Summary
Le présent protocole décrit l’application de la pancréatectomie intermédiaire combinée à l’anastomose de bout en bout dans le traitement chirurgical des tumeurs bénignes du pancréas, ce qui présente une solution réalisable pour gérer ces tumeurs tout en préservant simultanément la fonction pancréatique.
Abstract
La mi-pancréatectomie combinée à une anastomose de bout en bout est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter les tumeurs bénignes du pancréas. Il s’agit d’enlever la tumeur de la partie médiane du pancréas et de relier les extrémités proximale et distale par une anastomose. L’approche chirurgicale traditionnelle pour la résection du segment moyen du pancréas consiste à fermer le pancréas proximal et à créer une anastomose de Roux-en-Y avec le jéjunum. Cependant, cette approche comporte un double risque de fistule du moignon pancréatique et de fuite anastomotique entorique pancréatique postopératoire. Dans cet article, une nouvelle procédure est décrite où des tubes d’endoprothèse ont été placés dans les côtés proximal et distal des canaux pancréatiques après s’être assurés d’une liberté suffisante du pancréas distal proximal. Le parenchyme pancréatique a ensuite été suturé en continu sous vision directe pour réaliser une anastomose pancréatique de bout en bout. Cette procédure aide à préserver la fonction pancréatique, réduisant ainsi le risque d’insuffisance pancréatique postopératoire. Cependant, en raison de la complexité et des risques encourus, une évaluation et une préparation approfondies sont nécessaires avant la chirurgie. Nous évaluons soigneusement les antécédents du patient, les résultats sérologiques et d’imagerie afin de déterminer la faisabilité et l’efficacité de la procédure. Pendant la chirurgie, nous envisageons l’utilisation d’un stent pancréatique approprié pour assurer l’écoulement du suc pancréatique dans l’intestin par des voies physiologiques. Notre objectif est d’enlever la tumeur tout en préservant autant de tissu pancréatique normal que possible pour l’anastomose. Après l’opération, il est crucial de surveiller la fonction pancréatique du patient, en accordant une attention particulière aux niveaux de glucose dans le sang, au volume de liquide de drainage et à la valeur de l’amylase de l’anastomose pancréatique. Au cours de la visite de suivi postopératoire, la fonction pancréatique du patient a été évaluée et il n’y a pas eu de changement significatif dans la qualité de vie par rapport à avant la chirurgie. Cela indique que la pancréatectomie intermédiaire combinée à une anastomose de bout en bout est une procédure sûre et efficace pour traiter les néoplasmes bénins du pancréas.
Introduction
D’un point de vue clinique, il est important de noter que toutes les tumeurs qui se développent dans le pancréas ne sont pas classées comme des cancers du pancréas. Les tumeurs pancréatiques peuvent être classées en deux groupes principaux : les tumeurs bénignes du pancréas et les tumeurs malignes du pancréas. Les néoplasmes bénins du pancréas englobent le cystadénome, le néoplasme mucineux papillaire intracanalaire, l’hémangiome pancréatique et d’autres1. Le taux de détection des tumeurs bénignes du pancréas n’a cessé d’augmenter au fil des ans, et la chirurgie reste l’option de traitement la plus efficace2. Cependant, les procédures chirurgicales traditionnelles telles que la pancréatoduodénectomie ou la résection du corps et de la queue du pancréas, tout en assurant l’élimination complète de la tumeur, entraînent souvent l’élimination d’un excès de tissu pancréatique normal. Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie à long terme des patients, en particulier en entraînant une incidence plus élevée de dysfonctionnements endocriniens et exocrines 3,4.
Ces dernières années, le domaine de la chirurgie pancréatique laparoscopique a connu des progrès significatifs en raison du développement rapide de techniques mini-invasives comme la chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotique5. Cela a conduit à une augmentation du nombre d’hôpitaux pratiquant la chirurgie pancréatique laparoscopique, ce qui a donné des résultats positifs. Parmi les différentes méthodes chirurgicales, la mi-pancréatectomie laparoscopique est considérée comme l’approche la plus appropriée pour traiter les tumeurs malignes bénignes ou de bas grade situées dans le cou ou la partie proximale du pancréas6.
La première pancréatectomie a été réalisée en 2003 par l’équipe de Baca sur un patient atteint de cystadénome pancréatique7, et depuis lors, cette procédure a été adoptée dans le monde entier. Par rapport à d’autres techniques telles que l’énucléation locale de la tumeur pancréatique, la pancréatectomie caudale laparoscopique et la pancréaticoduodénectomie laparoscopique, la pancréatectomie moyenne offre l’avantage de préserver le parenchyme pancréatique normal et de réduire le risque de sécrétion pancréatique interne et externe insuffisante 4,6,8. Cependant, un défi survient après la résection de la partie centrale du pancréas, car traditionnellement, on croyait que les extrémités cassées du pancréas ne pouvaient pas être anastomosées. Pour reconstruire le tube digestif, deux méthodes principales sont utilisées. La première méthode implique une anastomose unique, où l’extrémité distale du pancréas est anastomosée avec l’estomac ou le jéjunum après la fermeture de l’extrémité proximale. La deuxième méthode est une double anastomose, où les extrémités proximale et distale du pancréas sont anastomosées avec le jéjunum en forme de Ω. Cependant, ces techniques de reconstruction présentent un risque de fistule du moignon pancréatique et de fistule d’entérostomie pancréatique pour les patients, ce qui peut entraîner une infection abdominale et des saignements abdominaux. Surmonter ces défis reste une préoccupation importante pour les chirurgiens du pancréas 8,9.
Cet article propose une nouvelle méthode de traitement appelée pancréatectomie mi-pancréatectomie laparoscopique combinée à une anastomose de bout en bout. La méthode consiste à retirer la tumeur dans la partie centrale du pancréas et à placer des tubes d’endoprothèse dans le canal pancréatique aux deux extrémités du pancréas. Le tissu pancréatique est ensuite suturé en continu pour reconstruire le pancréas. L’objectif principal de cette méthode est de préserver la substance et la fonction du pancréas tout en enlevant la tumeur, réduisant ainsi le risque de fistule pancréatique postopératoire, d’infection secondaire et de saignement10,11. De plus, il vise à améliorer la sécurité chirurgicale.
Le patient, un homme de 57 ans, a été admis à l’hôpital en raison de la découverte d’une masse pancréatique lors d’une tomodensitométrie. La masse était une structure kystique ronde de faible densité, mesurant environ 28 mm x 40 mm, et avait une limite peu claire. Le patient avait des antécédents de diabète de type II depuis 3 ans et d’infection par le virus de l’hépatite B depuis plus de 10 ans. Avant l’opération, les taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) et d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) étaient respectivement de 30,53 ng/mL et 5,8 ng/mL. Une pancréatectomie mi-pancréatectomie laparoscopique associée à une anastomose de bout en bout a été réalisée le 15 juin 2022. Le rapport de pathologie postopératoire indiquait la présence d’une masse kystique solide dans le tissu pancréatique, mesurant 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. La masse apparaissait grise et blanche, et le kyste contenait un liquide transparent avec une limite claire (voir Figure 1). La pathologie postopératoire a confirmé l’hémangiome pancréatique. Les marqueurs tumoraux et les taux d’amylase du tube de drainage ont montré une tendance à la baisse après la chirurgie, et le patient a réussi à se rétablir.
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Protocol
L’opération est de routine et a reçu une approbation éthique. Cette étude a été autorisée par le Comité d’éthique des six hôpitaux affiliés de l’Université Sun Yat-sen. Entre-temps, le consentement écrit éclairé a été obtenu du patient. Les contenus et les méthodes de ses recherches répondent aux normes et exigences de l’éthique médicale.
1. Sélection des patients
- Utilisez les critères d’inclusion suivants : tumeurs pancréatiques bénignes, y compris l’hémangiome, la tumeur neuroendocrine bénigne, le cystadénome séreux ou mucineux, le pseudopapillome solide et le myxome intracanalaire non invasif.
- Utilisez les critères d’exclusion suivants : tumeurs malignes du pancréas, atrophie de la queue du corps pancréatique, inflammation diffuse du pancréas et variation vasculaire.
2. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie
- Demandez au patient de suivre un régime pauvre en graisses, en sel et en sucre 1 jour avant l’opération chirurgicale, puis de s’abstenir de manger et de boire de l’eau au moins 8 heures avant l’opération.
- Placez le patient en position couchée, la tête surélevée et légèrement inclinée vers la gauche. L’opération a été réalisée à l’aide d’un mode à deux couteaux primaires.
REMARQUE : Dans le mode à deux couteaux primaires, deux chirurgiens qualifiés et expérimentés alternent entre les rôles de chirurgien et d’assistant selon les besoins, dans le but d’améliorer l’efficacité et la qualité. - Effectuez une intubation endotrachéale et administrez une anesthésie générale. Jugez de l’effet anesthésique en fonction des conditions post-anesthésiques et peropératoires du patient, telles qu’un bloc d’anesthésie complet, aucun médicament supplémentaire pendant l’opération et des signes vitaux stables.
3. Technique chirurgicale
- Faites une incision verticale à 2 cm au-dessus du côté droit du nombril et établissez le pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Veress. Insérez un trocart de 12 mm et introduisez le laparoscope après avoir établi le pneumopéritoine.
- Placez cinq trocarts dans les positions suivantes : un trocart de 12 mm dans la région sus-ombilicale pour l’observation, un trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite, un trocart de 12 mm sous le bord costal de la ligne médio-claviculaire droite, un trocart de 5 mm horizontalement à 2 cm au-dessous de l’apophyse xiphoïde et un trocart de 12 mm horizontalement à 2 cm au niveau supra-ombilical (voir Figure 2).
- Explorez soigneusement les organes intrapéritonéaux et la surface péritonéale pour révéler une masse au-dessus du pancréas, dépassant de la surface du pancréas et mesurant environ 3 cm x 3 cm.
- Utilisez un couteau à ultrasons pour séparer les adhérences abdominales et exciser une partie du tissu omental.
- Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer les tissus latéraux de la plus grande courbure de l’artère gastro-épiploïque, suspendez la plus grande courbure de l’estomac à l’aide de pinces (voir le tableau des matériaux) et exposez le pancréas.
- Après la localisation peropératoire de l’échographie B, à l’aide d’un scalpel à ultrasons, coupez 1 cm de tissu pancréatique normal du bord de la masse pancréatique près du col du pancréas.
- Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer l’artère splénique et la veine située dans la partie postérieure supérieure du pancréas. Ensuite, libérez le tissu conjonctif entre la queue et le corps du pancréas et les vaisseaux spléniques (voir Figure 3).
- Réséquez complètement la masse pancréatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons et retirez le tissu pancréatique normal à 1 cm proximal de la marge de la masse pancréatique.
- Placez les tubes de l’endoprothèse dans les côtés proximal et distal du pancréas à l’intérieur des canaux pancréatiques (voir Figure 4).
REMARQUE : Le diamètre et la longueur des tubes de l’endoprothèse dans le canal pancréatique étaient respectivement de 2 mm et 6 cm. (voir le tableau des matériaux). - Suturez le tissu pancréatique en continu à l’aide de la priline 4-0 (voir Figure 5 ; voir le tableau des matériaux) et faites une incision prolongée à 2 cm sous le nombril pour enlever la masse pancréatique.
- Rincez la cavité abdominale avec une solution saline pour vérifier s’il y a des points de saignement et placez un drain au-dessus et en dessous de l’anastomose pancréatique, respectivement. Enfin, suturez l’incision (voir figure 2) et l’opération est terminée.
4. Soins infirmiers et surveillance postopératoires
- Effectuez une surveillance ECG et de l’oxygène à faible débit après l’opération.
- Donnez au patient un régime semi-liquide et demandez-lui de se retourner et de faire de l’exercice au lit le1er jour après l’opération.
- Fournir un traitement hépatoprotecteur, anti-inflammatoire, hémostatique, analgésique, à l’albumine et à la suppression de l’acide.
- Surveillez les changements d’amylase dans le tube de drainage au1er, 3e, 4e et 5ejour après l’opération.
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Representative Results
L’opération a été terminée en 1,5 heure, et le volume de saignement peropératoire était minime de 50 ml, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une transfusion sanguine. La dissociation artérioveineuse splénique au cours de l’intervention a été suffisante pour assurer une protection efficace pour préserver la queue pancréatique et la rate. L’espace laissé après la pancréatectomie centrale est de 1,7 mm. Il n’y a pas eu de complications à court terme et le rétablissement postopératoire du patient a été couronné de succès. La durée du séjour à l’hôpital était de 20 jours et celle de l’hôpital postopératoire de 10 jours. Les niveaux d’amylase de drainage ont diminué de 29300 U/L le 1er jour postopératoire à 58,39 U/L le 5e jour postopératoire. Du sang veineux a été prélevé sur le patient. Le taux d’ACE dans le sang a diminué de 5,8 ng/mL en préopératoire à 2,28 ng/mL en postopératoire. De plus, le taux d’AFP a diminué, passant de 30,53 ng/mL en préopératoire à 7,66 ng/mL en postopératoire (voir tableau 1). Des images préopératoires et des images postopératoires sont visibles sur la figure 6.
Figure 1 : Pathologie tumorale. Les résultats proviennent d’une coloration HE à 100x. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 2 : La disposition des trocarts. Au total, il y avait 5 trocarts, dont 1 trou d’observation et 4 trous de fonctionnement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Artère splénique libre et veine splénique. Pour libérer l’artère splénique et la veine située dans la partie postérieure supérieure du pancréas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Mise en place de l’endoprothèse du canal pancréatique. Placez les tubes de l’endoprothèse dans les côtés proximal et distal du pancréas à l’intérieur des canaux pancréatiques. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Anastomose pancréatique de bout en bout. Suturez le tissu pancréatique en continu à l’aide de la priline 4-0 pour une anastomose de bout en bout. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Images préopératoires et images postopératoires. Imagerie coronale CT préopératoire et postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Articles | Résultats |
| Temps de fonctionnement (min) | 90 |
| Volume de saignement peropératoire (mL) | 50 |
| Volume de transfusion sanguine (mL) | 0 |
| Espace laissé après l’opération (mm) | 1.7 |
| Complication postopératoire | Aucun |
| Durée du séjour à l’hôpital (jour) | 20 |
| Séjour postopératoire à l’hôpital (jour) | 10 |
| Drainer les niveaux d’amylase sur POD1 (U/L) | 29300 |
| Drainer les niveaux d’amylase sur POD5 (U/L) | 58.39 |
| Taux d’ACE préopératoire (ng/mL) | 5.8 |
| Taux d’ACE postopératoire (ng/mL) | 2.28 |
| Taux d’AFP préopératoire (ng/mL) | 30.53 |
| Taux d’AFP postopératoire (ng/mL) | 7.66 |
Tableau 1 : Résultats pertinents du patient. Abréviations : POD = jour postopératoire ; ACE = antigène carcinoembryonnaire ; AFP = alpha-fœtoprotéine.
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Discussion
Le pancréas, un organe digestif important dans le corps humain, a plusieurs fonctions sécrétoires importantes. Par conséquent, en chirurgie pancréatique, une attention particulière doit être portée à la préservation du parenchyme pancréatique et à sa fonction. Avec l’augmentation du taux de détection des tumeurs bénignes du pancréas et des tumeurs malignes de bas grade, diverses procédures ont été développées pour préserver la fonction, notamment l’énucléation locale du pancréas, la pancréatectomie intermédiaire et la résection de la tête pancréatique avec préservation du duodénum12,13. Par rapport à la pancréatoduodénectomie antérieure ou au corps et à la queue du pancréas, ces chirurgies pancréatiques préservant la fonction visent à assurer une résection tumorale radicale tout en minimisant l’élimination du tissu pancréatique normal. Cependant, il est important de noter que ces procédures peuvent augmenter le risque de fistule pancréatique postopératoire en raison d’une fuite potentielle du moignon pancréatique 12,13,14.
La mi-pancréatectomie décrite dans ce cas a été rapportée pour la première fois par Ehrhardt en 190814. Chez un patient atteint d’un cancer gastrique compliqué par une tumeur pancréatique, une gastrectomie et une pancréatectomie segmentaire ont été réalisées, et les deux moignons pancréatiques ont été directement anastomosés. Le processus de guérison s’est produit naturellement par drainage. La mi-pancréatectomie, en tant qu’intervention chirurgicale visant à préserver le parenchyme pancréatique et la fonction, réduit le risque d’insuffisance exocrine et endocrinienne pancréatique postopératoire et a été adoptée pour traiter les tumeurs bénignes ou de bas grade dans le cou et le corps proximal du pancréas. Cependant, il existe des preuves suggérant que les patients qui ont subi une pancréatectomie intermédiaire étaient associés à un risque plus élevé de fistule pancréatique, car les tumeurs de ces patients étaient pour la plupart bénignes ou limites, et le parenchyme pancréatique est mou15. Par conséquent, une bonne gestion du moignon pancréatique est cruciale pour prévenir la fistule pancréatique postopératoire. Le point clé de la mi-pancréatectomie est le traitement du moignon pancréatique et la sélection d’un tube digestif approprié pour reconstruire. Une approche consiste à utiliser une technique anastomotique. Traditionnellement, après une résection au milieu du pancréas, on croyait qu’une anastomose entre les extrémités du pancréas n’était pas possible. De ce fait, l’approche chirurgicale classique consistait à fermer le pancréas proximal et à créer une anastomose de Roux-en-Y entre le pancréas distal et le jéjunum. Cependant, cette approche comporte un risque à la fois de fistule du moignon pancréatique et de fuite anastomotique pancréatico-entérique. De plus, l’infection intrapéritonéale et l’hémorragie secondaire à la fistule pancréatique posent des défis importants aux chirurgiens du pancréas. Il a été rapporté que Sun et al., en utilisant le drainage endo-stent du pont jéjunal pancréatique après la résection pancréatique moyenne par drainage par tube de silicium des sécrétions du pancréas dans le jéjunum, ont confirmé que cette méthode pouvait réduire le taux de fistule pancréatique par rapport à la jéjunostomie pancréatique conventionnelle ou à l’anastomose gastriquepancréatique 16. Dans cet article, nous remettons en question la vision traditionnelle en proposant l’utilisation d’un conduit de soutien du canal pancréatique suivi d’une anastomose de bout en bout après une résection pancréatique moyenne. Cela empêche l’anastomose du pancréas avec le tube digestif, en veillant à ce que le suc pancréatique n’entre pas en contact avec le liquide digestif et reste inactif. En conséquence, le risque de saignement de la fistule pancréatique est réduit dans une certaine mesure. Après la chirurgie, il est important de maintenir la perméabilité du tube de drainage et de fournir un traitement de soutien symptomatique, tel que l’inhibition enzymatique et la nutrition. Bien qu’une fistule pancréatique puisse encore survenir, le risque de saignement et d’infection est considérablement réduit en raison de l’inactivation du suc pancréatique par les fluides digestifs.
Pour résumer, la mise en place d’un stent du canal pancréatique après une résection pancréatique moyenne pour une reconstruction anastomotique de bout en bout est réalisable pour un néoplasme bénin du pancréas. Dans ce cas, le patient s’est rétabli avec succès. Les étapes critiques du protocole consistent à effectuer une dissection et une excision chirurgicales rigoureuses pour assurer une préservation maximale du tissu pancréatique sain. Il est crucial d’avoir des compétences et une expérience chirurgicales précises pour réaliser une anastomose de bout en bout en utilisant la mise en place d’un stent de canal pancréatique. De plus, une surveillance et une prise en charge étroites sont essentielles après la chirurgie, ainsi qu’une intervention rapide si nécessaire, afin de minimiser le risque de complications. Notre technique est basée sur la mi-pancréatectomie existante, mais avec quelques modifications importantes, y compris la mise en place d’un stent du canal pancréatique pour l’anastomose de bout en bout, afin d’améliorer la préservation de la fonction pancréatique et de réduire le risque de complications. Cette procédure aide non seulement à préserver la fonction pancréatique, mais évite également les blessures à d’autres organes et élimine le besoin de dévascularisation lors de la reconstruction du tube digestif. Il améliore considérablement la sécurité de la procédure, accélère le rétablissement du patient, réduit les complications et raccourcit le séjour à l’hôpital. Cependant, le protocole comporte certaines limites puisque notre étude n’a porté que sur un seul cas et que l’anastomose pancréatique de bout en bout n’est pas largement disponible ; Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour établir les avantages de l’association de la résection pancréatique moyenne et de l’anastomose de bout en bout.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts ou lien financier à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par des subventions du projet du centre de recherche médicale clinique du Guangdong sur les maladies digestives (2020B1111170004), de la discipline clinique clé nationale et du programme du Centre provincial de recherche clinique du Guangdong pour les maladies digestives.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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