יישום תפיסת הגוש בשילוב כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית
Summary
מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות של כריתה אנטומית. עם זאת, השאלה אם כריתה אנטומית יכולה להגדיל את שיעורי כריתת R0 נותרה שנויה במחלוקת. כתוצאה מכך, המחקר הנוכחי מתאר הליך חדשני המערב את תפיסת en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית, אשר יכולה להפחית הישנות לאחר הניתוח וגרורות.
Abstract
כריתת כבד לפרוסקופית דווחה במחקרים רבים, והיא השיטה הנפוצה לכריתת כבד. במקרים מסוימים, כגון כאשר ישנם גידולים הסמוכים למצע הציסטית, המנתחים אינם יכולים למשש את שולי הניתוח באמצעות הגישה הלפרוסקופית, מה שמוביל לאי ודאות לגבי כריתת R0. באופן קונבנציונלי, כיס המרה הוא reected הראשון, ואת אונות הכבד או קטעים הם reected השני. עם זאת, רקמות הגידול ניתן להפיץ במקרים הנ”ל. כדי להתמודד עם בעיה זו, בהתבסס על ההכרה של הפורטה הפטיס והאנטומיה התוך כבדית, אנו מציעים גישה ייחודית לכריתת כבד בשילוב עם כריתת כיס המרה על ידי כריתה אנטומית באתרה. ראשית, לאחר ניתוח הצינור הציסטיק, מבלי לחתוך את כיס המרה בעיקר, הפורטה הפטיס מוסתר מראש על ידי השופכן לומן יחיד; שנית, פדיקור הכבד השמאלי נעשה חופשי על ידי הפער של קרום Laennec ואת צלחת Hilar; שלישית, העוזר מתבקש לגרור את הפונדוס של כיס המרה, ורקמת פרנכימת הכבד מועברת באמצעות אזמל הרמוני לאורך קו האיסכמיה על פני הכבד ואולטרסאונד תוך ניתוחי. כל וריד הכבד האמצעי (MHV) ויובליו מופיעים לחלוטין; לבסוף, וריד הכבד השמאלי (LHV) מנותק, והדגימה נלקחת מחלל הבטן. הגידול, כיס המרה ורקמות אחרות הסובבות אותו נכרתים בגוש, העומד בקריטריון ללא גידול, ומושגות שוליים חתכים רחבים וכריתת R0. לכן, כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב של תפיסת en bloc וכריתה אנטומית היא שיטה בטוחה, יעילה ורדיקלית עם הישנות נמוכה לאחר הניתוח וגרורות.
Introduction
קרצינומה הפטוצלולרית היא סרטן נפוץ; זהו הניאופלזמה השישית בשכיחותה במבוגרים והגורם השלישי למוות מסרטן בעולם, ושכיחותה צפויה לעלות בעתיד1. כריתה כירורגית, טיפול אלקטרוכימי אבלטיבי, כימואמבוליזציה טרנס-עורקית, טיפול סיסטמי כגון סורפניב והשתלה דווחו כשיטות טיפול יעילות לסרטן הכבד 2,3. מבין אפשרויות אלה, כריתה כירורגית של קרצינומה הפטוצלולרית (HCC) נחשבת לטיפול המרפא העיקרי מכיוון שניתן להסיר את הגידול לחלוטין ולא מוגבל4.
ניתוח לפרוסקופי, טכניקה זעיר פולשנית עם פחות סיבוכים פרי-ניתוחיים בהשוואה לכריתה פתוחה5, התקדם מאוד ברחבי העולם והפך בהדרגה לשיטה כירורגית חשובה לניתוחי כבד 6,7,8. עם זאת, בכריתת כבד לפרוסקופית, חוסר יכולתו של המנתח לזהות את שולי הגידול תחת ראייה ישירה והחשש שלא יוכל להבטיח המוסטזיס לפרוסקופי הרתיעו את רוב מנתחי הכבד מלנסות הליך תובעני זה. בשנת 1960, לין ועמיתיו דיווחו על מקרה של כריתת אונה ימנית בכבד עם קשירת ורידים פורטלית תוך כבדית9. בשנת 1986 תיאר טאקסאקי גם את כריתת הכבד של גליסון, שנקראה דיסקציה אקסטרתטית10. בשנת 1991, רייך ועמיתיו יישמו כריתה לפרוסקופית של גידולי כבד שפירים והשלימו את כריתת הכבד הלפרוסקופית הראשונה בעולם11. מאז, כריתת כבד אנטומית נכנסה בהדרגה לעיני הציבור תוך מתן תמיכה טכנית לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, במקרה במחקר הנוכחי, הקצה התחתון של הגידול הגיע לצלחת הציסטית, וכריתה אנטומית מסורתית פשוטה לא יכלה להבטיח כריתה R0, אך ניהול מקרים כאלה דווח רק לעתים רחוקות בפירוט. בשנת 1999, Neuhaus et al. הציעו את העיקרון של כריתה כוללת של ורידים פורטליים, אשר הוכיח להיות אינדיקטור פרוגנוסטי טוב, להגדיל את הסיכוי של R0 כריתה12. בהתאם לכך, עם הבנה חדשה של אנטומיה של הכבד, קידמנו גישה חדשה הנקראת “מושג en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית”, המתוארת בפרוטוקול וידאו זה.
במחקר זה, המטופלת הייתה אישה בת 67 שאושפזה בבית החולים שלנו באוגוסט 2021 עם כאבי בטן עליונה קלים למשך חודש. ההיסטוריה הרפואית שלה הייתה בולטת ביתר לחץ דם וסוכרת. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת ניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקם בקטע 4 של הכבד, בגודל של 247 מ”מ x 54 מ”מ x 50 מ”מ. הקצה התחתון של המסה הגיע לצלחת הציסטית, ולא ניתן היה לשלול את האפשרות של פלישה לכיס המרה (איור 1). תפקודי הכבד של Child-Pugh13 היו בדרגה A, ושיעור פינוי ה-ICG 14,15 R15 היה 5.1% (<10%). החולה סווג כשלב A על פי אלגוריתם BCLC16 ושלב IB על פי אלגוריתם CNLC17. לאחר פגישה רב תחומית, הוחלט כי הטיפול בה צריך להיות כריתה לפרוסקופית של האונה השמאלית של הכבד וכריתת כיס השתן. הרעיון של כריתה en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית של הכבד בלפרוסקופיה אומץ כדי לחסל את מסת הכבד העצומה לחלוטין.
Protocol
Representative Results
Discussion
כריתת כבד אנטומית היא הליך שיכול להסיר בו זמנית את הנגע ואת קטעי הכבד יחד עם הוורידים המתאימים ונחשב לשיטה אידיאלית לטיפול בסרטן הכבד23,24,25,26. עם החדשנות הטכנולוגית, כריתת כבד אנטומית בטכנולוגיה לפרוסקופית התפתחה במהיר?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט המדע והטכנולוגיה של העיר גואנגז’ו (202102010090) והוועדה העירונית לבריאות ותכנון המשפחה של גואנגזו (מענק מס ‘20201A001086 לד”ר טאנג).
Materials
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
References
- Forner, A., Reig, M., Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 391 (10127), 1301-1314 (2018).
- Llovet, J. M., et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine. 359 (4), 378-390 (2008).
- Lo, C. M., et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 35 (5), 1164-1171 (2002).
- Hartke, J., Johnson, M., Ghabril, M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology. 34 (2), 153-159 (2017).
- Han, H. S., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: Case-matched study with propensity score matching. Journal of Hepatology. 63 (3), 643-650 (2015).
- Buell, J. F., et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Annals of Surgery. 248 (3), 475-486 (2008).
- Koffron, A. J., Auffenberg, G., Kung, R., Abecassis, M. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: Less is more. Annals of Surgery. 246 (3), 385-394 (2007).
- Chang, S., Laurent, A., Tayar, C., Karoui, M., Cherqui, D. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. British Journal of Surgery. 94 (1), 58-63 (2007).
- Lin, T. Y., Chen, K. M., Liu, T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma. Surgery. 48, 1048-1060 (1960).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics & Gynecology. 78 (5 Pt 2), 956-958 (1991).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-819 (1999).
- Bruix, J., Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology. 53 (3), 1020-1022 (2011).
- Ohwada, S., et al. Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 93 (3), 339-346 (2006).
- Faybik, P., Hetz, H. Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction. Transplantation Proceedings. 38 (3), 801-802 (2006).
- Forner, A., Llovet, J. M., Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 379 (9822), 1245-1255 (2012).
- Li, C., et al. Outcomes and recurrence patterns following curative hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with different China liver cancer staging. American Journal of Cancer Research. 12 (2), 907-921 (2022).
- Abdalla, S., Pierre, S., Ellis, H. Calot’s triangle. Clinical Anatomy. 26 (4), 493-501 (2013).
- Zhang, Y. P., Shi, N., Jian, Z. X., Jin, H. S. Research progression and application of Laennec capsule in liver. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (8), 646-648 (2020).
- Yu, H. C., et al. Identification of the anterior sectoral trunk with particular reference to the hepatic Hilar plate and its clinical importance. Surgery. 149 (2), 291-296 (2011).
- Takasaki, K. Hepatic resection using Glissonean pedicle transection. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 99 (4), 245-250 (1998).
- Zhou, X. P., et al. Micrometastasis in surrounding liver and the minimal length of resection margin of primary liver cancer. World Journal of Gastroenterology. 13 (33), 4498-4503 (2007).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S. Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 161 (4), 346-350 (1985).
- Kang, K. J., Ahn, K. S. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma: A critical review of the procedure and its benefits on survival. World Journal of Gastroenterology. 23 (7), 1139-1146 (2017).
- Hasegawa, K., et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 242 (2), 252-259 (2005).
- Yamazaki, O., et al. Comparison of the outcomes between anatomical resection and limited resection for single hepatocellular carcinomas no larger than 5 cm in diameter: A single-center study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 17 (3), 349-358 (2010).
- Yan, Y., Cai, X., Geller, D. A. Laparoscopic liver resection: A review of current status. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 27 (5), 481-486 (2017).
- Nguyen, K. T., Gamblin, T. C., Geller, D. A. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Annals of Surgery. 250 (5), 831-841 (2009).
- Kang, W. H., et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: Role of the surgeon in anatomical resection. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4481-4490 (2018).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: Description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgery. 230 (3), e13-e20 (2020).
- Kokudo, T., et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: A Japanese nationwide survey. Hepatology. 66 (2), 510-517 (2017).
- Kokudo, T., et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis. Journal of Hepatology. 61 (3), 583-588 (2014).
- Pesi, B., et al. Liver resection with thrombectomy as a treatment of hepatocellular carcinoma with major vascular invasion: Results from a retrospective multicentric study. American Journal of Surgery. 210 (1), 35-44 (2015).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for Hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-818 (1999).
- Becker, T., et al. Surgical treatment for Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin’s tumor). Zentralblatt fur Chirurgie. 128 (11), 928-935 (2003).
- Bednarsch, J., et al. Left versus right-sided hepatectomy with hilar en-bloc resection in perihilar cholangiocarcinoma. HPB. 22 (3), 437-444 (2020).
