Summary
वर्तमान प्रोटोकॉल अग्नाशयी सौम्य ट्यूमर के शल्य चिकित्सा उपचार में अंत से अंत anastomosis के साथ संयुक्त मध्य अग्नाशय-उच्छेदन के आवेदन का वर्णन करता है, जो समवर्ती अग्नाशय समारोह संरक्षण जबकि इस तरह के ट्यूमर के प्रबंधन के लिए एक संभव समाधान प्रस्तुत करता है.
Abstract
एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ संयुक्त मिड-पैनक्रिएटेक्टोमी एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जिसका उपयोग सौम्य अग्नाशयी ट्यूमर के इलाज के लिए किया जाता है। इसमें अग्न्याशय के मध्य भाग से ट्यूमर को हटाना और एनास्टोमोसिस के माध्यम से समीपस्थ और डिस्टल सिरों को जोड़ना शामिल है। अग्न्याशय के मध्य खंड को फिर से शुरू करने के लिए पारंपरिक सर्जिकल दृष्टिकोण में समीपस्थ अग्न्याशय को बंद करना और जेजुनम के साथ रूक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस बनाना शामिल है। हालांकि, इस दृष्टिकोण अग्नाशयी स्टंप नालव्रण और अग्नाशय आंत्र anastomotic रिसाव postoperatively का एक डबल जोखिम वहन करती है. इस पत्र में, एक नई प्रक्रिया का वर्णन किया गया है जहां समीपस्थ डिस्टल अग्न्याशय से पर्याप्त स्वतंत्रता सुनिश्चित करने के बाद स्टेंट ट्यूबों को अग्नाशयी नलिकाओं के समीपस्थ और बाहर के किनारों में रखा गया था। अग्नाशयी पैरेन्काइमा को तब अग्नाशयी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस प्राप्त करने के लिए प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत लगातार सीवन किया गया था। यह प्रक्रिया अग्नाशयी समारोह को संरक्षित करने में मदद करती है, पश्चात अग्नाशयी अपर्याप्तता के जोखिम को कम करती है। हालांकि, इसमें शामिल जटिलता और जोखिमों के कारण, सर्जरी से पहले गहन मूल्यांकन और तैयारी आवश्यक है। हम प्रक्रिया की व्यवहार्यता और प्रभावशीलता निर्धारित करने के लिए रोगी के इतिहास, सीरोलॉजी और इमेजिंग परिणामों का सावधानीपूर्वक आकलन करते हैं। सर्जरी के दौरान, हम शारीरिक मार्गों के माध्यम से आंत में अग्नाशयी रस के प्रवाह को सुनिश्चित करने के लिए एक उपयुक्त अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट के उपयोग पर विचार करते हैं। हमारा लक्ष्य एनास्टोमोसिस के लिए जितना संभव हो उतना सामान्य अग्नाशयी ऊतक को संरक्षित करते हुए ट्यूमर को हटाना है। ऑपरेशन के बाद, रोगी के अग्नाशयी कार्य की निगरानी करना महत्वपूर्ण है, रक्त शर्करा के स्तर, जल निकासी द्रव की मात्रा और अग्नाशयी एनास्टोमोसिस के एमाइलेज मूल्य पर पूरा ध्यान देना। पोस्टऑपरेटिव अनुवर्ती यात्रा के दौरान, रोगी के अग्नाशयी कार्य का आकलन किया गया था, और सर्जरी से पहले की तुलना में जीवन की गुणवत्ता में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुआ था। यह इंगित करता है कि एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ संयुक्त मध्य-अग्नाशय-उच्छेदन अग्नाशयी सौम्य नियोप्लाज्म के इलाज के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया है।
Introduction
नैदानिक दृष्टिकोण से, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि अग्न्याशय में विकसित होने वाले सभी ट्यूमर को अग्नाशय के कैंसर के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जाता है। अग्नाशयी ट्यूमर को मोटे तौर पर दो मुख्य समूहों में वर्गीकृत किया जा सकता है: अग्न्याशय और अग्नाशयी विकृतियों के सौम्य ट्यूमर। अग्न्याशय के सौम्य नियोप्लाज्म में सिस्टेडेनोमा, इंट्राडक्टल पैपिलरी श्लेष्म नियोप्लाज्म, अग्नाशयी हेमांगीओमा और अन्यशामिल हैं 1. सौम्य अग्नाशयी ट्यूमर का पता लगाने की दर पिछले कुछ वर्षों में लगातार बढ़ रही है, और सर्जरी सबसे प्रभावी उपचार विकल्पबनी हुई है। हालांकि, अग्नाशय के शरीर और पूंछ लकीर जैसे पारंपरिक सर्जिकल प्रक्रियाएं, जबकि पूर्ण ट्यूमर हटाने को सुनिश्चित करते हुए, अक्सर अत्यधिक सामान्य अग्नाशयी ऊतक को हटाने का परिणाम होता है। यह महत्वपूर्ण रूप से रोगियों के लिए जीवन की दीर्घकालिक गुणवत्ता को प्रभावित कर सकते हैं, विशेष रूप से अंतःस्रावी और exocrine रोग 3,4 की एक उच्च घटना के लिए अग्रणी.
हाल के वर्षों में, लेप्रोस्कोपिक अग्नाशय सर्जरी के क्षेत्र में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी और रोबोटिक सर्जरी5 की तरह न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों के तेजी से विकास के कारण महत्वपूर्ण प्रगति देखी गई है। इससे लैप्रोस्कोपिक अग्नाशय की सर्जरी करने वाले अस्पतालों की संख्या में वृद्धि हुई है, जिसके सकारात्मक परिणाम मिले हैं। विभिन्न शल्य चिकित्सा विधियों के बीच, लेप्रोस्कोपिक मध्य अग्नाशय-उच्छेदन सौम्य या कम ग्रेड घातक अग्न्याशय 6 के समीपस्थ भाग में स्थित ट्यूमर के इलाज के लिए सबसे उपयुक्त दृष्टिकोण माना जाताहै.
पहला मध्य-अग्नाशय-अग्नाशय-उच्छेदन 2003 में बाका टीम द्वारा अग्नाशयी सिस्टेडेनोमा7 वाले रोगी पर किया गया था, और तब से, इस प्रक्रिया को दुनिया भर में अपनाया गया है। अग्नाशय के ट्यूमर के स्थानीय न्यूक्लियेशन की तरह अन्य तकनीकों की तुलना में, लेप्रोस्कोपिक दुम अग्नाशय-उच्छेदन, और लेप्रोस्कोपिक अग्नाशयकोडुओडेनेक्टोमी, मध्य अग्नाशय-उच्छेदन सामान्य अग्नाशय पैरेन्काइमा के संरक्षण और अपर्याप्त आंतरिक और बाहरी अग्नाशय स्रावके जोखिम को कम करने का लाभ प्रदान करता है 4,6,8. हालांकि, अग्न्याशय के मध्य भाग को काटने के बाद एक चुनौती उत्पन्न होती है, क्योंकि परंपरागत रूप से, अग्न्याशय के टूटे हुए सिरों को एनास्टोमोस करने में असमर्थ माना जाता था। पाचन तंत्र के पुनर्निर्माण के लिए, दो मुख्य तरीकों को नियोजित किया जाता है। पहली विधि में एक एकल एनास्टोमोसिस शामिल है, जहां समीपस्थ अंत को बंद करने के बाद अग्न्याशय के बाहर का अंत पेट या जेजुनम के साथ एनास्टोमोस किया जाता है। दूसरी विधि एक डबल एनास्टोमोसिस है, जहां अग्न्याशय के समीपस्थ और बाहर के दोनों सिरों को एक Ω के आकार में जेजुनम के साथ एनास्टोमोस किया जाता है। हालांकि, इन पुनर्निर्माण तकनीकों से रोगियों के लिए अग्नाशयी स्टंप फिस्टुला और अग्नाशय-एंटरोस्टोमी फिस्टुला का खतरा होता है, जिससे पेट में संक्रमण और पेट में रक्तस्राव हो सकता है। इन चुनौतियों पर काबूपाने अग्नाशय सर्जनों 8,9 के लिए एक महत्वपूर्ण चिंता का विषय बनी हुई है.
यह पेपर एक उपन्यास उपचार पद्धति का प्रस्ताव करता है जिसे लैप्रोस्कोपिक मिड-अग्नाशय-उच्छेदन कहा जाता है जो एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ संयुक्त होता है। विधि में अग्न्याशय के मध्य भाग में ट्यूमर को हटाने और अग्न्याशय के दोनों सिरों पर अग्नाशयी वाहिनी में स्टेंट ट्यूब रखना शामिल है। अग्नाशय के ऊतकों को तब अग्न्याशय के पुनर्निर्माण के लिए लगातार टांके लगाए जाते हैं। इस विधि का प्राथमिक उद्देश्य ट्यूमर को हटाने जबकि अग्न्याशय के पदार्थ और समारोह को संरक्षित करने के लिए है, जिससे पश्चात अग्नाशय नालव्रण के जोखिम को कम करने, माध्यमिक संक्रमण, और10,11 खून बह रहा है. इसके अतिरिक्त, इसका उद्देश्य सर्जिकल सुरक्षा में सुधार करना है।
रोगी, एक 57 वर्षीय पुरुष, सीटी स्कैन के दौरान एक अग्नाशय द्रव्यमान की खोज के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था। द्रव्यमान कम घनत्व वाला एक गोल सिस्टिक संरचना था, जिसकी माप लगभग 28 मिमी x 40 मिमी थी, और इसकी एक अस्पष्ट सीमा थी। रोगी को 3 साल से टाइप II मधुमेह और 10 वर्षों से हेपेटाइटिस बी वायरस के संक्रमण का इतिहास था। ऑपरेशन से पहले, अल्फा-भ्रूणप्रोटीन (एएफपी) और कार्सिनोएम्ब्रायोनिक एंटीजन (सीईए) के स्तर क्रमशः 30.53 एनजी/एमएल और 5.8 एनजी/एमएल मापा गया था। लैप्रोस्कोपिक मिड-पैनक्रिएटेक्टोमी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ संयुक्त रूप से 15 जून, 2022 को किया गया था। पोस्टऑपरेटिव पैथोलॉजी रिपोर्ट ने अग्नाशयी ऊतक में एक ठोस सिस्टिक द्रव्यमान की उपस्थिति का संकेत दिया, जिसकी माप 3.8 सेमी x 2.5 सेमी x 2 सेमी है। द्रव्यमान ग्रे और सफेद दिखाई दिया, और पुटी में एक स्पष्ट सीमा के साथ पारदर्शी तरल पदार्थ था ( चित्र 1 देखें)। पोस्टऑपरेटिव पैथोलॉजी ने अग्नाशयी हेमांगीओमा की पुष्टि की। ट्यूमर मार्करों और जल निकासी ट्यूब एमाइलेज के स्तर ने सर्जरी के बाद घटती प्रवृत्ति दिखाई, और रोगी की सफल वसूली हुई।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ऑपरेशन नियमित है और इसे नैतिकता की मंजूरी मिल गई है। इस अध्ययन को सन यात-सेन विश्वविद्यालय के छह संबद्ध अस्पताल की आचार समिति द्वारा अनुमति दी गई थी। इस बीच, रोगी से सूचित लिखित सहमति प्राप्त की गई। इसकी शोध सामग्री और विधियां चिकित्सा नैतिकता मानदंडों और आवश्यकताओं को पूरा करती हैं।
1. रोगी का चयन
- निम्नलिखित समावेशन मानदंडों का उपयोग करें: सौम्य अग्नाशयी ट्यूमर, जिसमें हेमांगीओमा, सौम्य न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर, सीरस या श्लेष्म सिस्टेडेनोमा, ठोस स्यूडोपापिलोमा और गैर-इनवेसिव इंट्राडक्टल मायक्सोमा शामिल हैं।
- निम्नलिखित बहिष्करण मानदंडों का उपयोग करें: अग्नाशयी घातक ट्यूमर, अग्नाशयी शरीर की पूंछ का शोष, अग्न्याशय की सूजन फैलाना और संवहनी भिन्नता।
2. प्रीऑपरेटिव तैयारी, ऑपरेटिव स्थिति और संज्ञाहरण
- सर्जिकल ऑपरेशन से 1 दिन पहले रोगी को कम वसा, नमक और चीनी आहार का सेवन करने के लिए कहें और फिर सर्जरी से कम से कम 8 घंटे पहले भोजन और पीने के पानी से परहेज करें।
- रोगी को लापरवाह स्थिति में सिर ऊंचा करके और बाईं ओर थोड़ा झुका हुआ रखें। सर्जरी एक दोहरी प्राथमिक चाकू मोड का उपयोग करके की गई थी।
नोट: दोहरी प्राथमिक चाकू मोड में, दो कुशल और अनुभवी सर्जन आवश्यकतानुसार सर्जन और सहायक की भूमिकाओं के बीच वैकल्पिक होते हैं, जिसका लक्ष्य दक्षता और गुणवत्ता में सुधार करना है। - एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण करें और सामान्य संज्ञाहरण दें। रोगी के बाद संज्ञाहरण और इंट्राऑपरेटिव स्थितियों के अनुसार संवेदनाहारी प्रभाव का न्याय करें, जैसे कि पूर्ण संज्ञाहरण ब्लॉक, ऑपरेशन के दौरान कोई अतिरिक्त दवा नहीं, और स्थिर महत्वपूर्ण संकेत।
3. सर्जिकल तकनीक
- नाभि के दाईं ओर 2 सेमी ऊपर एक ऊर्ध्वाधर चीरा बनाओ और एक Veress सुई के साथ न्यूमोपेरिटोनियम की स्थापना. एक 12 मिमी ट्रोकार डालें और न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करने के बाद लैप्रोस्कोप का परिचय दें।
- निम्नलिखित स्थितियों में पांच ट्रोकार रखें: अवलोकन के लिए सुपरम्बिलिकल क्षेत्र में एक 12 मिमी ट्रोकार, दाएं पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में एक 5 मिमी ट्रोकार, दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन के तटीय मार्जिन के तहत एक 12 मिमी ट्रोकार, एक 5 मिमी ट्रोकार क्षैतिज रूप से xiphoid प्रक्रिया से 2 सेमी नीचे, और एक 12 मिमी ट्रोकार क्षैतिज रूप से 2 सेमी सुपरऑम्बिलिकल स्तर पर ( चित्र 2 देखें)।
- अग्न्याशय के ऊपर एक द्रव्यमान प्रकट करने के लिए इंट्रापेरिटोनियल अंगों और पेरिटोनियल सतह को ध्यान से एक्सप्लोरेट करें, अग्न्याशय की सतह से फैला हुआ और लगभग 3 सेमी x 3 सेमी मापें।
- पेट के आसंजनों को अलग करने और ओमेंटल ऊतक के एक हिस्से को एक्साइज करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करें।
- गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी के अधिक वक्रता पक्ष के ऊतकों को मुक्त करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करें, क्लैंप का उपयोग करके पेट की अधिक वक्रता को निलंबित करें ( सामग्री की तालिकादेखें), और अग्न्याशय का पर्दाफाश करें।
- इंट्राऑपरेटिव बी-अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण के बाद, अग्न्याशय की गर्दन के पास अग्नाशयी द्रव्यमान के किनारे से सामान्य अग्नाशयी ऊतक के 1 सेमी को काटने के लिए एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करें।
- अग्न्याशय के ऊपरी पीछे की ओर प्लीहा धमनी और नस को मुक्त करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करें। फिर, पूंछ और अग्न्याशय और प्लीहा वाहिकाओं के शरीर के बीच संयोजी ऊतक मुक्त ( चित्रा 3 देखें).
- एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करके पूरी तरह से अग्नाशयी द्रव्यमान को काटें और अग्नाशयी द्रव्यमान के मार्जिन पर सामान्य अग्नाशयी ऊतक 1 सेमी समीपस्थ को हटा दें।
- अग्नाशयी नलिकाओं के भीतर अग्न्याशय के समीपस्थ और बाहर का पक्ष में स्टेंट ट्यूबों प्लेस ( चित्रा 4 देखें).
नोट: अग्नाशयी वाहिनी में स्टेंट ट्यूबों का व्यास और लंबाई क्रमशः 2 मिमी और 6 सेमी थी। ( सामग्री की तालिकादेखें)। - 4-0 प्रिलिन का उपयोग करके लगातार अग्नाशय के ऊतकों को सीवन करें ( चित्र 5 देखें; सामग्री की तालिकादेखें) और अग्नाशय द्रव्यमान को हटाने के लिए नाभि के नीचे 2 सेमी विस्तारित चीरा बनाएं।
- किसी भी रक्तस्राव बिंदुओं की जांच करने के लिए खारा के साथ पेट की गुहा को कुल्ला और क्रमशः अग्नाशयी एनास्टोमोसिस के ऊपर और नीचे एक नाली रखें। अंत में, चीरा सीवन ( चित्रा 2 देखें), और आपरेशन निष्कर्ष निकाला है.
4. पश्चात नर्सिंग और निगरानी
- ऑपरेशन के बाद ईसीजी निगरानी और कम प्रवाह ऑक्सीजन करें।
- रोगी को एक अर्ध-तरल आहार दें और रोगी को ऑपरेशन के बाद 1वें दिन बिस्तर पर पलटने और व्यायाम करने का निर्देश दें।
- हेपेटोप्रोटेक्टिव, विरोधी भड़काऊ, हेमोस्टैटिक, एनाल्जेसिक, एल्ब्यूमिन और एसिड दमन उपचार प्रदान करें।
- ऑपरेशन के बाद 1st, 3rd, 4 th और 5वें दिन ड्रेनेज ट्यूब में एमाइलेज परिवर्तनों की निगरानी करें।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ऑपरेशन 1.5 घंटे के भीतर पूरा हो गया था, और रक्त आधान की आवश्यकता के बिना, 50 एमएल की न्यूनतम इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव मात्रा थी। सर्जरी के दौरान प्लीहा धमनीशिरापरक का पृथक्करण अग्नाशयी पूंछ और प्लीहा के संरक्षण के लिए प्रभावी सुरक्षा प्रदान करने के लिए पर्याप्त था। केंद्रीय अग्नाशय-उच्छेदन के बाद छोड़ा गया अंतर 1.7 मिमी है। कोई अल्पकालिक जटिलताएं नहीं थीं, और रोगी की पश्चात की वसूली सफल रही। अस्पताल में रहने की अवधि 20 दिन थी, और पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने की अवधि 10 दिन थी। नाली एमाइलेज का स्तर पश्चात के दिन 1 पर 29300 यू/एल से घटकर 5 पश्चात के दिन 58.39 यू/एल हो गया। रोगी से शिरापरक रक्त एकत्र किया गया. रक्त में सीईए का स्तर शल्यक्रिया के बाद 5.8 एनजी/एमएल से घटकर 2.28 एनजी/एमएल हो गया। इसके अतिरिक्त, एएफपी का स्तर 30.53 एनजी/एमएल से प्रीऑपरेटिव रूप से 7.66 एनजी/एमएल पोस्टऑपरेटिव रूप से घट गया ( तालिका 1 देखें)। प्रीऑपरेटिव छवियों और पश्चात छवियों चित्रा 6 में देखा जा सकता है.
चित्र 1: ट्यूमर पैथोलॉजी। परिणाम 100x पर एचई धुंधला से कर रहे हैं. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
चित्र 2: ट्रोकार्स का लेआउट। कुल मिलाकर, 5 ट्रोकार थे, जिनमें 1 अवलोकन छेद और 4 ऑपरेशन छेद शामिल थे। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: नि: शुल्क प्लीहा धमनी और प्लीहा नस। अग्न्याशय के ऊपरी पीछे की ओर प्लीहा धमनी और नस को मुक्त करने के लिए। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट की नियुक्ति। अग्नाशय नलिकाओं के भीतर अग्न्याशय के समीपस्थ और बाहर का पक्ष में स्टेंट ट्यूबों रखें. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 5: अग्नाशयी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस। अग्नाशय के ऊतकों को लगातार 4-0 प्रिलिन का उपयोग करके एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के लिए सीवन करें। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: प्रीऑपरेटिव छवियों और पश्चात की छवियां। प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव सीटी कोरोनल व्यू इमेजिंग। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| आइटम | परिणाम |
| ऑपरेशन का समय (मिनट) | 90 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव की मात्रा (एमएल) | 50 |
| रक्त आधान मात्रा (एमएल) | 0 |
| ऑपरेशन के बाद छोड़ा गया गैप (मिमी) | 1.7 |
| पश्चात की जटिलता | कोई नहीं |
| अस्पताल में रहने की अवधि (दिन) | 20 |
| पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना (दिन) | 10 |
| POD1 (U/L) पर एमाइलेज स्तर निकालें | 29300 |
| POD5 (U/L) पर एमाइलेज का स्तर निकालें | 58.39 |
| सीईए प्रीऑपरेटिव का स्तर (एनजी/एमएल) | 5.8 |
| पश्चात सीईए का स्तर (ng/mL) | 2.28 |
| एएफपी प्रीऑपरेटिव का स्तर (एनजी / | 30.53 |
| एएफपी का स्तर पश्चात (एनजी / | 7.66 |
तालिका 1: रोगी के प्रासंगिक परिणाम। संक्षिप्ताक्षर: POD = पश्चात का दिन; सीईए = कार्सिनोम्ब्रायोनिक एंटीजन; एएफपी = अल्फा-भ्रूणप्रोटीन।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
अग्न्याशय, मानव शरीर में एक महत्वपूर्ण पाचन अंग, कई महत्वपूर्ण स्रावी कार्य करता है। इसलिए, अग्नाशयी सर्जरी में, अग्नाशयी पैरेन्काइमा और इसके कार्य के संरक्षण पर ध्यान देने की आवश्यकता है। सौम्य अग्नाशयी ट्यूमर और कम ग्रेड विकृतियों की बढ़ती पहचान दर के साथ, विभिन्न प्रक्रियाओं ग्रहणी12,13 के संरक्षण के साथ अग्न्याशय, मध्य अग्नाशय, और अग्नाशय सिर लकीर के स्थानीय लकीर सहित समारोह को संरक्षित करने के लिए विकसित किया गया है. पिछले अग्नाशयटोडोडोडेनेक्टोमी या अग्न्याशय के शरीर और पूंछ की तुलना में, इन फ़ंक्शन-संरक्षण अग्नाशयी सर्जरी का उद्देश्य सामान्य अग्नाशयी ऊतक को हटाने को कम करते हुए कट्टरपंथी ट्यूमर लकीर सुनिश्चित करना है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन प्रक्रियाओं अग्नाशय स्टंप 12,13,14 से संभावित रिसाव के कारण पश्चात अग्नाशय नालव्रण के जोखिम को बढ़ा सकते हैं.
इस मामले में वर्णित मध्य-अग्नाशय-उच्छेदन पहली बार 1908-14 में एहरहार्ट द्वारा रिपोर्ट किया गया था। एक अग्नाशयी ट्यूमर द्वारा जटिल गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी में, गैस्ट्रेक्टोमी और सेगमेंटल अग्नाशय-उच्छेदन किया गया था, और दो अग्नाशयी स्टंप सीधे एनास्टोमोस किए गए थे। उपचार प्रक्रिया जल निकासी के माध्यम से स्वाभाविक रूप से हुई। मध्य-अग्नाशय-अग्नाशय-उच्छेदन, अग्नाशयी पैरेन्काइमा और कार्य को संरक्षित करने के लिए एक शल्य प्रक्रिया के रूप में, पश्चात अग्नाशयी एक्सोक्राइन और अंतःस्रावी अपर्याप्तता के जोखिम को कम करता है और अग्न्याशय की गर्दन और समीपस्थ शरीर में सौम्य या निम्न-श्रेणी के ट्यूमर के इलाज के लिए अपनाया गया है। हालांकि, वहाँ सुझाव है कि रोगियों को जो मध्य अग्नाशय-उच्छेदन से गुजरना पड़ा अग्नाशयी नालव्रण का एक उच्च जोखिम के साथ जुड़े थे क्योंकि इन रोगियों के ट्यूमर ज्यादातर सौम्य या सीमा रेखा थे, और अग्नाशयी पैरेन्काइमा नरम15 है. इसलिए, पश्चात अग्नाशयी नालव्रण को रोकने के लिए अग्नाशयी स्टंप का उचित प्रबंधन महत्वपूर्ण है। मध्य-अग्नाशय-उच्छेदन का मुख्य बिंदु अग्नाशयी स्टंप का उपचार और पुनर्निर्माण के लिए एक उपयुक्त पाचन तंत्र का चयन है। एक दृष्टिकोण एनास्टोमोटिक तकनीक का उपयोग करना है। परंपरागत रूप से, एक मध्य-अग्नाशयी लकीर के बाद, यह माना जाता था कि अग्न्याशय के सिरों के बीच एक एनास्टोमोसिस संभव नहीं था। नतीजतन, क्लासिक सर्जिकल दृष्टिकोण में समीपस्थ अग्न्याशय को बंद करना और डिस्टल अग्न्याशय और जेजुनम के बीच रूक्स-एन-वाई एनास्टोमोसिस बनाना शामिल था। हालांकि, इस दृष्टिकोण में अग्नाशयी स्टंप फिस्टुला और अग्नाशय-एंटरिक एनास्टोमोटिक रिसाव दोनों का खतरा होता है। इसके अतिरिक्त, अग्नाशयी फिस्टुला के लिए इंट्रापेरिटोनियल संक्रमण और रक्तस्राव माध्यमिक अग्नाशयी सर्जनों के लिए महत्वपूर्ण चुनौतियां पैदा करते हैं। यह बताया गया है कि सूर्य एट अल, अग्न्याशय से जेजुनम में स्राव के सिलिकॉन ट्यूब जल निकासी द्वारा मध्य अग्नाशयी लकीर के बाद अग्नाशय जेजुनल पुल के एंडो-स्टेंट जल निकासी का उपयोग करते हुए, पुष्टि की कि यह विधि पारंपरिक अग्नाशयी जेजुनोस्टोमी या अग्नाशयी गैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस16 की तुलना में अग्नाशयी नालव्रण की दर को कम कर सकती है. इस पत्र में, हम मध्य-अग्नाशयी लकीर के बाद एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के बाद अग्नाशयी वाहिनी के सहायक वाहिनी के उपयोग का प्रस्ताव करके पारंपरिक दृष्टिकोण को चुनौती देते हैं। यह पाचन तंत्र के साथ अग्न्याशय के एनास्टोमोसिस को रोकता है, यह सुनिश्चित करता है कि अग्नाशयी रस पाचन द्रव के संपर्क में नहीं आता है और निष्क्रिय रहता है। नतीजतन, अग्नाशयी फिस्टुला रक्तस्राव का खतरा कुछ हद तक कम हो जाता है। सर्जरी के बाद, जल निकासी ट्यूब की धैर्य बनाए रखना और एंजाइम निषेध और पोषण जैसे रोगसूचक सहायता उपचार प्रदान करना महत्वपूर्ण है। हालांकि अग्नाशयी नालव्रण अभी भी हो सकता है, पाचन तरल पदार्थ द्वारा अग्नाशयी रस की निष्क्रियता के कारण रक्तस्राव और संक्रमण का खतरा बहुत कम हो जाता है।
संक्षेप में, एंड-टू-एंड एनास्टोमोटिक पुनर्निर्माण के लिए मध्य-अग्नाशयी लकीर के बाद एक अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट की नियुक्ति अग्न्याशय के सौम्य नियोप्लाज्म के लिए संभव है। इस मामले में, रोगी की सफल वसूली हुई। प्रोटोकॉल के महत्वपूर्ण चरणों कठोर शल्य चिकित्सा विच्छेदन और छांटना स्वस्थ अग्नाशय के ऊतकों का अधिकतम संरक्षण सुनिश्चित करने के प्रदर्शन शामिल हैं. अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट के प्लेसमेंट का उपयोग करके एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस प्राप्त करने के लिए सटीक सर्जिकल कौशल और अनुभव होना महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, सर्जरी के बाद करीबी निगरानी और प्रबंधन आवश्यक है, साथ ही यदि आवश्यक हो तो समय पर हस्तक्षेप के साथ, जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए। हमारी तकनीक मौजूदा मध्य-अग्नाशय-उच्छेदन पर आधारित है, लेकिन कुछ महत्वपूर्ण संशोधनों के साथ, जिसमें अग्नाशयी कार्य संरक्षण में सुधार और जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के लिए अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट की नियुक्ति शामिल है। यह प्रक्रिया न केवल अग्नाशय के कार्य को संरक्षित करने में मदद करती है बल्कि अन्य अंगों को चोट से भी बचाती है और पाचन तंत्र के पुनर्निर्माण के दौरान devascularization की आवश्यकता को समाप्त करती है। यह प्रक्रिया की सुरक्षा को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ाता है, रोगी की वसूली में तेजी लाता है, जटिलताओं को कम करता है और अस्पताल में रहने को कम करता है। हालांकि, प्रोटोकॉल की कुछ सीमाएं हैं क्योंकि हमारे अध्ययन में केवल एक मामला शामिल है, और अग्नाशयी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है; एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ मध्य अग्नाशय की लकीर के संयोजन के फायदे स्थापित करने के लिए और सबूत की आवश्यकता है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों या वित्तीय संबंधों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
इस काम को पाचन रोगों के गुआंग्डोंग नैदानिक चिकित्सा अनुसंधान केंद्र (2020B1111170004), राष्ट्रीय कुंजी नैदानिक अनुशासन और पाचन रोगों के लिए गुआंग्डोंग प्रांतीय नैदानिक अनुसंधान केंद्र के कार्यक्रम से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
- Yoon, J. G., et al. Pancreatic cystic neoplasms: A review of current recommendations for surveillance and management. Abdominal Radiol. 46 (8), 3946-3962 (2021).
- Kromrey, M. L., et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 67 (1), 138-145 (2018).
- Falconi, M., et al. Pancreatic insufficiency after different resections for benign tumours. The British J Surg. 95 (1), 85-91 (2008).
- Fujii, T., et al. Comparison of pancreatic head resection with segmental duodenectomy and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for benign and low-grade malignant neoplasms of the pancreatic head. Pancreas. 40 (8), 1258-1263 (2011).
- Wang, M., et al. Practice patterns and perioperative outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in China. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
- Müller, M., et al. Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg. 244 (6), 918-920 (2006).
- Baca, I., Bokan, I. Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg. 74 (10), 961-965 (2003).
- Addeo, P., Julliard, O., Imperiale, A., Goichot, B., Bachellier, P. Middle-segment preserving pancreatectomy for multifocal neuroendocrine pancreatic tumors. Surg Oncol. 35, 466-467 (2020).
- Wakabayashi, T., et al. Robotic central pancreatectomy for well-differentiated neuroendocrine tumor: Parenchymal-sparing procedure. Ann Surg Oncol. 26 (7), 2121 (2019).
- Liu, G., et al. Case report: Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms located in middle-segment pancreas with end-to-end anastomosis reconstruction after laparoscopic central pancreatectomy surgery through a pigtail-tube-stent placement of the pancreatic duct. Front Surg. 9, 937682 (2022).
- Yang, F., et al. Central pancreatectomy with external drainage of monolayer pancreaticojejunostomy for prevention of postoperative pancreatic fistula: A retrospective cohort study. Int J Surg. 51, 104-108 (2018).
- Wang, X., et al. Enucleation of pancreatic solid pseudopapillary neoplasm: Short-term and long-term outcomes from a 7-year large single-center experience. Eur J Surg Oncol. 44 (5), 644-650 (2018).
- Siech, M., Mattfeldt, T., Schlosser, W., Beger, H. Duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head. Langenbeck's Arch Surg. 385 (3), 229-233 (2000).
- Iacono, C., Ruzzenente, A., Bortolasi, L., Guglielmi, A. Central pancreatectomy: The dagradi serio iacono operation. Evolution of a surgical technique from the pioneers to the robotic approach. World J Gastroenterol. 20 (42), 15674-15681 (2014).
- Wang, P., et al. Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas: A single institution experience with 97 cases. Pancreatology. 18 (4), 415-419 (2018).
- Sun, D., et al. Pancreaticojejunal bridge stent internal drainage as a safe reconstruction technique after middle segmental pancreatic resection. Chinese ed J. 131 (11), 1367-1368 (2018).
