Aplicación del concepto En Bloc combinado con resección anatómica en hepatectomía laparoscópica

Summary

Numerosos estudios han demostrado las ventajas de la resección anatómica. No obstante, sigue siendo controvertido si la resección anatómica puede aumentar las tasas de resección R0. En consecuencia, el presente estudio describe un procedimiento innovador que involucra el concepto en bloque combinado con la resección anatómica en la hepatectomía laparoscópica, que puede reducir la recurrencia postoperatoria y la metástasis.

Abstract

La hepatectomía laparoscópica se ha informado en muchos estudios, y es el método principal de resección hepática. En algunos casos particulares, como cuando hay tumores adyacentes al lecho quístico, los cirujanos no pueden palpar los márgenes quirúrgicos a través del abordaje laparoscópico, lo que genera incertidumbre sobre la resección R0. Convencionalmente, la vesícula biliar se reseca primero, y los lóbulos o segmentos hepáticos se resecan en segundo lugar. Sin embargo, los tejidos tumorales pueden diseminarse en los casos anteriores. Para abordar este problema, basado en el reconocimiento de la porta hepatis y la anatomía intrahepática, proponemos un enfoque único para la hepatectomía combinado con la resección de la vesícula biliar mediante la resección anatómica en bloque in situ. En primer lugar, después de diseccionar el conducto cístico, sin cortar la vesícula biliar principalmente, el porta hepatis es pre-ocluido por el uréter de un solo lumen; en segundo lugar, el pedículo hepático izquierdo se libera por el espacio de la membrana de Laennec y la placa hilar; En tercer lugar, se le pide al asistente que arrastre el fondo de la vesícula biliar, y el tejido del parénquima hepático se reseca utilizando un bisturí armónico a lo largo de la línea de isquemia en la superficie hepática y una ecografía intraoperatoria. Toda la vena hepática media (MHV) y sus afluentes aparecen completamente; por último, se desconecta la vena hepática izquierda (LHV) y se extrae la muestra de la cavidad abdominal. El tumor, la vesícula biliar y otros tejidos circundantes se resecan en bloque, lo que cumple con el criterio de ausencia de tumor, y se logra un amplio margen incisal y la resección R0. Por lo tanto, la hepatectomía laparoscópica con la combinación del concepto en bloque y la resección anatómica es un método seguro, eficaz y radical con baja recurrencia postoperatoria y metástasis.

Introduction

El carcinoma hepatocelular es un cáncer común; Es la sexta neoplasia más común en adultos y la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo, y se prevé que su incidencia aumente en el futuro¹. Se ha informado que la resección quirúrgica, la terapia electroquímica ablativa, la quimioembolización transarterial, la terapia sistémica como sorafenib y el trasplante son modalidades de tratamiento efectivas para el cáncer de hígado ^2,3. De estas opciones, la resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular (CHC) se considera el tratamiento curativo primario ya que el tumor se puede extirpar por completo en lugar de limitarse⁴.

La cirugía laparoscópica, una técnica mínimamente invasiva con menos complicaciones perioperatorias en comparación con la resección abierta⁵, ha progresado mucho en todo el mundo y se ha convertido en un método quirúrgico importante para la cirugía hepática ^6,7,8. Sin embargo, en la resección hepática laparoscópica, la incapacidad del cirujano para reconocer los márgenes tumorales bajo visión directa y el temor de no poder asegurar la hemostasia laparoscópica han desalentado a la mayoría de los cirujanos hepáticos de intentar este procedimiento exigente. En 1960, Lin et al. relataron un caso de lobectomía hepática derecha con ligadura intrahepática^{de la} vena porta 9. En 1986, Takasaki también describió la hepatectomía con transecto pedicular de Glisson, llamada disección extratecal¹⁰. En 1991, Reich et al. aplicaron la resección laparoscópica de tumores hepáticos benignos y completaron la primera hepatectomía laparoscópica del mundo¹¹. Desde entonces, la hepatectomía anatómica ha entrado gradualmente en la vista del público al tiempo que proporciona apoyo técnico para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, en el caso del presente estudio, el extremo inferior del tumor alcanzó la placa quística, y la resección anatómica tradicional simple no pudo garantizar una resección R0, pero el manejo de tales casos rara vez se ha informado en detalle. En 1999, Neuhaus et al. propusieron el principio de resección total de la vena porta, que demostró ser un buen indicador pronóstico, aumentando la posibilidad de resección R0¹². En consecuencia, con una nueva comprensión de la anatomía hepática, avanzamos un nuevo enfoque llamado “concepto en bloque combinado con resección anatómica”, que se representa en este protocolo de video.

En este estudio, la paciente fue una mujer de 67 años ingresada en nuestro hospital en agosto de 2021 con dolor abdominal superior leve durante 1 mes. Su historial médico era notable por hipertensión y diabetes. La tomografía computarizada con contraste abdominal reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento 4 del hígado, con un tamaño de 247 mm x 54 mm x 50 mm. El extremo inferior de la masa había alcanzado la placa quística, y no se podía descartar la posibilidad de invasión de la vesícula biliar (Figura 1). La función hepática de Child-Pugh¹³ fue de grado A, y la tasa de aclaramiento de ICG 14,15 R15 fue de ^5,1% (<¹⁰%). El paciente fue clasificado en estadio A según el algoritmo BCLC¹⁶ y estadio IB según el algoritmo CNLC¹⁷. Después de una reunión multidisciplinaria, se decidió que su tratamiento debía ser la resección laparoscópica del lóbulo izquierdo del hígado y la colecistectomía. El concepto de resección en bloque combinada con resección hepática anatómica en laparoscopia se adoptó para eliminar totalmente la enorme masa hepática.

Protocol

El procedimiento fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación Clínica y Ética de Aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. El contenido y los métodos de la investigación están en línea con las normas y requisitos de ética médica. El paciente fue informado del propósito, antecedentes, proceso, riesgos y beneficios del estudio antes de la cirugía. El paciente comprendió que la participación en este estudio fue voluntaria y firmó el consentimiento informado.</…

Representative Results

La duración de la operación fue de 255 min, no se observaron complicaciones durante la operación y la pérdida de sangre estimada fue inferior a 20 mL. La operación no se convirtió en cirugía abierta y no se observaron complicaciones postoperatorias. El segmento hepático 2, el segmento hepático 3 y el segmento hepático 4 (incluida la vesícula biliar) se resecaron anatómicamente, y el MHV, así como sus afluentes (V5v, rama ventral del quinto segmento de la vena hepática; V8v, rama ventral del octavo segmento …

Discussion

La hepatectomía anatómica es un procedimiento que puede extirpar simultáneamente la lesión y los segmentos hepáticos junto con las venas correspondientes y ha sido considerado un método ideal para tratar el cáncer de hígado^23,24,25,26. Con la innovación tecnológica, la resección hepática anatómica con tecnología laparoscópica se ha desarrollado rápidamente como una alternativa a…

Materials

30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243