Summary
El presente protocolo describe la aplicación de la pancreatectomía media combinada con la anastomosis de extremo a extremo en el tratamiento quirúrgico de los tumores benignos de páncreas, lo que presenta una solución factible para el manejo de dichos tumores y, al mismo tiempo, la preservación de la función pancreática.
Abstract
La pancreatectomía media combinada con anastomosis de extremo a extremo es un procedimiento quirúrgico utilizado para tratar tumores pancreáticos benignos. Consiste en extirpar el tumor de la sección media del páncreas y conectar los extremos proximal y distal a través de una anastomosis. El abordaje quirúrgico tradicional para resecar el segmento medio del páncreas consiste en cerrar el páncreas proximal y crear una anastomosis en Y de Roux con el yeyuno. Sin embargo, este enfoque conlleva un doble riesgo de fístula del muñón pancreático y fuga anastomótica pancreática entérica en el postoperatorio. En este artículo, se describe un nuevo procedimiento en el que se colocaron tubos de stent en los lados proximal y distal de los conductos pancreáticos después de asegurar una ausencia suficiente del páncreas distal proximal. A continuación, el parénquima pancreático se suturó de forma continua bajo visión directa para lograr una anastomosis pancreática de extremo a extremo. Este procedimiento ayuda a preservar la función pancreática, reduciendo el riesgo de insuficiencia pancreática postoperatoria. Sin embargo, debido a la complejidad y los riesgos involucrados, es necesaria una evaluación y preparación exhaustivas antes de la cirugía. Evaluamos cuidadosamente el historial del paciente, la serología y los resultados de las imágenes para determinar la viabilidad y eficacia del procedimiento. Durante la cirugía, consideramos el uso de un stent de conducto pancreático adecuado para asegurar el flujo de jugo pancreático hacia el intestino a través de vías fisiológicas. Nuestro objetivo es extirpar el tumor preservando la mayor cantidad posible de tejido pancreático normal para la anastomosis. Después de la operación, es crucial monitorear la función pancreática del paciente, prestando mucha atención a los niveles de glucosa en sangre, el volumen de líquido de drenaje y el valor de amilasa de la anastomosis pancreática. Durante la visita de seguimiento postoperatoria, se evaluó la función pancreática del paciente y no hubo cambios significativos en la calidad de vida en comparación con antes de la cirugía. Esto indica que la pancreatectomía media combinada con anastomosis de extremo a extremo es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de las neoplasias benignas de páncreas.
Introduction
Desde una perspectiva clínica, es importante tener en cuenta que no todos los tumores que se desarrollan en el páncreas se clasifican como cánceres de páncreas. Los tumores de páncreas se pueden clasificar en dos grupos principales: tumores benignos de páncreas y neoplasias malignas de páncreas. Las neoplasias benignas del páncreas abarcan el cistoadenoma y la neoplasia mucinosa papilar intraductal, el hemangioma pancreático y otras1. La tasa de detección de tumores pancreáticos benignos ha aumentado constantemente a lo largo de los años, y la cirugía sigue siendo la opción de tratamiento más eficaz2. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos tradicionales, como la pancreatoduodenectomía o la resección del cuerpo y la cola del páncreas, si bien garantizan la extirpación completa del tumor, a menudo resultan en la extirpación de un exceso de tejido pancreático normal. Esto puede tener un impacto significativo en la calidad de vida a largo plazo de los pacientes, particularmente conduciendo a una mayor incidencia de disfunción endocrina y exocrina 3,4.
En los últimos años, el campo de la cirugía pancreática laparoscópica ha experimentado avances significativos debido al rápido desarrollo de técnicas mínimamente invasivas como la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica5. Esto ha llevado a un aumento en el número de hospitales que realizan cirugía pancreática laparoscópica, lo que ha dado resultados positivos. Entre los diversos métodos quirúrgicos, la pancreatectomía media laparoscópica se considera el abordaje más adecuado para el tratamiento de tumores benignos o malignos de bajo grado localizados en el cuello o en la parte proximal del páncreas6.
La primera pancreatectomía media fue realizada en 2003 por el equipo de Baca en un paciente con cistoadenoma pancreático7, y desde entonces, este procedimiento ha sido adoptado en todo el mundo. En comparación con otras técnicas como la enucleación local del tumor pancreático, la pancreatectomía caudal laparoscópica y la pancreaticoduodenectomía laparoscópica, la pancreatectomía media ofrece la ventaja de preservar el parénquima pancreático normal y reducir el riesgo de secreción pancreática interna y externa insuficiente 4,6,8. Sin embargo, surge un desafío después de resecar la parte media del páncreas, ya que tradicionalmente, se creía que los extremos rotos del páncreas no podían ser anastomosos. Para reconstruir el tracto digestivo, se emplean dos métodos principales. El primer método consiste en una sola anastomosis, en la que el extremo distal del páncreas se anastomosa con el estómago o el yeyuno después de cerrar el extremo proximal. El segundo método es una anastomosis doble, en la que tanto el extremo proximal como el distal del páncreas se anastomosan con el yeyuno en forma de Ω. Sin embargo, estas técnicas de reconstrucción presentan el riesgo de fístula de muñón pancreático y fístula de enterostomía pancreática para los pacientes, lo que puede provocar infección abdominal y sangrado abdominal. La superación de estos desafíos sigue siendo una preocupación importante para los cirujanos pancreáticos 8,9.
En este trabajo se propone un método de tratamiento novedoso llamado pancreatectomía media laparoscópica combinada con anastomosis de extremo a extremo. El método consiste en extirpar el tumor en la parte media del páncreas y colocar tubos de stent en el conducto pancreático en ambos extremos del páncreas. A continuación, el tejido pancreático se sutura continuamente para reconstruir el páncreas. El objetivo principal de este método es preservar la sustancia y la función del páncreas mientras se extirpa el tumor, reduciendo así el riesgo de fístula pancreática postoperatoria, infección secundaria y sangrado10,11. Además, tiene como objetivo mejorar la seguridad quirúrgica.
El paciente, un hombre de 57 años, fue ingresado en el hospital debido al descubrimiento de una masa pancreática durante una tomografía computarizada. La masa era una estructura quística redonda de baja densidad, que medía aproximadamente 28 mm x 40 mm, y tenía un límite poco claro. El paciente tenía antecedentes de diabetes tipo II durante 3 años e infección por el virus de la hepatitis B durante más de 10 años. Antes de la operación, se midieron los niveles de alfa-fetoproteína (AFP) y antígeno carcinoembrionario (CEA) en 30,53 ng/mL y 5,8 ng/mL, respectivamente. El 15 de junio de 2022 se realizó pancreatectomía media laparoscópica combinada con anastomosis de extremo a extremo. El informe anatomopatológico postoperatorio indicó la presencia de una masa quística sólida en el tejido pancreático, de 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. La masa aparecía gris y blanca, y el quiste contenía líquido transparente con un límite claro (véase la figura 1). La patología postoperatoria confirmó hemangioma pancreático. Los marcadores tumorales y los niveles de amilasa en el tubo de drenaje mostraron una tendencia decreciente después de la cirugía, y el paciente tuvo una recuperación exitosa.
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Protocol
La operación es rutinaria y ha recibido la aprobación ética. Este estudio fue autorizado por el Comité de Ética de los Seis Hospitales Afiliados de la Universidad Sun Yat-sen. Mientras tanto, se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Sus contenidos y métodos de investigación cumplen con las normas y requisitos de ética médica.
1. Selección de pacientes
- Utilice los siguientes criterios de inclusión: tumores pancreáticos benignos, como hemangioma, tumor neuroendocrino benigno, cistoadenoma seroso o mucinoso, pseudopapiloma sólido y mixoma intraductal no invasivo.
- Utilice los siguientes criterios de exclusión: tumores malignos de páncreas, atrofia de la cola del cuerpo pancreático, inflamación difusa del páncreas y variación vascular.
2. Preparación preoperatoria, posición operativa y anestesia
- Pida al paciente que consuma una dieta baja en grasas, sal y azúcares 1 día antes de la operación quirúrgica y luego que se abstenga de comer alimentos y beber agua al menos 8 h antes de la cirugía.
- Coloque al paciente en posición supina con la cabeza elevada y ligeramente inclinada hacia la izquierda. La cirugía se realizó utilizando un modo de bisturí primario dual.
NOTA: En el modo de bisturí primario dual, dos cirujanos capacitados y experimentados alternan entre los roles de cirujano y asistente según sea necesario, con el objetivo de mejorar la eficiencia y la calidad. - Realizar intubación endotraqueal y administrar anestesia general. Juzgue el efecto anestésico de acuerdo con las condiciones postanestésicas e intraoperatorias del paciente, como bloqueo completo de la anestesia, sin medicamentos adicionales durante la operación y signos vitales estables.
3. Técnica quirúrgica
- Realice una incisión vertical a 2 cm por encima del lado derecho del ombligo y establezca el neumoperitoneo con una aguja de Veress. Insertar un trocar de 12 mm e introducir el laparoscopio después de establecer el neumoperitoneo.
- Coloque cinco trócares en las siguientes posiciones: un trocar de 12 mm en la región supraumbilical para observación, un trocar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha, un trocar de 12 mm debajo del margen costal de la línea medioclavicular derecha, un trocar de 5 mm horizontalmente 2 cm por debajo de la apófisis xifoides y un trocar de 12 mm horizontalmente 2 cm a nivel supraumbilical (ver Figura 2).
- Explore cuidadosamente los órganos intraperitoneales y la superficie peritoneal para revelar una masa por encima del páncreas, que sobresale de la superficie del páncreas y mide aproximadamente 3 cm x 3 cm.
- Utilice un bisturí ultrasónico para separar las adherencias abdominales y extirpar una porción de tejido omental.
- Utilice un bisturí ultrasónico para liberar los tejidos laterales de mayor curvatura de la arteria gastroepiploica, suspender la mayor curvatura del estómago mediante pinzas (véase la tabla de materiales) y exponer el páncreas.
- Después de la localización intraoperatoria de la ecografía B, utilice un bisturí ultrasónico para cortar 1 cm de tejido pancreático normal del borde de la masa pancreática cerca del cuello del páncreas.
- Use un bisturí ultrasónico para liberar la arteria esplénica y la vena en la parte superior posterior del páncreas. Luego, libere el tejido conectivo entre la cola y el cuerpo del páncreas y los vasos esplénicos (véase la figura 3).
- Resecar completamente la masa pancreática con un bisturí ultrasónico y extraer el tejido pancreático normal 1 cm proximal al margen de la masa pancreática.
- Coloque los tubos del stent en los lados proximal y distal del páncreas dentro de los conductos pancreáticos (véase la figura 4).
NOTA: El diámetro y la longitud de los tubos del stent en el conducto pancreático fueron de 2 mm y 6 cm, respectivamente. (ver Tabla de Materiales). - Suturar el tejido pancreático de forma continua con prilina 4-0 (véase la figura 5; véase la tabla de materiales) y realizar una incisión extendida 2 cm por debajo del ombligo para extraer la masa pancreática.
- Enjuague la cavidad abdominal con solución salina para verificar si hay puntos de sangrado y coloque un drenaje por encima y por debajo de la anastomosis pancreática, respectivamente. Finalmente, sutura la incisión (ver Figura 2) y se da por concluida la operación.
4. Enfermería postoperatoria y seguimiento
- Realice el monitoreo de ECG y oxígeno de bajo flujo después de la operación.
- Dele al paciente una dieta semilíquida e indíquele que se dé la vuelta y haga ejercicio en la cama elprimer día después de la operación.
- Proporcionar tratamiento hepatoprotector, antiinflamatorio, hemostático, analgésico, albúmina y supresión de ácidos.
- Controle los cambios de amilasa en el tubo de drenaje al1º,3º,4º y5º día después de la operación.
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Representative Results
La operación se completó en 1,5 h y el volumen de sangrado intraoperatorio fue mínimo de 50 mL, sin necesidad de transfusión sanguínea. La disociación de la arteriovenosa esplénica durante la cirugía fue suficiente para proporcionar una protección eficaz para preservar la cola y el bazo pancreáticos. El espacio que queda después de la pancreatectomía central es de 1,7 mm. No hubo complicaciones a corto plazo y la recuperación postoperatoria del paciente fue exitosa. La estancia hospitalaria fue de 20 días y la estancia hospitalaria postoperatoria de 10 días. Los niveles de amilasa en el drenaje disminuyeron de 29300 U/L en el día postoperatorio 1 a 58,39 U/L en el día postoperatorio 5. Se extrajo sangre venosa del paciente. El nivel de CEA en sangre disminuyó de 5,8 ng/mL en el preoperatorio a 2,28 ng/mL en el postoperatorio. Además, el nivel de AFP disminuyó de 30,53 ng/mL en el preoperatorio a 7,66 ng/mL en el postoperatorio (ver Tabla 1). Las imágenes preoperatorias y postoperatorias se pueden ver en la Figura 6.
Figura 1: Patología tumoral. Los resultados son de la tinción HE a 100x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Disposición de los trócares. En total, había 5 trócares, incluyendo 1 pozo de observación y 4 pozos de operación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Arteria esplénica libre y vena esplénica. Para liberar la arteria esplénica y la vena en la parte superior posterior del páncreas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Colocación del stent del conducto pancreático. Coloque los tubos del stent en los lados proximal y distal del páncreas dentro de los conductos pancreáticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Anastomosis pancreática de extremo a extremo. Suturar el tejido pancreático de forma continua con prilina 4-0 para la anastomosis de extremo a extremo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Imágenes preoperatorias y postoperatorias. TC preoperatoria y posoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Artículos | Resultados |
| Tiempo de funcionamiento (min) | 90 |
| Volumen de sangrado intraoperatorio (mL) | 50 |
| Volumen de la transfusión de sangre (mL) | 0 |
| Espacio dejado después de la operación (mm) | 1.7 |
| Complicación postoperatoria | Ninguno |
| Duración de la estancia hospitalaria (día) | 20 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria (día) | 10 |
| Drenar los niveles de amilasa en POD1 (U/L) | 29300 |
| Drenar los niveles de amilasa en POD5 (U/L) | 58.39 |
| Nivel de CEA preoperatorio (ng/mL) | 5.8 |
| Nivel de CEA en el postoperatorio (ng/mL) | 2.28 |
| Nivel de AFP preoperatorio (ng/mL) | 30.53 |
| Nivel de AFP en el postoperatorio (ng/mL) | 7.66 |
Tabla 1: Resultados relevantes del paciente. Abreviaturas: POD = día postoperatorio; CEA = antígeno carcinoembrionario; AFP = alfa-fetoproteína.
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Discussion
El páncreas, un órgano digestivo importante en el cuerpo humano, tiene varias funciones secretoras importantes. Por lo tanto, en la cirugía pancreática, se debe prestar atención a la preservación del parénquima pancreático y su función. Con el aumento de la tasa de detección de tumores pancreáticos benignos y neoplasias malignas de bajo grado, se han desarrollado varios procedimientos para preservar la función, incluida la enucleación local del páncreas, la pancreatectomía media y la resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno12,13. En comparación con la pancreatoduodenectomía previa o el cuerpo y la cola del páncreas, estas cirugías pancreáticas que preservan la función tienen como objetivo garantizar la resección radical del tumor al tiempo que minimizan la extirpación del tejido pancreático normal. Sin embargo, es importante señalar que estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de fístula pancreática postoperatoria debido a la posible fuga del muñón pancreático 12,13,14.
La pancreatectomía media descrita en este caso fue reportada por primera vez por Ehrhardt en 190814. En un paciente con cáncer gástrico complicado por un tumor pancreático, se realizó gastrectomía y pancreatectomía segmentaria, y se anastomosaron directamente los dos muñones pancreáticos. El proceso de curación se produjo de forma natural a través del drenaje. La pancreatectomía media, como procedimiento quirúrgico para preservar el parénquima pancreático y su función, reduce el riesgo de insuficiencia endocrina y exocrina pancreática posoperatoria, y se ha adoptado para tratar tumores benignos o de bajo grado en el cuello y el cuerpo proximal del páncreas. Sin embargo, existe evidencia que sugiere que los pacientes sometidos a pancreatectomía media se asociaron con un mayor riesgo de fístula pancreática debido a que los tumores de estos pacientes eran en su mayoría benignos o limítrofes, y el parénquima pancreático es blando15. Por lo tanto, el manejo adecuado del muñón pancreático es crucial para prevenir la fístula pancreática postoperatoria. El punto clave de la pancreatectomía media es el tratamiento del muñón pancreático y la selección de un tracto digestivo adecuado para reconstruir. Un enfoque es utilizar una técnica anastomótica. Tradicionalmente, después de una resección pancreática media, se creía que no era posible una anastomosis entre los extremos del páncreas. Como resultado, el abordaje quirúrgico clásico consistía en cerrar el páncreas proximal y crear una anastomosis en Y de Roux entre el páncreas distal y el yeyuno. Sin embargo, este enfoque conlleva el riesgo de fístula del muñón pancreático y de fuga anastomótica pancreático-entérica. Además, la infección intraperitoneal y la hemorragia secundaria a la fístula pancreática plantean desafíos significativos para los cirujanos pancreáticos. Se ha reportado que Sun et al., utilizando el drenaje endo-stent del puente pancreático yeyunal después de la resección pancreática media mediante drenaje con tubo de silicona de las secreciones del páncreas hacia el yeyuno, confirmaron que este método podría disminuir la tasa de fístula pancreática que la yeyunostomía pancreática convencional o la anastomosis gástrica pancreática16. En este trabajo, desafiamos la visión tradicional al proponer el uso de un conducto de soporte del conducto pancreático seguido de una anastomosis de extremo a extremo después de la resección pancreática media. Esto evita la anastomosis del páncreas con el tracto digestivo, asegurando que el jugo pancreático no entre en contacto con el líquido digestivo y permanezca inactivo. Como resultado, el riesgo de sangrado por fístula pancreática se reduce hasta cierto punto. Después de la cirugía, es importante mantener la permeabilidad del tubo de drenaje y proporcionar tratamiento de soporte sintomático, como la inhibición enzimática y la nutrición. Aunque la fístula pancreática aún puede ocurrir, el riesgo de sangrado e infección se reduce en gran medida debido a la inactivación del jugo pancreático por los fluidos digestivos.
En resumen, la colocación de un stent en el conducto pancreático después de una resección pancreática media para la reconstrucción anastomótica de extremo a extremo es factible para una neoplasia benigna del páncreas. En este caso, el paciente tuvo una recuperación exitosa. Los pasos críticos del protocolo implican la realización de una disección quirúrgica rigurosa y una escisión para garantizar la máxima preservación del tejido pancreático sano. Es crucial tener habilidades quirúrgicas precisas y experiencia para lograr una anastomosis de extremo a extremo mediante la colocación de un stent en el conducto pancreático. Además, el seguimiento y el tratamiento estrechos son esenciales después de la cirugía, junto con una intervención oportuna si es necesario, para minimizar el riesgo de complicaciones. Nuestra técnica se basa en la pancreatectomía media existente, pero con algunas modificaciones significativas, incluida la colocación de un stent en el conducto pancreático para la anastomosis de extremo a extremo, para mejorar la preservación de la función pancreática y reducir el riesgo de complicaciones. Este procedimiento no solo ayuda a preservar la función pancreática, sino que también evita lesiones a otros órganos y elimina la necesidad de desvascularización durante la reconstrucción del tracto digestivo. Mejora significativamente la seguridad del procedimiento, acelera la recuperación del paciente, reduce las complicaciones y acorta la estancia hospitalaria. Sin embargo, existen algunas limitaciones en el protocolo, ya que nuestro estudio involucró solo un caso, y la anastomosis pancreática de extremo a extremo no está ampliamente disponible; Se necesitan más pruebas para establecer las ventajas de combinar la resección pancreática media con la anastomosis terminal.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue respaldado por subvenciones del Proyecto del Centro de Investigación Médica Clínica de Enfermedades Digestivas de Guangdong (2020B1111170004), la Disciplina Clínica Clave Nacional y el programa del Centro Provincial de Investigación Clínica de Enfermedades Digestivas de Guangdong.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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