Technische Überlegungen und Ansatz zur erneuten Wiederholung der Vorderdarmoperation

Summary

Die erneute Operation am Vorderdarm ist mit einer erhöhten Morbidität des Patienten verbunden und stellt eine technische Herausforderung für den Chirurgen dar. Wir beschreiben unseren Ansatz und unsere Überlegungen bei der Durchführung einer erneuten Hiatushernienreparatur, um anderen Chirurgen einen Leitfaden zu bieten und die Patientenergebnisse zu verbessern.

Abstract

Die chirurgischen Techniken des Vorderdarms haben sich im Laufe der Jahre erheblich weiterentwickelt und erfreuen sich immer größerer Beliebtheit. Im Umgang mit der Reoperation bei Komplikationen oder chirurgischem Versagen sind jedoch neue Herausforderungen und technische Überlegungen entstanden. Diese Studie konzentriert sich auf die technischen Überlegungen und den Ansatz beim Umgang mit der reoperativen Vorderdarmchirurgie, insbesondere bei der Reparatur von Hiatushernien. Wir beschreiben unsere Vorgehensweise beginnend mit der präoperativen Abklärung bis hin zu den Verfahrensschritten der Operation. Die vorliegende Studie beschreibt die wichtigsten Schritte für die robotergestützte reoperative Hiatushernienreparatur bei einem Patienten, der sich zuvor einer laparoskopischen Hiatushernienreparatur mit Nissen-Fundoplikatio unterzogen hatte, aber kein Wiederauftreten der Reflux- und Dysphagiesymptome aufwies. Der Patient wird in Rückenlage mit ausgestreckten Armen und einem Trittbrett für die steile Trendelenburg positioniert. Wir platzieren sechs Trokare, darunter einen Assistenzport und einen Leberretraktorport, um die Visualisierung und Retraktion zu erleichtern. Nach dem Andocken des Roboters verwenden wir eine Kombination aus Elektrokauter und scharfer Dissektion, um den Bruchsack zu befreien und die Hiatushernie zu reduzieren. Die vorherige Fundoplikatio wird dann vorsichtig entfernt und die Speiseröhre durch einen transhiatalen Zugang mit einer Kombination aus stumpfer und scharfer Dissektion mobilisiert, bis mindestens 3 cm intraabdominale Ösophaguslänge erreicht ist, wonach eine Dichtheitsprüfung durchgeführt wird. Anschließend führen wir eine Kruralreparatur durch, um den Hiatus mit zwei hinteren Stichen und einem vorderen Stich wieder zu approximieren. Schließlich wird eine erneute Nissen-Fundoplikatio über einer Bougie durchgeführt, und eine Endoskopie wird verwendet, um das Aussehen eines losen Münzstapels zu bestätigen. Durch die Betonung der entscheidenden Schritte der Reparatur von Hiatushernien, einschließlich der präoperativen Bewertung, ist es unser Ziel, dem Vorderdarmchirurgen einen Ansatz zu bieten, um die Patientenergebnisse zu maximieren.

Introduction

Im Laufe des letzten Jahrhunderts haben Verbesserungen im Verständnis und in der Diagnose von Erkrankungen des Vorderdarms zur Entwicklung besserer Verfahren und chirurgischer Ansätze geführt. Diese Innovation bringt neue Herausforderungen in Bezug auf Komplikationen und Reoperationen für den Vorderdarmchirurgen mit sich. Chirurgische Reinterventionen sind aus technischer Sicht aufgrund mehrerer Faktoren, darunter dichte Adhäsionen, Narbenbildung, Obliteration von Gewebeebenen und veränderte Anatomie 1,2,3,4,5, aus technischer Sicht eine besondere Herausforderung. Diese Wiederholungsoperationen am Vorderdarm haben die Morbidität bei Patienten mit einer höheren Inzidenz von Ösophagusperforation, verzögerter Magenentleerung und Vagusnervenverletzung erhöht 1,6,7,8. Netzreparaturen am Hiatus erschweren die Reintervention zusätzlich, da die Raten größerer Resektionen, die eine komplexe Rekonstruktion erfordern, höher^{sind 9,10}. Das Aufkommen fortschrittlicher endoskopischer Therapien stellt Vorderdarmchirurgen vor immer neue Herausforderungen, wenn es darum geht, mit den damit verbundenen Komplikationen oder Misserfolgen umzugehen 11,12,13. Darüber hinaus sind Wiederholungsoperationen des Vorderdarms mit einer Verschlechterung der Erfolgsraten und der Patientenzufriedenheit mit aufeinanderfolgenden Reoperationen im Vergleich zur primären Intervention verbunden 14,15,16,17. Dies unterstreicht, wie wichtig die Patientenauswahl und eine genaue Diagnose vor der Wiederholungsoperation sind, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Obwohl traditionell ein offener Zugang verfolgt wird, sind laparoskopische Ansätze zur Wiederholung der Vorderdarmoperation sicher und wirksam^14,18. Aufgrund der größeren Schwierigkeiten, die mit veränderter Anatomie und Adhäsionen verbunden sind, ist eine Umstellung auf eine offene Operation jedoch immer noch möglich. Mit dem Aufkommen der roboterassistierten Chirurgie in der Urologie und gynäkologischen Chirurgie^19,20 scheint die überlegene Visualisierung und Geschicklichkeit im Vergleich zur Laparoskopie wahrscheinlich auch bei der erneuten Vorderdarmchirurgie von Vorteil zu sein. In der Tat haben neue Forschungsergebnisse die Sicherheit und verbesserte Ergebnisse gezeigt, einschließlich weniger Konversionen auf offene Chirurgie und kürzerer Krankenhausaufenthalte im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz für die erneute Vorderdarmchirurgie 21,22,23.

Obwohl es letztendlich Sache des Vorderdarmchirurgen ist, das sicherste Verfahren zu bestimmen, zielt dieser Artikel darauf ab, den Ansatz und die technischen Überlegungen für die erneute Vorderdarmchirurgie zu demonstrieren, um einen “Rahmen” zu schaffen, wenn sie mit dieser Herausforderung konfrontiert werden. Während ein robotergestützter Ansatz beschrieben wird, könnten die beschriebenen Prinzipien in ähnlicher Weise auf die Laparoskopie angewendet werden.

Protocol

Das hier beschriebene Protokoll und die hier beschriebenen Methoden wurden genehmigt und folgten den ethischen Richtlinien des Institutional Review Board (IRB) der University of Minnesota. Hier wird eine reoperative Hiatushernienreparatur und die Entfernung einer früheren Nissen-Fundoplikatio bei einer 73-jährigen Frau beschrieben. Der Patient stellte sich vor 5 Jahren mit einer laparoskopischen Hiatushernienreparatur und einer Fundoplikatio in einem externen Krankenhaus wegen epigastrischer Schmerzen und Völlegefühl…

Representative Results

Der Patient verlief postoperativ ohne Zwischenfälle. Sie ging langsam über einen Zeitraum von 3 Tagen zu einer vollständigen Flüssigdiät über und wurde dann mit einer Flüssigdiät entlassen, mit der Anweisung, nach 1 Woche zu einer weichen Diät überzugehen. Da es sich um ein quartäres Überweisungszentrum und ein großes Universitätskrankenhaus handelt, betreuen wir häufig Patienten, die eine reoperative Operation am Vorderdarm benötigen. Unsere Daten der letzten 5 Jahre mit 43 Pa…

Discussion

Die reoperative Operation am Vorderdarm ist technisch anspruchsvoll, kann aber mit einem gut geplanten und durchdachten chirurgischen Ansatz sicher durchgeführt werden. Eine gründliche präoperative Abklärung ist unerlässlich, um die Ätiologie der Symptome zu bestimmen und diagnostische Hilfsmittel zu leiten. Es ist von größter Bedeutung, vor einem erneuten Eingriff die richtige Diagnose zu stellen, um die richtige Operation und Vorgehensweise zu bestimmen. Zum Beispiel sollte man bei Patienten, die sich nach eine…

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper