Laparoskopik Hepatektomide Anatomik Rezeksiyon ile Kombine En Blok Kavramının Uygulanması

Summary

Çok sayıda çalışma anatomik rezeksiyonun avantajlarını göstermiştir. Bununla birlikte, anatomik rezeksiyonun R0 rezeksiyon oranlarını artırıp artıramayacağı tartışmalıdır. Sonuç olarak, bu çalışmada laparoskopik hepatektomide anatomik rezeksiyon ile birlikte en blok kavramını içeren, postoperatif nüks ve metastazı azaltabilen yenilikçi bir prosedür tanımlanmıştır.

Abstract

Laparoskopik hepatektomi birçok çalışmada bildirilmiştir ve karaciğer rezeksiyonunda ana yöntemdir. Kistik yatağa bitişik tümörler olduğu gibi bazı özel durumlarda, cerrahlar laparoskopik yaklaşımla cerrahi sınırları palpe edemezler, bu da R0 rezeksiyonu hakkında belirsizliğe yol açar. Geleneksel olarak, safra kesesi ilk önce rezeke edilir ve hepatik loblar veya segmentler ikinci olarak rezeke edilir. Bununla birlikte, yukarıdaki durumlarda tümör dokuları yayılabilir. Bu sorunu ele almak için, porta hepatisin ve intrahepatik anatominin tanınmasına dayanarak, en blok anatomik rezeksiyon in situ ile safra kesesi rezeksiyonu ile kombine hepatektomiye benzersiz bir yaklaşım öneriyoruz. İlk olarak, kistik kanalı diseksiyon ettikten sonra, safra kesesini öncelikle kesmeden, porta hepatis tek lümen üreter tarafından önceden tıkanır; ikincisi, sol hepatik pedikül, Laennec zarının ve Hilar plakanın boşluğu ile serbest bırakılır; Üçüncü olarak, asistandan safra kesesinin fundusunu sürüklemesi istenir ve karaciğer parankim dokusu, karaciğer yüzeyindeki iskemi hattı boyunca harmonik bir neşter ve intraoperatif ultrason kullanılarak rezeke edilir. Tüm orta hepatik ven (MHV) ve kolları tamamen ortaya çıkar; Son olarak, sol hepatik ven (LHV) bağlantısı kesilir ve örnek karın boşluğundan çıkarılır. Tümör, safra kesesi ve diğer çevre dokular tümörsüzlük kriterini karşılayan en blok rezeke edilir ve geniş bir insizal sınır ve R0 rezeksiyonu elde edilir. Bu nedenle en blok kavramı ve anatomik rezeksiyonun kombinasyonu ile laparoskopik hepatektomi düşük postoperatif nüks ve metastaz ile güvenli, etkili ve radikal bir yöntemdir.

Introduction

Hepatosellüler karsinom yaygın bir kanserdir; Yetişkinlerde en sık görülen altıncı neoplazm ve dünya çapında kanser ölümünün üçüncü önde gelen nedenidir ve insidansının gelecekte artacağı tahmin edilmektedir¹. Cerrahi rezeksiyon, ablatif elektrokimyasal tedavi, transarteriyel kemoembolizasyon, sorafenib gibi sistemik tedavi ve transplantasyonun karaciğer kanserinde etkili tedavi modaliteleri olduğu bildirilmiştir^2,3. Bu seçeneklerden hepatosellüler karsinomun (HCC) cerrahi rezeksiyonu, tümör sınırlı⁴ yerine tamamen çıkarılabildiğinden birincil küratif tedavi olarak kabul edilir.

Açık rezeksiyon^5’e kıyasla daha az perioperatif komplikasyona sahip minimal invaziv bir teknik olan laparoskopik cerrahi, dünya çapında büyük ilerleme kaydetmiş ve karaciğer cerrahisi için giderek önemli bir cerrahi yöntem haline gelmiştir ^6,7,8. Bununla birlikte, laparoskopik karaciğer rezeksiyonunda, cerrahın doğrudan görme altında tümör sınırlarını tanıyamaması ve laparoskopik hemostazı sağlayamama korkusu, çoğu karaciğer cerrahını bu zorlu prosedürü denemekten caydırmıştır. 1960 yılında Lin ve ark. intrahepatik portal ven pedikül ligasyonu⁹ ile birlikte sağ hepatik lobektomi olgusu bildirmişlerdir. 1986’da Takasaki, Glisson’un ekstratekal diseksiyon¹⁰ olarak adlandırılan pedikül transekt hepatektomisini de tanımladı. 1991 yılında Reich ve ark. benign karaciğer tümörlerinin laparoskopik rezeksiyonunu uyguladılar ve dünyanın ilk laparoskopik hepatektomi^11’ini tamamladılar. O zamandan beri, anatomik hepatektomi laparoskopik hepatektomi için teknik destek sağlarken yavaş yavaş halkın görüşüne girmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmadaki olguda, tümörün alt ucu kistik plağa ulaşmıştır ve basit geleneksel anatomik rezeksiyon R0 rezeksiyonunu garanti edememiştir, ancak bu tür vakaların yönetimi nadiren ayrıntılı olarak bildirilmiştir. 1999 yılında Neuhaus ve ark., R0 rezeksiyon¹² şansını artırarak iyi bir prognostik gösterge olduğu kanıtlanan total portal ven rezeksiyonu prensibini önermişlerdir. Bu doğrultuda karaciğer anatomisinin yeni bir anlayışıyla, bu video protokolünde anlatılan “anatomik rezeksiyon ile kombine edilmiş en blok kavramı” adı verilen yeni bir yaklaşım geliştirdik.

Bu çalışmada hasta Ağustos 2021’de hastanemize 1 ay boyunca hafif üst karın ağrısı ile başvuran 67 yaşında bir kadındı. Tıbbi öyküsü hipertansiyon ve diyabet için dikkate değerdi. Abdominal kontrastlı bilgisayarlı tomografide karaciğerin 4. segmentinde yerleşimli, 247 mm x 54 mm x 50 mm boyutlarında heterojen düzelmeli kitle saptandı. Kitlenin alt ucu kistik plağa ulaşmıştı ve safra kesesi invazyonu olasılığı göz ardı edilememişti (Şekil 1). Child-Pugh karaciğer fonksiyonu¹³ derece A ve ICG klirens oranı ^{14,15 R15} %5.1 (%<¹⁰) idi. Hasta BCLC algoritması^16’ya göre evre A, CNLC algoritması^17’ye göre evre IB olarak sınıflandırıldı. Multidisipliner bir toplantı sonrasında tedavisinin karaciğerde laparoskopik sol lob rezeksiyonu ve kolesistektomi olmasına karar verildi. Laparoskopide anatomik hepatik rezeksiyon ile kombine edilen en blok rezeksiyon kavramı, muazzam karaciğer kitlesini tamamen ortadan kaldırmak için benimsenmiştir.

Protocol

Prosedür, Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Klinik Araştırma ve Uygulama Etik Komitesi tarafından gözden geçirildi ve onaylandı. Araştırmanın içeriği ve yöntemleri tıp etiği norm ve gerekliliklerine uygundur. Hastaya ameliyat öncesi çalışmanın amacı, geçmişi, süreci, riskleri ve faydaları hakkında bilgi verildi. Hasta bu çalışmaya katılımın gönüllü olduğunu anlamış ve bilgilendirilmiş onam imzalamıştır. 1. Hasta konumlandırm…

Representative Results

Ameliyat süresi 255 dakika idi, operasyon sırasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi ve tahmini kan kaybı 20 mL’den azdı. Ameliyat açık cerrahiye dönüştürülmedi ve postoperatif komplikasyon görülmedi. Karaciğer segment 2, karaciğer segment 3 ve karaciğer segment 4 (safra kesesi dahil) anatomik olarak rezeke edildi ve MHV ve kolları (V5v, hepatik venin beşinci segmentinin ventral dalı; V8v, hepatik venin eigth segmentinin ventral dalı) periferik olarak tamamen açığa çıkarıldı. Tümörün p…

Discussion

Anatomik hepatektomi, lezyonu ve karaciğer segmentlerini karşılık gelen damarlarla birlikte aynı anda çıkarabilen ve karaciğer kanserinin tedavisinde ideal bir yöntem olarak kabul edilen bir işlemdir^23,24,25,26. Teknolojik yeniliklerle laparoskopik teknoloji ile anatomik karaciğer rezeksiyonu, konvansiyonel açık karaciğer rezeksiyonuna alternatif olarak hızla gelişmiş ve günü…

Materials

30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243