Summary
O presente protocolo descreve a aplicação da pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal no tratamento cirúrgico de tumores benignos pancreáticos, o que apresenta uma solução viável para o manejo desses tumores, preservando simultaneamente a função pancreática.
Abstract
A pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal é um procedimento cirúrgico usado para tratar tumores pancreáticos benignos. Envolve a remoção do tumor da seção média do pâncreas e a conexão das extremidades proximal e distal por meio de uma anastomose. A abordagem cirúrgica tradicional para ressecção do segmento médio do pâncreas envolve o fechamento do pâncreas proximal e a criação de uma anastomose em Y de Roux com o jejuno. No entanto, essa abordagem acarreta um risco duplo de fístula do coto pancreático e vazamento anastomótico entérico pancreático no pós-operatório. Neste artigo, um novo procedimento é descrito em que os tubos de stent foram colocados nos lados proximal e distal dos ductos pancreáticos após garantir liberdade suficiente do pâncreas distal proximal. O parênquima pancreático foi então suturado continuamente sob visão direta para obter anastomose pancreática término-terminal. Este procedimento ajuda a preservar a função pancreática, reduzindo o risco de insuficiência pancreática pós-operatória. No entanto, devido à complexidade e aos riscos envolvidos, é necessária uma avaliação e preparação minuciosas antes da cirurgia. Avaliamos cuidadosamente a história, a sorologia e os resultados de imagem do paciente para determinar a viabilidade e eficácia do procedimento. Durante a cirurgia, consideramos o uso de um stent de ducto pancreático adequado para garantir o fluxo do suco pancreático para o intestino por vias fisiológicas. Nosso objetivo é remover o tumor preservando o máximo possível de tecido pancreático normal para a anastomose. Após a operação, é crucial monitorar a função pancreática do paciente, prestando muita atenção aos níveis de glicose no sangue, volume de fluido de drenagem e valor de amilase da anastomose pancreática. Durante a consulta de acompanhamento pós-operatório, a função pancreática do paciente foi avaliada, e não houve alteração significativa na qualidade de vida em comparação com antes da cirurgia. Isso indica que a pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de neoplasias benignas pancreáticas.
Introduction
Do ponto de vista clínico, é importante notar que nem todos os tumores que se desenvolvem no pâncreas são classificados como câncer de pâncreas. Os tumores pancreáticos podem ser amplamente categorizados em dois grupos principais: tumores benignos do pâncreas e malignidades pancreáticas. As neoplasias benignas do pâncreas englobam cistoadenoma, neoplasia mucinosa papilar intraductal, hemangioma pancreático e outros1. A taxa de detecção de tumores pancreáticos benignos tem aumentado consistentemente ao longo dos anos, e a cirurgia continua sendo a opção de tratamento mais eficaz2. No entanto, procedimentos cirúrgicos tradicionais, como duodenopancreatectomia ou ressecção do corpo e da cauda do pâncreas, ao mesmo tempo em que garantem a remoção completa do tumor, geralmente resultam na remoção do excesso de tecido pancreático normal. Isso pode impactar significativamente a qualidade de vida dos pacientes a longo prazo, levando particularmente a uma maior incidência de disfunção endócrina e exócrina 3,4.
Nos últimos anos, o campo da cirurgia pancreática laparoscópica teve avanços significativos devido ao rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, como cirurgia laparoscópica e cirurgia robótica5. Isso levou a um aumento no número de hospitais que realizam cirurgia pancreática laparoscópica, o que produziu resultados positivos. Dentre os vários métodos cirúrgicos, a pancreatectomia média laparoscópica é considerada a abordagem mais adequada para o tratamento de tumores malignos benignos ou de baixo grau localizados no pescoço ou na parte proximal do pâncreas6.
A primeira pancreatectomia média foi realizada em 2003 pela equipe de Baca em um paciente com cistoadenoma pancreático7 e, desde então, esse procedimento tem sido adotado em todo o mundo. Em comparação com outras técnicas, como enucleação local de tumor pancreático, pancreatectomia caudal laparoscópica e duodenopancreatectomia laparoscópica, a pancreatectomia média oferece a vantagem de preservar o parênquima pancreático normal e reduzir o risco de secreção pancreática interna e externa insuficiente 4,6,8. No entanto, surge um desafio após a ressecção da parte média do pâncreas, pois tradicionalmente acreditava-se que as extremidades quebradas do pâncreas não podiam ser anastomosadas. Para reconstruir o trato digestivo, dois métodos principais são empregados. O primeiro método envolve uma única anastomose, onde a extremidade distal do pâncreas é anastomosada com o estômago ou jejuno após o fechamento da extremidade proximal. O segundo método é uma anastomose dupla, onde as extremidades proximal e distal do pâncreas são anastomosadas com o jejuno em forma de Ω. No entanto, essas técnicas de reconstrução apresentam o risco de fístula do coto pancreático e fístula de enterostomia pancreática para os pacientes, o que pode levar a infecção abdominal e sangramento abdominal. A superação desses desafios continua sendo uma preocupação significativa para os cirurgiões pancreáticos 8,9.
Este artigo propõe um novo método de tratamento chamado pancreatectomia média laparoscópica combinada com anastomose término-terminal. O método envolve a remoção do tumor na parte média do pâncreas e a colocação de tubos de stent no ducto pancreático em ambas as extremidades do pâncreas. O tecido pancreático é então continuamente suturado para reconstruir o pâncreas. O objetivo primário desse método é preservar a substância e a função do pâncreas durante a remoção do tumor, reduzindo assim o risco de fístula pancreática pós-operatória, infecção secundária e sangramento10,11. Além disso, visa melhorar a segurança cirúrgica.
O paciente, um homem de 57 anos, foi internado no hospital devido à descoberta de uma massa pancreática durante uma tomografia computadorizada. A massa era uma estrutura cística redonda de baixa densidade, medindo aproximadamente 28 mm x 40 mm, e tinha um limite incerto. O paciente tinha história de diabetes tipo II há 3 anos e infecção pelo vírus da hepatite B há mais de 10 anos. Antes da operação, os níveis de alfafetoproteína (AFP) e antígeno carcinoembrionário (CEA) foram medidos em 30,53 ng/mL e 5,8 ng/mL, respectivamente. A pancreatectomia média laparoscópica combinada com anastomose término-terminal foi realizada em 15 de junho de 2022. O laudo anatomopatológico pós-operatório indicou a presença de massa sólida cística no tecido pancreático, medindo 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. A massa parecia cinza e branca, e o cisto continha líquido transparente com um limite claro (ver Figura 1). O exame anatomopatológico pós-operatório confirmou hemangioma pancreático. Os marcadores tumorais e os níveis de amilase do tubo de drenagem apresentaram tendência decrescente após a cirurgia, e o paciente teve recuperação bem-sucedida.
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Protocol
A operação é rotineira e recebeu aprovação ética. Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética do Hospital Seis Afiliados da Universidade Sun Yat-sen. Enquanto isso, o consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. Seus conteúdos e métodos de pesquisa atendem às normas e requisitos da ética médica.
1. Seleção de pacientes
- Use os seguintes critérios de inclusão: tumores pancreáticos benignos, incluindo hemangioma, tumor neuroendócrino benigno, cistoadenoma seroso ou mucinoso, pseudopapiloma sólido e mixoma intraductal não invasivo.
- Use os seguintes critérios de exclusão: tumores malignos pancreáticos, atrofia da cauda do corpo pancreático, inflamação difusa do pâncreas e variação vascular.
2. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia
- Peça ao paciente para consumir uma dieta pobre em gordura, sal e açúcar 1 dia antes da operação cirúrgica e, em seguida, abstenha-se de comer alimentos e beber água pelo menos 8 h antes da cirurgia.
- Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e ligeiramente inclinada para a esquerda. A cirurgia foi realizada usando um modo de faca primária dupla.
NOTA: No modo de faca primária dupla, dois cirurgiões qualificados e experientes alternam entre as funções de cirurgião e assistente conforme necessário, com o objetivo de melhorar a eficiência e a qualidade. - Realize a intubação endotraqueal e aplique anestesia geral. Julgue o efeito anestésico de acordo com as condições pós-anestésicas e intraoperatórias do paciente, como bloqueio anestésico completo, sem drogas adicionais durante a operação e sinais vitais estáveis.
3. Técnica cirúrgica
- Faça uma incisão vertical 2 cm acima do lado direito do umbigo e estabeleça o pneumoperitônio com uma agulha de Veress. Insira um trocarte de 12 mm e introduza o laparoscópio após estabelecer o pneumoperitônio.
- Coloque cinco trocartes nas seguintes posições: um trocarte de 12 mm na região supraumbilical para observação, um trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, um trocarte de 12 mm sob a margem costal da linha hemiclavicular direita, um trocarte de 5 mm horizontalmente 2 cm abaixo do apêndice xifóide e um trocarte de 12 mm horizontalmente 2 cm no nível supraumbilical (ver Figura 2).
- Explore cuidadosamente os órgãos intraperitoneais e a superfície peritoneal para revelar uma massa acima do pâncreas, projetando-se da superfície do pâncreas e medindo aproximadamente 3 cm x 3 cm.
- Use uma faca ultrassônica para separar as aderências abdominais e extirpar uma parte do tecido omental.
- Use uma faca ultrassônica para liberar os tecidos laterais de maior curvatura da artéria gastroepiplóica, suspenda a maior curvatura do estômago usando grampos (consulte a Tabela de Materiais) e exponha o pâncreas.
- Após a localização intraoperatória do ultrassom B, use um bisturi ultrassônico para cortar 1 cm de tecido pancreático normal da borda da massa pancreática perto do colo do pâncreas.
- Use uma faca ultrassônica para liberar a artéria e a veia esplênicas na parte posterior superior do pâncreas. Em seguida, libere o tecido conjuntivo entre a cauda e o corpo do pâncreas e os vasos esplênicos (ver Figura 3).
- Ressecar completamente a massa pancreática usando um bisturi ultrassônico e remover o tecido pancreático normal 1 cm proximal à margem da massa pancreática.
- Coloque os tubos de stent nos lados proximal e distal do pâncreas dentro dos ductos pancreáticos (ver Figura 4).
NOTA: O diâmetro e o comprimento dos tubos de stent no ducto pancreático foram de 2 mm e 6 cm, respectivamente. (ver Tabela de Materiais). - Suturar o tecido pancreático continuamente usando prilina 4-0 (ver Figura 5; ver Tabela de Materiais) e fazer uma incisão estendida 2 cm abaixo do umbigo para remover a massa pancreática.
- Enxágue a cavidade abdominal com soro fisiológico para verificar se há pontos de sangramento e coloque um dreno acima e abaixo da anastomose pancreática, respectivamente. Finalmente, suture a incisão (veja a Figura 2) e a operação está concluída.
4. Enfermagem e acompanhamento pós-operatório
- Realize o monitoramento de ECG e oxigênio de baixo fluxo após a operação.
- Dê ao paciente uma dieta semilíquida e instrua-o a se virar e se exercitar na cama no1º dia após a operação.
- Fornecer tratamento hepatoprotetor, anti-inflamatório, hemostático, analgésico, albumina e supressão ácida.
- Monitore as alterações de amilase no tubo de drenagem no1º,3º,4º e5º dia após a operação.
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Representative Results
A operação foi concluída em 1,5 h, e houve um volume mínimo de sangramento intraoperatório de 50 mL, sem a necessidade de transfusão sanguínea. A dissociação da arteriovenosa esplênica durante a cirurgia foi suficiente para fornecer proteção eficaz para preservar a cauda e o baço pancreáticos. O espaço deixado após a pancreatectomia central é de 1,7 mm. Não houve complicações em curto prazo e a recuperação pós-operatória do paciente foi bem-sucedida. O tempo de internação foi de 20 dias e o de pós-operatório foi de 10 dias. Os níveis de amilase do dreno diminuíram de 29300 U/L no 1º dia de pós-operatório para 58,39 U/L no 5º dia de pós-operatório. O sangue venoso foi coletado do paciente. O nível de CEA no sangue diminuiu de 5,8 ng/mL no pré-operatório para 2,28 ng/mL no pós-operatório. Além disso, o nível de AFP diminuiu de 30,53 ng/mL no pré-operatório para 7,66 ng/mL no pós-operatório (ver Tabela 1). As imagens pré-operatórias e pós-operatórias podem ser vistas na Figura 6.
Figura 1: Patologia tumoral. Os resultados são da coloração HE em 100x. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: O layout dos trocartes. No total, foram 5 trocartes, incluindo 1 orifício de observação e 4 orifícios de operação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Artéria esplênica livre e veia esplênica. Para liberar a artéria e a veia esplênicas na parte superior posterior do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Colocação do stent do ducto pancreático. Coloque os tubos de stent nos lados proximal e distal do pâncreas dentro dos ductos pancreáticos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Anastomose término-terminal pancreática. Suturar o tecido pancreático continuamente usando prilina 4-0 para anastomose término-terminal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Imagens pré-operatórias e pós-operatórias. Imagem coronal de TC pré-operatória e pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Itens | Resultados |
| Tempo de operação (min) | 90 |
| Volume de sangramento intraoperatório (mL) | 50 |
| Volume de transfusão de sangue (mL) | 0 |
| Folga deixada após a operação (mm) | 1.7 |
| Complicação pós-operatória | Nenhum |
| Duração da internação (dia) | 20 |
| Internação pós-operatória (dia) | 10 |
| Drene os níveis de amilase em POD1 (U/L) | 29300 |
| Drene os níveis de amilase em POD5 (U/L) | 58.39 |
| Nível de CEA no pré-operatório (ng/mL) | 5.8 |
| Nível de CEA no pós-operatório (ng/mL) | 2.28 |
| Nível de AFP no pré-operatório (ng/mL) | 30.53 |
| Nível de AFP no pós-operatório (ng/mL) | 7.66 |
Tabela 1: Resultados relevantes do paciente. Abreviaturas: DPO = dia de pós-operatório; CEA = antígeno carcinoembrionário; AFP = alfa-fetoproteína.
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Discussion
O pâncreas, um importante órgão digestivo do corpo humano, tem várias funções secretoras importantes. Portanto, na cirurgia pancreática, deve-se atentar para a preservação do parênquima pancreático e sua função. Com o aumento da taxa de detecção de tumores pancreáticos benignos e neoplasias malignas de baixo grau, vários procedimentos foram desenvolvidos para preservar a função, incluindo enucleação local do pâncreas, pancreatectomia média e ressecção da cabeça pancreática com preservação do duodeno12,13. Em comparação com a duodenopanectomia anterior ou com o corpo e a cauda do pâncreas, essas cirurgias pancreáticas que preservam a função visam garantir a ressecção radical do tumor, minimizando a remoção do tecido pancreático normal. No entanto, é importante ressaltar que esses procedimentos podem aumentar o risco de fístula pancreática pós-operatória devido ao potencial vazamento do coto pancreático 12,13,14.
A pancreatectomia média descrita neste caso foi relatada pela primeira vez por Ehrhardt em 190814. Em um paciente com câncer gástrico complicado por tumor pancreático, foram realizadas gastrectomia e pancreatectomia segmentar, e os dois cotos pancreáticos foram anastomosados diretamente. O processo de cicatrização ocorreu naturalmente por meio da drenagem. A pancreatectomia média, como procedimento cirúrgico para preservar o parênquima e a função pancreática, reduz o risco de insuficiência pancreática exócrina e endócrina pós-operatória e tem sido adotada para tratar tumores benignos ou de baixo grau no pescoço e corpo proximal do pâncreas. No entanto, há evidências sugerindo que os pacientes submetidos à pancreatectomia média foram associados a um maior risco de fístula pancreática porque os tumores desses pacientes eram em sua maioria benignos ou limítrofes, e o parênquima pancreático é mole15. Portanto, o manejo adequado do coto pancreático é crucial para prevenir a fístula pancreática pós-operatória. O ponto-chave da pancreatectomia média é o tratamento do coto pancreático e a seleção de um trato digestivo adequado para reconstruir. Uma abordagem é usar uma técnica de anastomose. Tradicionalmente, após uma ressecção pancreática média, acreditava-se que uma anastomose entre as extremidades do pâncreas não era possível. Como resultado, a abordagem cirúrgica clássica envolveu o fechamento do pâncreas proximal e a criação de uma anastomose em Y de Roux entre o pâncreas distal e o jejuno. No entanto, essa abordagem acarreta o risco de fístula do coto pancreático e vazamento de anastomose pancreático-entérica. Além disso, a infecção intraperitoneal e a hemorragia secundária à fístula pancreática representam desafios significativos para os cirurgiões pancreáticos. Foi relatado que Sun e col., usando a drenagem endo-stent da ponte jejunal pancreática após a ressecção pancreática média por drenagem com tubo de silicone das secreções do pâncreas para o jejuno, confirmaram que esse método poderia diminuir a taxa de fístula pancreática do que a jejunostomia pancreática convencional ou a anastomose gástrica pancreática16. Neste artigo, desafiamos a visão tradicional ao propor o uso de um ducto de suporte do ducto pancreático seguido de uma anastomose término-terminal após a ressecção pancreática média. Isso evita a anastomose do pâncreas com o trato digestivo, garantindo que o suco pancreático não entre em contato com o fluido digestivo e permaneça inativo. Como resultado, o risco de sangramento da fístula pancreática é reduzido até certo ponto. Após a cirurgia, é importante manter a permeabilidade do tubo de drenagem e fornecer tratamento de suporte sintomático, como inibição enzimática e nutrição. Embora a fístula pancreática ainda possa ocorrer, o risco de sangramento e infecção é bastante reduzido devido à inativação do suco pancreático pelos fluidos digestivos.
Em suma, a colocação de um stent do ducto pancreático após uma ressecção pancreática média para reconstrução anastomótica término-terminal é viável para uma neoplasia benigna do pâncreas. Nesse caso, o paciente teve uma recuperação bem-sucedida. As etapas críticas do protocolo envolvem a realização de dissecção cirúrgica rigorosa e excisão para garantir a máxima preservação do tecido pancreático saudável. É crucial ter habilidades cirúrgicas precisas e experiência para obter anastomose término-terminal usando a colocação de um stent do ducto pancreático. Além disso, monitoramento e manejo rigorosos são essenciais após a cirurgia, juntamente com intervenção oportuna, se necessário, para minimizar o risco de complicações. Nossa técnica é baseada na pancreatectomia média existente, mas com algumas modificações significativas, incluindo a colocação de um stent do ducto pancreático para anastomose término-terminal, para melhorar a preservação da função pancreática e reduzir o risco de complicações. Este procedimento não só ajuda a preservar a função pancreática, mas também evita lesões em outros órgãos e elimina a necessidade de desvascularização durante a reconstrução do trato digestivo. Aumenta significativamente a segurança do procedimento, acelera a recuperação do paciente, reduz as complicações e encurta o tempo de internação. No entanto, existem algumas limitações no protocolo, uma vez que nosso estudo envolveu apenas um caso, e a anastomose pancreática término-terminal não está amplamente disponível; Mais evidências são necessárias para estabelecer as vantagens de combinar a ressecção pancreática média com a anastomose término-terminal.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse ou vínculos financeiros a divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por doações do Projeto do Centro de Pesquisa Médica Clínica de Guangdong de Doenças Digestivas (2020B1111170004), Disciplina Clínica Chave Nacional e do programa do Centro de Pesquisa Clínica Provincial de Guangdong para Doenças Digestivas.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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