未診断の胸水に対する局所麻酔胸部鏡検査
Summary
局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)は、ガイドラインベースの精密検査で特定の原因が得られない場合に、再発性の未診断の胸水を診断するために不可欠です。LATは、胸部内科医による日帰り手術として行うことができます。ここでは、安全で安全な手順を成功させるためのステップバイステップのアプローチを紹介します。
Abstract
局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)は、診断されていない胸水を管理するために胸部医の間で認められている低侵襲診断手順です。このシングルポート手術は、軽度の鎮静下で患者に対して行われ、反対側の褥瘡の姿勢を伴います。これは、通常は気管支鏡検査室または手術室などの無菌環境で、手順に重点を置いた看護師と患者に焦点を当てた看護師のサポートを受けながら、1 人のオペレーターによって行われます。
この手順は、胸部超音波検査から始まり、通常は腋窩中線に沿ったIV-V肋間腔内の最適なエントリポイントを決定します。アドレナリンの有無にかかわらず、リドカイン/メピバカインは、皮膚、胸壁層、および頭頂胸膜を麻酔するために使用されます。指定されたトロカールとカニューレを10mmの切開部に挿入し、穏やかな回転で胸膜腔に到達します。胸腔鏡は、胸膜腔の頂点から横隔膜までの体系的な検査のためにカニューレを通して導入されます。疑わしい頭頂胸膜病変の生検(典型的には6〜10個)は、組織病理学的評価および必要に応じて微生物学的分析のために取得される。内臓胸膜の生検は、出血や空気漏れのリスクがあるため、一般的に避けられます。タルクパウドラージュは、胸腔チューブまたは留置胸膜カテーテルをカニューレに挿入する前に行うことができます。皮膚切開部を縫合し、胸腔内空気を3区画またはデジタル胸腔ドレナージシステムを使用して除去します。空気の流れがなくなったら胸腔チューブを取り外し、肺が十分に再拡張します。患者は通常、2〜4時間の観察後に退院し、外来でフォローアップされます。LATの成功は、安全性と高い診断歩留まりを確保するための慎重な患者の選択、準備、管理、およびオペレーターの教育にかかっています。
Introduction
胸膜疾患の発生率と有病率は世界中で増加しており、特に胸水は50以上の原因が認識されています1,2。胸膜悪性腫瘍は、再発性胸水の主な原因であり、主に胸膜外肺、乳房、またはリンパ腫の悪性腫瘍からの転移によるものです3。既存のガイドラインでは、病歴、身体検査、放射線、および細胞診、培養、生化学の胸膜タップで診断が得られない場合、胸膜生検を推奨しています4。胸膜生検は、画像誘導下または直視下で行うことができます。超音波(US)またはCTガイド下経皮的コア生検では、頭頂胸膜の肋骨部分のほとんどの病変からサンプリングでき、最近のシステマティックレビューでは、それぞれ84%と93%の診断率が得られています5。米国ガイド下胸膜生検は、合併症発生率が低い(4% vs 7%)、放射線照射なし、ベッドサイド手技として利用できるという点で優れています5。症例報告によると、縦隔胸膜の病変はエコー内視鏡を用いてサンプリングできる6。
胸腔鏡検査は、縦隔膜、横隔膜、または肋骨胸膜の両方の病変の直接目視検査とサンプリングを可能にし、原因不明の再発性胸水の診断におけるゴールドスタンダードとなっています4,7。胸腔鏡検査は、局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)またはビデオ支援胸腔鏡手術(VATS)8のいずれかとして実施されます。LAT(医学的胸腔鏡検査または胸膜鏡検査とも呼ばれます)は、気管支鏡検査スイートの呼吸器科医によって日常的に実行されるシングルポート手順であり、悪性腫瘍の診断率は93%9,10です。LATは、セミリジッド内視鏡または硬性内視鏡のいずれかで実施でき、通常はビデオイメージングソースに接続されています。いくつかの出版物は、これらのアプローチの利点と欠点について論じています8,11,12,13。簡単に言えば、半硬性胸腔鏡は気管支鏡に似ており、生検は同様の鉗子を使用して行われます。硬性内視鏡は直径が大きく、安価で、より大きな生検を可能にしますが、これは診断率の顕著な違いに容易に変換されません10,14,15。LATの安全性は高く、死亡率は0.5%未満であり、これは既存の病状と強く関連しています3,4。LATの禁忌はVATSよりも少なく、癒着による胸膜腔の完全な閉塞、侵入部位の皮膚感染、呼吸不全、心臓の不安定性、および矯正不能な凝固障害が含まれます7,8,12。VATS は、胸部外科医が行う院内の 2 ポートまたは 3 ポート手術であり、手術室で行う必要があり、全身麻酔、挿管、単肺換気、および術後入院が必要です。VATSの診断歩留まりと合併症の発生率はLATと同様ですが、より複雑な手順を行うことができます10,16。
ガイドラインでは、LATは診断率が高く、リスクが低く、コストが低く、日中の症例管理が可能であるため、胸腔鏡検査の第一選択として推奨されており、一部の症例にはVATSが留保されています4。硬質胸腔鏡または半硬性胸腔鏡の選択は、通常、局所的な好みによって決定されます。LATは、19世紀半ばには早くも説明され、1910年にJacobaeusによって普及し、1950年代まで胸膜結核の治療にますます使用され、1980年代に再発性胸水を診断するための重要なツールとして「再発見」されたため、新しい手順ではありません8,17。
Protocol
Representative Results
Discussion
この記事では、LAT を実行するための実践的なアプローチについて説明します。
1件のランダム化試験では、硬性LATと半硬性LATを比較したが、診断の歩留まりや安全性に差は認められなかった15。重要なステップを最適化する方法に関する証拠は乏しい。著者の1人のグループは、半硬直LATの8つの重要なステップを提案し、自身の経験、ナラティブレビュ?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
助成金は受け取らなかった。JPとMMは、 図1Aに示す写真を撮影した。RBとMMは、 図3に示すものを捕捉しました。
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
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