Usando estimulação domiciliar transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente para dor em membros fantasmas
Summary
O objetivo deste estudo é descrever um protocolo para o parto domiciliar de estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC-RS) supervisionada remotamente, conservando os procedimentos padrão da prática clínica, incluindo segurança, reprodutibilidade e tolerabilidade. Os participantes incluídos serão pacientes com dor no membro fantasma (PLP).
Abstract
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que utiliza correntes contínuas de baixa amplitude para alterar a excitabilidade cortical. Estudos anteriores estabeleceram a segurança e tolerabilidade da ETCC e seu potencial para atenuar os sintomas. No entanto, os efeitos são cumulativos, dificultando a adesão ao tratamento, uma vez que são necessárias visitas frequentes ao ambulatório ou ambulatório. Além disso, o tempo necessário para o transporte até o centro e os gastos relacionados limitam a acessibilidade do tratamento para muitos participantes.
Seguindo as diretrizes para a implementação da estimulação transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente (ETCC-RS), propomos um protocolo projetado para participação supervisionada remotamente e domiciliar que utiliza dispositivos e materiais específicos modificados para uso do paciente, com monitoramento em tempo real pelos pesquisadores por meio de uma plataforma de videoconferência criptografada. Desenvolvemos materiais instrucionais detalhados e procedimentos de treinamento estruturados para permitir a autoadministração ou proxy enquanto supervisionado remotamente em tempo real. Este protocolo tem um desenho específico para ter uma série de pontos de verificação durante o treinamento e execução da visita. Esse protocolo está atualmente em uso em um grande estudo pragmático da ETCC-SR para dor em membros fantasmas (PLP). Neste artigo, discutiremos os desafios operacionais da realização de uma sessão domiciliar de SCD-SR e mostraremos métodos para aumentar sua eficácia com sessões supervisionadas.
Introduction
A sensação de dor e desconforto experimentada em um membro amputado e referida como dor do membro fantasma (PLP) é uma condição complexa, de difícil tratamento, consistindo em uma natureza refratária que contribui para a dificuldade em alcançar alívio e tratamento completo e duradouro da dor. A falta de tratamento efetivo devido à sua natureza neuropática, resultante da atividade ou sinalização anormal dos nervos, plasticidade neural, fatores psicológicos e limitada compreensão e pesquisa, influencia a complexidade do fenômeno na apresentação da dor e nos resultados do tratamento. De todos os tratamentos disponíveis, estudos recentes utilizando a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) têm relatado resultados positivos ao combinar a estimulação do córtex motor primário (M1) com técnicas de representação motora 1,2,3,4. Como Kikkert et al., publicados em 2019, os efeitos a longo prazo da estimulação combinada resultaram em redução significativa e mantida da dor após a intervenção e um período de acompanhamento de 3 meses, com melhorias significativas e grandes tamanhos de efeito em amputados de membros inferiores.
Embora os efeitos sejam promissores, as traduções clínicas desses resultados são limitadas devido às restrições geográficas e incapacidades relacionadas às amputações, que retardam e afetam o acesso à reabilitação pós-amputação adequada5. Uma solução é implantar essas intervenções em ambientes remotos utilizando tecnologias digitais e abordagens de telessaúde6. Um consenso internacional recente relatou os requisitos para implementar com sucesso a estimulação elétrica digitalizada7, incluindo uma equipe de suporte disponível em todos os momentos para gerenciar emergências médicas, estratégias de otimização de custos, implementação de cobertura de seguro para desenvolvimento posterior em campo, equipes especializadas ou serviços de terceiros para realizar o desenvolvimento de software e hardware para o uso remoto de dispositivos, estratégias de marketing digital para aumentar a publicidade entre pacientes em potencial e interfaces front-end para melhorar a experiência do usuário.
A implementação adequada de protocolos de estimulação transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente (ETCC-SR) tem o potencial de acelerar a aplicação clínica dessa intervenção segura e eficaz4 e facilitar sua combinação com modalidades comportamentais que podem ser realizadas em casa (por exemplo, fisioterapia, mindfulness). Estudos recentes têm mostrado viabilidade e resultados equivalentes com ETCC por SR em comparação com estudos prévios de ETCC no local para a mesma condição 8,9. No entanto, detalhes práticos e orientações sobre como implementar a ETCC por SR em ensaios clínicos em dor crônica ainda são limitados na literatura. Há questões em aberto sobre a ETCC de SR, como a necessidade de supervisão on-line realizada por um especialista treinado na técnica em comparação com a terapia de ETCC autoadministrada após receber treinamento adequado. Além disso, permanecem sem resposta questões sobre registro de metadados, adesão às diretrizes de tratamento, uso de tecnologias como aplicativos para rastrear a qualidade dos contatos e o tempo de uso, evitar o uso indevido de dispositivos relacionados a sessões de estimulação não agendadas e tópicos associados a “questões de internet” – proteção de informações pessoais, registro de registros de saúde, regras de compartilhamento e proteção por senha para acesso.
Portanto, nosso objetivo é fornecer uma diretriz visual sobre como realizar uma sessão de ETCC por SR, bem como uma descrição da logística e dos desafios de sua implementação para o tratamento da dor em membros fantasmas (PLP) no contexto de um ensaio clínico pragmático.
Protocol
Representative Results
Discussion
Aspectos de treinamento, desafios e soluções
Dada a natureza desta pesquisa e o tipo de intervenção, por ser domiciliar, alguns desafios têm surgido; Entre eles estavam questões do dia a dia, como conexão com a internet, qualidade do contato do dispositivo operado e familiarização com os dispositivos. Os potenciais desafios apresentados pela pesquisa da ETCC-RS têm sido superados por meio de diversas soluções criativas. Antes de cada sessão, a conexão com a internet é verificada em amba…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nenhum
Materials
| 1 x 1 tDCS mini-CT stimulator | Soterix | parameters preset to two milliamps of stimulation for 20 min | |
| Lenovo Laptop | Lenovo | It contains a headstrap and disposable clip-on sponges for stimulation. A computer with Zoom access, to conduct the RS-tDCS sessions. The Zoom videocalls will be addressed to a secured account by Mass General Brigham (MGB) | |
| Lenovo Smart Tab M8 8'' | Lenovo | We also record the heart rate variability (HRV) and therefore, we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | |
| Polar H10 Heart Rate Monitor | POLAR device, in addition to the materials for the RS-tDCS intervention, we also record the heart rate variability (HRV) and therefore we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | ||
| Saline solution with a syringe for application over the sponges | |||
| SNAP Headgear accessories | |||
| SNAPstrap, motor left (anode: C3, cathode: supraorbital) or motor right (anode: c4, cathode: supraorbital) according to the side of amputation (contralateral to stimulation) | |||
| SNAPpads, 5 x 7 CMS with pre-inserted carbon rubber snap electrode sites located on the SNAPstrap | |||
| Webcam | to ensure a proper visualization of the electrode placement |
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