Screening ecografico point-of-care per trombosi venosa profonda degli arti inferiori prossimali
Summary
Tradizionalmente, la trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP) viene diagnosticata mediante ecografia duplex venosa eseguita dalla radiologia. I fornitori adeguatamente formati in ecografia focalizzata point-of-care (POCUS) possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Descriviamo la tecnica di scansione per l’esame focalizzato degli arti inferiori POCUS TVP.
Abstract
La trombosi venosa profonda acuta degli arti inferiori (TVP) è una grave malattia vascolare che richiede una diagnosi accurata e precoce per prevenire sequele potenzialmente letali. Mentre l’ecografia a compressione dell’intera gamba con colore e Doppler spettrale viene comunemente eseguita nei laboratori di radiologia e vascolare, l’ecografia point-of-care (POCUS) sta diventando sempre più comune nel contesto di cura acuta. I fornitori adeguatamente formati in POCUS focalizzato possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Questo documento descrive un approccio semplificato ma convalidato a POCUS descrivendo un protocollo a tre zone per l’acquisizione di immagini POCUS DVT degli arti inferiori. Il protocollo spiega i passaggi per ottenere immagini vascolari in sei punti di compressione nell’arto inferiore. Partendo dal livello della coscia prossimale e spostandosi distalmente verso lo spazio poplitea, il protocollo guida l’utente attraverso ciascuno dei punti di compressione in modo graduale: dalla vena femorale comune alla biforcazione della vena femorale e femorale profonda e, infine, alla vena poplitea. Inoltre, viene fornito un aiuto visivo che può assistere i fornitori durante l’acquisizione di immagini in tempo reale. L’obiettivo nella presentazione di questo protocollo è quello di contribuire a rendere gli esami TVP degli arti inferiori prossimali più accessibili ed efficienti per gli utenti POCUS al letto del paziente.
Introduction
La trombosi venosa profonda (TVP) è la formazione di un trombo nelle vene periferiche profonde delle estremità. È una scoperta comune e importante, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno1. La propagazione della TVP in embolia polmonare può verificarsi nel 10%-50% dei pazienti e può essere mortale, con un tasso di mortalità del 10%-30%, che è superiore alla mortalità ospedaliera per infarto miocardico 1,2,3. I fattori di rischio per la formazione di trombi includono stati ipercoagulabili da fattori genetici (storia familiare di TVP, fattore V Leiden, deficit di proteina C o S), fattori acquisiti (età avanzata, malignità, obesità, anticorpi antifosfolipidi e altri) e fattori situazionali (gravidanza, contraccettivi orali, interventi chirurgici recenti, viaggi, traumi o immobilizzazione prolungata, anche da ricoveri ospedalieri)1.
La diagnosi precoce della TVP nei pazienti critici può accelerare la cura del paziente e potenzialmente prevenire complicanze potenzialmente letali come embolia polmonare, infarto polmonare e coinvolgimento cardiaco 1,2,3. Una revisione sistematica di Pomero et al. ha mostrato una prevalenza aggregata del 23,1% per la TVP nei pazienti critici4. Lo screening per la TVP degli arti inferiori è stato tradizionalmente eseguito da tecnici ecografici radiologici che conducono esami duplex completi per tutta la gamba, inclusi sia l’ecografia a compressione in scala di grigi che il Doppler a colori / spettrali. Tuttavia, diversi siti clinici più piccoli o comunitari non hanno la disponibilità diretta di un ecografista in determinati momenti della giornata, come la notte o nei fine settimana, creando così un ritardo nella cura del paziente5. Più recentemente, i fornitori di cure acute hanno ideato metodi di screening per le TVP prossimali degli arti inferiori utilizzando protocolli di imaging focalizzati sugli ultrasuoni point-of-care (POCUS), che dimostrano una sensibilità e una specificità altrettanto elevate nei pazienti critici 3,4,6. Le TVP prossimali degli arti inferiori sono definite come TVP che si verificano ovunque nell’inguine, nella coscia o nel ginocchio all’interno del sistema venoso femorale o poplitea. Non rientrano in questa categoria le TVP nelle seguenti località: vene del polpaccio (dove le TVP sono di significato clinico incerto) e vene pelviche (cioè le vene iliache comuni, esterne e interne), che sono rilevabili solo indirettamente utilizzando il colore e la porzione spettrale Doppler degli esami ecografici venosi consultivi degli arti inferiori 2,3.
Comprendere la tipica distribuzione anatomica delle TVP rende l’esecuzione di questi esami al letto del paziente rapida e facile. In primo luogo, il 70% -99% delle TVP prossimali degli arti inferiori coinvolge le regioni femorale o poplitea 7,8,9. In secondo luogo, l’ecografia a compressione in scala di grigi è un metodo semplice e accurato per valutare le TVP; quando viene applicata una pressione sufficiente per rientrare un’arteria adiacente, le vene normali dovrebbero collassare completamente, mentre le vene che ospitano una TVP non lo faranno. Combinando questi principi, gli esami DVT POCUS degli arti inferiori a due o tre zone si concentrano sull’ecografia compressiva delle vene nelle aree inguinale, della coscia e poplitea. Queste tecniche sono state clinicamente convalidate in precedenti studi di terapia intensiva e medicina d’urgenza, dimostrando un’elevata sensibilità (96,1%, con un intervallo di confidenza (CI) del 95% del 90,6% -98,5%) e specificità (96,8%, con un IC del 95% del 94,6%-98,1%), con un’elevata accuratezza diagnostica complessiva (95%)3,4,6. Tuttavia, nell’esperienza degli autori, l’esame POCUS TVP rimane gravemente sottoutilizzato nella cura dei pazienti critici, probabilmente perché i medici non hanno familiarità con la sequenza di acquisizione delle immagini. Questa revisione narrativa con aiuti visivi associati descrive un protocollo di acquisizione delle immagini per l’esecuzione di un esame POCUS per lo screening di TVP prossimali degli arti inferiori per assistere i fornitori nella corretta acquisizione accelerata delle immagini durante l’assistenza clinica.
Protocol
Representative Results
Discussion
Il tromboembolismo venoso è una malattia comune, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, con gravi complicazioni tra cui embolia polmonare. I tassi di mortalità in questi pazienti variano dal 10% al 30%2,3,4. Gli studi hanno costantemente riscontrato ritardi significativi nella diagnosi di TVP, con uno studio prospettico su 1.152 pazienti in 70 centri medici che ha identificato un ritardo superi…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
