تطبيق مفهوم En Bloc جنبا إلى جنب مع الاستئصال التشريحي في استئصال الكبد بالمنظار
Summary
أظهرت العديد من الدراسات مزايا الاستئصال التشريحي. ومع ذلك ، فإن ما إذا كان الاستئصال التشريحي يمكن أن يزيد من معدلات استئصال R0 لا يزال مثيرا للجدل. وبالتالي ، تصف الدراسة الحالية إجراء مبتكرا يتضمن مفهوم الكتلة الداخلية جنبا إلى جنب مع الاستئصال التشريحي في استئصال الكبد بالمنظار ، والذي يمكن أن يقلل من تكرار ما بعد الجراحة وورم خبيث.
Abstract
تم الإبلاغ عن استئصال الكبد بالمنظار في العديد من الدراسات ، وهي الطريقة السائدة لاستئصال الكبد. في بعض الحالات الخاصة ، مثل عندما تكون هناك أورام مجاورة للسرير الكيسي ، لا يمكن للجراحين ملامسة الهوامش الجراحية من خلال النهج بالمنظار ، مما يؤدي إلى عدم اليقين بشأن استئصال R0. تقليديا ، يتم استئصال المرارة أولا ، ويتم استئصال الفصوص أو الأجزاء الكبدية ثانيا. ومع ذلك ، يمكن نشر أنسجة الورم في الحالات المذكورة أعلاه. لمعالجة هذه المشكلة ، بناء على التعرف على بورتا كبدة وتشريح داخل الكبد ، نقترح نهجا فريدا لاستئصال الكبد جنبا إلى جنب مع استئصال المرارة عن طريق الاستئصال التشريحي في الموقع. أولا ، بعد تشريح القناة الكيسية ، دون قطع المرارة في المقام الأول ، يتم إغلاق بورتا الكبد مسبقا بواسطة الحالب أحادي التجويف. ثانيا ، يتم تحرير عنيق الكبد الأيسر من خلال فجوة الغشاء Laennec ولوحة Hilar. ثالثا ، يطلب من المساعد سحب قاع المرارة ، ويتم استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام مشرط توافقي على طول خط نقص التروية على سطح الكبد والموجات فوق الصوتية أثناء العملية. الوريد الكبدي الأوسط كله (MHV) وروافده تظهر تماما. أخيرا ، يتم فصل الوريد الكبدي الأيسر (LHV) ، ويتم إخراج العينة من تجويف البطن. يتم استئصال الورم والمرارة والأنسجة المحيطة الأخرى بشكل جماعي ، مما يفي بمعيار خلو الورم ، ويتم تحقيق هامش قاطع واسع واستئصال R0. لذلك ، فإن استئصال الكبد بالمنظار مع مزيج من مفهوم الكتلة الداخلية والاستئصال التشريحي هو طريقة آمنة وفعالة وجذرية مع انخفاض تكرار ما بعد الجراحة وورم خبيث.
Introduction
سرطان الخلايا الكبدية هو سرطان شائع. إنه سادس أكثر الأورام شيوعا لدى البالغين والسبب الرئيسي الثالث للوفاة بالسرطان في جميع أنحاء العالم ، ومن المتوقع أن يرتفع معدل حدوثه في المستقبل1. تم الإبلاغ عن الاستئصال الجراحي ، والعلاج الكهروكيميائي الاستئصالي ، والانصمام الكيميائي عبر الشرايين ، والعلاج الجهازي مثل سورافينيب ، والزرع لتكون طرق علاج فعالة لسرطان الكبد 2,3. من بين هذه الخيارات ، يعتبر الاستئصال الجراحي لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) العلاج العلاجي الأساسي حيث يمكن إزالة الورم بالكامل بدلا منالحد منه 4.
حققت الجراحة بالمنظار ، وهي تقنية طفيفة التوغل مع مضاعفات أقل في الفترة المحيطة بالجراحة مقارنة بالاستئصالالمفتوح 5 ، تقدما كبيرا في جميع أنحاء العالم وأصبحت بشكل مطرد طريقة جراحية مهمة لجراحة الكبد6،7،8. ومع ذلك ، في استئصال الكبد بالمنظار ، فإن عدم قدرة الجراح على التعرف على هوامش الورم تحت الرؤية المباشرة والخوف من عدم القدرة على ضمان الإرقاء بالمنظار قد ثبط معظم جراحي الكبد عن محاولة هذا الإجراء الصعب. في عام 1960 ، أبلغ لين وآخرون عن حالة استئصال الفص الكبدي الأيمن مع ربط عنيق الوريد البابي داخل الكبد9. في عام 1986 ، وصف تاكاساكي أيضا استئصال الكبد عبر جليسون ، المسمى تشريح خارج القراب10. في عام 1991 ، طبق Reich et al. الاستئصال بالمنظار لأورام الكبد الحميدة وأكملوا أول استئصال كبد بالمنظار في العالم11. منذ ذلك الحين ، دخل استئصال الكبد التشريحي تدريجيا إلى الرأي العام مع تقديم الدعم الفني لاستئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، في الحالة في الدراسة الحالية ، وصل الطرف السفلي من الورم إلى الصفيحة الكيسية ، ولا يمكن أن يضمن الاستئصال التشريحي التقليدي البسيط استئصال R0 ، ولكن نادرا ما تم الإبلاغ عن إدارة مثل هذه الحالات بالتفصيل. في عام 1999 ، اقترح Neuhaus et al. مبدأ استئصال الوريد البابي الكلي ، والذي أثبت أنه مؤشر إنذار جيد ، مما يزيد من فرصة استئصال R012. وفقا لذلك ، مع فهم جديد لتشريح الكبد ، قدمنا نهجا جديدا يسمى “مفهوم الكتلة المشتركة مع الاستئصال التشريحي” ، والذي تم تصويره في بروتوكول الفيديو هذا.
في هذه الدراسة ، كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر 67 عاما تم إدخالها إلى مستشفانا في أغسطس 2021 مع ألم خفيف في الجزء العلوي من البطن لمدة شهر واحد. كان تاريخها الطبي ملحوظا لارتفاع ضغط الدم والسكري. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بتباين البطن عن كتلة ذات تعزيز غير متجانس تقع في الجزء 4 من الكبد ، بحجم 247 مم × 54 مم × 50 مم. وصل الطرف السفلي من الكتلة إلى الصفيحة الكيسية ، ولا يمكن استبعاد إمكانية غزو المرارة (الشكل 1). كانت وظيفة الكبد Child-Pugh13 من الدرجة A ، وكان معدل إزالة ICG 14,15 R15 5.1٪ (<10٪). تم تصنيف المريض على أنه المرحلة A وفقا لخوارزمية BCLC16 والمرحلة IB وفقا لخوارزمية CNLC17. بعد اجتماع متعدد التخصصات ، تقرر أن يكون علاجها استئصال الفص الأيسر بالمنظار للكبد واستئصال المرارة. تم اعتماد مفهوم الاستئصال الجماعي جنبا إلى جنب مع الاستئصال الكبدي التشريحي في تنظير البطن للقضاء على كتلة الكبد الهائلة تماما.
Protocol
Representative Results
Discussion
استئصال الكبد التشريحي هو إجراء يمكنه إزالة الآفة وأجزاء الكبد في وقت واحد جنبا إلى جنب مع الأوردة المقابلة ويعتبر طريقة مثالية لعلاج سرطان الكبد23،24،25،26. مع الابتكار التكنولوجي ، تطور استئصال الكبد التشريحي باستخدام …
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذا العمل بمنح من مشروع العلوم والتكنولوجيا لمدينة قوانغتشو (202102010090) ولجنة الصحة وتنظيم الأسرة في بلدية قوانغتشو (منحة رقم 20201A001086 للدكتور تانغ).
Materials
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
References
- Forner, A., Reig, M., Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 391 (10127), 1301-1314 (2018).
- Llovet, J. M., et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine. 359 (4), 378-390 (2008).
- Lo, C. M., et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 35 (5), 1164-1171 (2002).
- Hartke, J., Johnson, M., Ghabril, M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology. 34 (2), 153-159 (2017).
- Han, H. S., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: Case-matched study with propensity score matching. Journal of Hepatology. 63 (3), 643-650 (2015).
- Buell, J. F., et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Annals of Surgery. 248 (3), 475-486 (2008).
- Koffron, A. J., Auffenberg, G., Kung, R., Abecassis, M. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: Less is more. Annals of Surgery. 246 (3), 385-394 (2007).
- Chang, S., Laurent, A., Tayar, C., Karoui, M., Cherqui, D. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. British Journal of Surgery. 94 (1), 58-63 (2007).
- Lin, T. Y., Chen, K. M., Liu, T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma. Surgery. 48, 1048-1060 (1960).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics & Gynecology. 78 (5 Pt 2), 956-958 (1991).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-819 (1999).
- Bruix, J., Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology. 53 (3), 1020-1022 (2011).
- Ohwada, S., et al. Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 93 (3), 339-346 (2006).
- Faybik, P., Hetz, H. Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction. Transplantation Proceedings. 38 (3), 801-802 (2006).
- Forner, A., Llovet, J. M., Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 379 (9822), 1245-1255 (2012).
- Li, C., et al. Outcomes and recurrence patterns following curative hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with different China liver cancer staging. American Journal of Cancer Research. 12 (2), 907-921 (2022).
- Abdalla, S., Pierre, S., Ellis, H. Calot’s triangle. Clinical Anatomy. 26 (4), 493-501 (2013).
- Zhang, Y. P., Shi, N., Jian, Z. X., Jin, H. S. Research progression and application of Laennec capsule in liver. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (8), 646-648 (2020).
- Yu, H. C., et al. Identification of the anterior sectoral trunk with particular reference to the hepatic Hilar plate and its clinical importance. Surgery. 149 (2), 291-296 (2011).
- Takasaki, K. Hepatic resection using Glissonean pedicle transection. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 99 (4), 245-250 (1998).
- Zhou, X. P., et al. Micrometastasis in surrounding liver and the minimal length of resection margin of primary liver cancer. World Journal of Gastroenterology. 13 (33), 4498-4503 (2007).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S. Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 161 (4), 346-350 (1985).
- Kang, K. J., Ahn, K. S. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma: A critical review of the procedure and its benefits on survival. World Journal of Gastroenterology. 23 (7), 1139-1146 (2017).
- Hasegawa, K., et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 242 (2), 252-259 (2005).
- Yamazaki, O., et al. Comparison of the outcomes between anatomical resection and limited resection for single hepatocellular carcinomas no larger than 5 cm in diameter: A single-center study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 17 (3), 349-358 (2010).
- Yan, Y., Cai, X., Geller, D. A. Laparoscopic liver resection: A review of current status. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 27 (5), 481-486 (2017).
- Nguyen, K. T., Gamblin, T. C., Geller, D. A. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Annals of Surgery. 250 (5), 831-841 (2009).
- Kang, W. H., et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: Role of the surgeon in anatomical resection. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4481-4490 (2018).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: Description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgery. 230 (3), e13-e20 (2020).
- Kokudo, T., et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: A Japanese nationwide survey. Hepatology. 66 (2), 510-517 (2017).
- Kokudo, T., et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis. Journal of Hepatology. 61 (3), 583-588 (2014).
- Pesi, B., et al. Liver resection with thrombectomy as a treatment of hepatocellular carcinoma with major vascular invasion: Results from a retrospective multicentric study. American Journal of Surgery. 210 (1), 35-44 (2015).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for Hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-818 (1999).
- Becker, T., et al. Surgical treatment for Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin’s tumor). Zentralblatt fur Chirurgie. 128 (11), 928-935 (2003).
- Bednarsch, J., et al. Left versus right-sided hepatectomy with hilar en-bloc resection in perihilar cholangiocarcinoma. HPB. 22 (3), 437-444 (2020).
