeudbydere udtænkt metoder til screening for proksimale DVT’er i underekstremiteterne ved hjælp af point-of-care ultralyd (POCUS) -fokuserede billeddannelsesprotokoller, som viser tilsvarende høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter 3,4,6. Proksimale DVT’er i underekstremiteterne defineres som DVT’er, der forekommer overalt i lysken, låret eller knæet i lårbenet eller poplitealvene. Uden for denne kategori falder DVT’er på følgende steder: kalvevener (hvor DVT’er er af usikker klinisk betydning) og bækkenvener (dvs. de almindelige, eksterne og indre iliac vener), som kun kan påvises indirekte ved hjælp af farve- og spektral Doppler-delen af rådgivende venøse ultralydsundersøgelseri underekstremiteterne 2,3.
At forstå den typiske anatomiske fordeling af DVT’er gør det hurtigt og nemt at udføre disse bedside-eksamener. For det første involverer 70%-99% af proksimale DVT’er i underekstremiteternelårbens– eller poplitealregionerne 7,8,9. For det andet er gråtonekompression ultralyd en enkel og præcis metode til evaluering af DVT’er; når der påføres tilstrækkeligt tryk til at indrykke en tilstødende arterie, skal normale vener kollapse helt, mens vener, der har en DVT, ikke vil. Ved at kombinere disse principper er DVT POCUS-undersøgelserne med to zoner eller tre zoner i underekstremiteterne centreret om kompressionsultralyd af vener i lyske-, lår- og poplitealområderne. Disse teknikker er blevet klinisk valideret i tidligere intensiv- og akutmedicinske undersøgelser, der viser høj følsomhed (96,1%, med et 95% konfidensinterval (CI) på 90,6% -98,5%) og specificitet (96,8%, med en 95% CI på 94,6% -98,1%), med høj samlet diagnostisk nøjagtighed (95%)3,4,6. Efter forfatternes erfaring er DVT POCUS-undersøgelsen imidlertid fortsat groft underudnyttet i plejen af kritisk syge patienter, muligvis fordi klinikere ikke er bekendt med billedoptagelsessekvensen. Denne narrative gennemgang med tilhørende visuelle hjælpemidler beskriver en billedoptagelsesprotokol til udførelse af en POCUS-undersøgelse for at screene for proksimale DVT’er i underekstremiteterne for at hjælpe udbydere med korrekt hurtig billedoptagelse under klinisk pleje.
Protocol
Representative Results
Discussion
Venøs tromboemboli er en almindelig sygdom, der påvirker ca. 300.000-600.000 mennesker i USA årligt, med alvorlige komplikationer, herunder lungeemboli. Dødeligheden hos disse patienter varierer fra 10%-30%2,3,4. Undersøgelser har konsekvent fundet betydelige forsinkelser i diagnosen DVT, med en prospektiv undersøgelse af 1.152 patienter på tværs af 70 medicinske centre, der identificerer en forsinkelse på mere end 1 ug…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
