Waiting
Elaborazione accesso...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

Her presenterer vi en ikke-intubert protokoll for å utføre videoassistert torakoskopisk kirurgi med bevart autonom pust.

Abstract

Dobbel lumenintubasjon i narkose er i dag den hyppigst utførte intubasjonsteknikken for pneumonektomi, kilereseksjon av lunge og lobektomi. Det er imidlertid høy forekomst av lungekomplikasjoner ved narkose med trakeal intubasjon. Ikke-intubasjon med bevaring av frivillig pust er et alternativ til anestesi. Ikke-intubasjonsprosedyrer minimerer bivirkningene av trakealintubasjon og generell anestesi, som intubasjonsrelatert luftveistraume, ventilasjonsindusert lungeskade, gjenværende nevromuskulær blokade og postoperativ kvalme og oppkast. Trinnene for ikke-intubasjonsprosedyrer er imidlertid ikke detaljert i mange studier. Her presenterer vi en kortfattet ikke-intubert protokoll for utførelse av videoassistert torakoskopisk kirurgi med bevart autonom pust. Denne artikkelen identifiserer betingelsene som er nødvendige for å konvertere fra ikke-intubert til intubert anestesi og diskuterer også fordeler og begrensninger ved ikke-intubert anestesi. I dette arbeidet ble denne intervensjonen utført på 58 pasienter. I tillegg presenteres resultatene av en retrospektiv studie. Sammenlignet med intubert narkose hadde pasientene i gruppen ikke-intubert videoassistert thoraxkirurgi lavere forekomst av postoperative lungekomplikasjoner, kortere operative tider, mindre intraoperativt blodtap, kortere PACU-opphold, lavere antall dager til fjerning av drenas, mindre postoperativ drenasje og kortere sykehusopphold.

Introduction

Det siste tiåret har ikke-intubert videoassistert thoraxkirurgi (NIVATS) anestesi gradvis blitt akseptert i klinisk praksis 1,2,3. Selv om denne nye strategien forbedrer rask gjenoppretting av pasienter og unngår komplikasjoner av generell anestesi (GA) og en-lungeventilasjon4, anser mange kirurger denne tilnærmingen som mindre ønskelig enn den tradisjonelle lungeisolasjonsteknikken.

Oksygennivået i blodet synker med alderen, og noen pasienter kan ha nedsatt eller borderline lungefunksjon. GA kan være forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos slike pasienter, inkludert forsinket fremvekst fra anestesi, luftveiskomplikasjoner, heshet, hypoksi og arytenoid dislokasjon 5,6,7,8,9. Derimot har flere studier dokumentert kortere sykehusopphold blant pasienter behandlet med NIVATS, samt en reduksjon i respiratoriske komplikasjoner sammenlignet med generell anestesi blant lavrisikopasienter10; I tillegg har vellykket kirurgi til og med blitt rapportert hos høyrisikopasienter med svært dårlig lungefunksjon11,12,13.

Spontan ventilasjon under kirurgi oppnås med nøye administrert lokalbedøvelse eller regional nerveblokader supplert med sedasjon, men hosterefleksen med uventede lungebevegelser kan være problematisk under NIVATS. Det er lite vekt på og ingen standardbehandling for mediastinal fladder, irriterende hoste eller takypné, som kan forstyrre et kirurgisk inngrep. I foreløpige observasjoner viste resultatene at sevofluran kunne redusere respirasjonsfrekvensen og forekomsten av mediastinal flutter under NIVATS og samtidig opprettholde spontan pust14. En hypotese kan derfor antas at inhalasjon av sevofluran kan forhindre hoste og redusere behovet for mekanisk ventilasjon, og dermed redusere postoperative lungekomplikasjoner (PPC).

For det første presenterer denne rapporten en trinnvis protokoll som beskriver utførelsen av ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi. For det andre ble det gjennomført en retrospektiv studie for å undersøke den potensielle nytten av ikke-intubert anestesi på postoperative utfall.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Studien ble godkjent av etikkomiteen ved det tilknyttede sykehuset ved Ningbo University School of Medicine (KY20181215) 10. desember 2018.

1. Inklusjonskriterier

  1. Inkluder alle pasienter (i alderen >18 år) som gjennomgår pulmonal bullae-reseksjon, lungekilereseksjon eller lobektomi.

2. Kriterier for eksklusjon

  1. Ekskluder pasienter basert på en American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk statusklassifisering på >315.
  2. Ekskluder pasienter med kroppsmasseindeks (BMI)16 >30 kg/m2.
  3. Ekskluder pasienter med øsofaguskreft, total pneumonektomi og åpen hjertekirurgi med reseksjon av ribbeina.
  4. Ekskluder pasienter med en tidligere medisinsk historie med bronkiektasier, ødelagt lunge eller kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).
  5. Ekskluder pasienter med sikre multiple lungeinfeksjoner eller inflammasjoner før kirurgi, samt andre alvorlige systemiske sykdommer.
  6. Ekskluder pasienter med koagulasjonsforstyrrelser og alvorlige psykiatriske eller nevrologiske lidelser.

3. Forberedelse før anestesi

  1. Rask pasienten i 8 timer før operasjonen.
  2. Juster operasjonstemperaturen til å være mellom 24 ° C og 26 ° C.
  3. Stikk en 20 G toppvinget infusjonskanyle inn i den ikke-kirurgiske dorsale venen i hånden.
  4. Overvåk pasientens elektrokardiografi, blodtrykk, pulsoksygenmetning (SpO2) og respirasjonsfrekvens.
  5. Påfør en bispektral indeks (BIS) quatro sensor på pannen til hver pasient.
    MERK: Overvåk kontinuerlig radialt arterielt trykk og sentralt venetrykk, om nødvendig.

4. Ultralydveiledet thorax paravertebral blokade

  1. Plasser pasienten i en lateral decubitus-stilling.
  2. Plasser ultralydsonden rett over de spinøse prosessene i den tredje thorax og syvende thoraxvirvelen, og få et tverrsnittsbilde av de spinøse prosessene.
    MERK: I midten av bildet er den hyperekkoiske spinøse prosessen med en bakre akustisk skygge, og de benete strukturer med en bakre akustisk skygge på hver side av den spinøse prosessen er, i rekkefølge, vertebralplaten og den tverrgående prosessen.
  3. Beveg ultralydsonden lateralt for å vise den tverrgående prosessen i sin helhet.
  4. Flytt ultralydsonden utover for å visualisere den tverrgående prosessen, tverrgående ribbeledd og ribber.
  5. Flytt ultralydsonden kaudalt til den tverrgående prosessen, pleura og det thoracale paravertebrale rommet mellom dem oppdages i bildet.
  6. Lokalbedøv huden ved å injisere 2 ml 1% lidokain.
  7. Sett blokknålen fra lateral til medial med in-plane tilnærming under ultralydveiledning.
  8. Øk aspirasjonen forsiktig før injeksjonen. Sørg for at det ikke overholdes refluks i blodet.
    MERK: Hensikten med dette trinnet er å forhindre systemisk toksisitet fra lokalbedøvelsen.
  9. Injiser 2 ml saltvann, og visualiser deretter den fremre forskyvningen av pleura og utvidelsen av thorax paravertebral rommet med ultralydet.
  10. Injiser 15 ml 0,375% ropivakain i nivåene av T3 og T7.

5. Bedøvelse induksjon

  1. Spray 1% levobupivacaine (3 ml) på halsen.
  2. Injiser 1,5 μg/kg fentanyl og 1-1,5 mg/kg propofol.
  3. For kontinuerlig oksygenadministrasjon, plasser en ansiktsmaske, eller sett inn en larynxmaske luftveier (dobbeltrørsmaske; #3 for 30-50 kg, #4 for 50-70 kg, #5 for 70-100 kg). Oksygen kommer inn i pasientens luftveier via ansiktsmasken eller strupemasken.
    MERK: Juster injeksjonsdosen for å oppnå en BIS-verdi mellom 40-6016.

6. Vedlikehold av anestesi

  1. Oppretthold en oksygenstrømningshastighet på 0,5-1 l/min.
  2. Oppretthold konsentrasjonen av sevofluran på 1,5%-2,0% etter kunstig pneumothorax.
    MERK: Injiser 0,5 μg/kg fentanyl hvis den intraoperative spontane respirasjonsfrekvensen er høyere enn 20 pust/min eller ved mediastinal flutter eller hoste. Sevofluran kommer inn i pasientens luftveier via ansiktsmasken eller strupemasken.
  3. Overvåk innåndet oksygenkonsentrasjon og endetidalt karbondioksid (ETCO2 < 60 mmHg).
  4. Overvåk kroppstemperaturen. Overvåk bevissthetsnivået, og oppretthold en BIS-verdi på 40-6016,17.
  5. Injiser 20 μg/kg atropin hvis pasienten utvikler sinusbradykardi (HR ≤ 50 slag/min).
  6. Kontinuerlig perfusere 2 μg / kg / time noradrenalin ved hjelp av en infusjonspumpe hvis det systoliske blodtrykket er lavere enn 30% eller 90 mmHg.
  7. Utfør arteriell blodgassanalyse 15 minutter før operasjonens slutt.
  8. Injiser 1 mg/kg flurbiprofen 30 minutter før operasjonen avsluttes.

7. Thorakoskopisk vagal blokkteknikk og pleural infiltrasjonsbedøvelse

  1. Bruk en 24 G toppvinget infusjonsnål for å produsere en infiltrasjon på 0,375 % ropivakain (3 ml) nær vagusnerven på nivå med nedre luftrør når du utfører høyresidige prosedyrer.
  2. Bruk en 24 G toppvinget infusjonsnål for å produsere en infiltrasjon på 0,5 % ropivakain (3 ml) nær vagusnerven i nivået av aortopulmonale vindu når du utfører venstresidige prosedyrer.
  3. Spray 10 ml 2% lidokain på overflaten av den viscerale pleura ved hjelp av en 10 ml sprøyte.

8. Konvertering fra ikke-intubert anestesi til intubert narkose

  1. Konverter ikke-intubert anestesi til intubert generell anestesi hvis pasienten oppfyller en av følgende betingelser:
    -Alvorlig hypoksemi (pulsoksymetri < 80 %)
    -Alvorlig hyperkapni (PaCO2 > 80 mmHg)
    -Hemodynamisk ustabilitet: intraktable arytmier og høyre ventrikkelsvikt
    -Vedvarende hoste som fører til at operasjonen blir vanskelig eller umulig
    -Intraoperativ blødning som krever toraktomi

9. Postoperativ behandling

  1. Etter fullstendig oppvåkning, be pasienten om å ta dypt pust og hoste for å utvide den kollapsede lungen.
  2. Koble en pasientkontrollert intravenøs analgesipumpe (PCA) til det intravenøse kateteret med en 100 ml oppløsning i en PCA-beholderpose (inneholdende 1 mikrogram/kg sufentanil og en 0,9 % natriumkloridinjeksjon), og titrer 2 ml/time av PCA-oppløsningen.
  3. Fjern brystdrenet når det ikke er luftlekkasje ved hoste, ingen åpenbar væskepneumothorax ved gjennomgang av røntgen av brystet, og en 24 timers drenering på <300 ml.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Kliniske data ble retrospektivt samlet inn på 58 påfølgende pasienter som gjennomgikk ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi fra januar 2016 til desember 2022. Pasientene ble preoperativt besøkt av anestesilegen og gitt en detaljert forklaring av innholdet i narkosesamtykkeskjemaet før anestesien. Pasientene fikk velge en av de to anestesigruppene (NIVATS-gruppen eller GA-gruppen), og de signerte informert samtykkeskjema.

Pasientene i GA-gruppen ble indusert med 0,04 mg/kg midazolam, 2,5 mg/kg propofol, 0,3 mg/kg etomidat, 0,5 mikrogram/kg sufentanil og 1,2 mg/kg rokuronium. Etter at de inotrope legemidlene hadde fått full effekt, ble et visuelt laryngoskop brukt til å veilede transoral innsetting av et dobbeltlumen bronkialrør eller et enkeltlumentrakealrør med bronkial okkluder. Preoperativ radiografi av brystet ble utført, og trakeal indre diameter ble målt i sternoklavikulærleddet. En 41 Fr ble valgt hvis trakeal indre diameter var ≥19 mm, en 39 Fr ble valgt for en trakeal indre diameter på ≥17 mm, en 37 Fr ble valgt for en trakeal indre diameter på ≥15 mm, en 35 Fr ble valgt for en trakeal indre diameter på ≥13 mm, og en 32 Fr ble valgt for en trakeal indre diameter på ≥11 mm. Etter innsetting av dobbeltlumenrøret ble rørets posisjon vurdert og justert med et fiberoptisk bronkoskop i horisontale og laterale stillinger. Intraoperativ anestesi ble opprettholdt med kontinuerlig infusjon av 2-6 mg/kg/time propofol og 0,25 μg/kg/min remifentanil, som alle ble gitt som intravenøs anestesi. Kirurger og pasienter i ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi fremgår av figur 1, figur 2 og figur 3.

To forskningsassistenter (GB og LWJ) samlet perioperativ informasjon fra pasientene, inkludert alder, BMI, anestesi, operasjonsvarighet, intraoperativ blødning, oppholdstid på sykehuset, lengden på oppholdet i ICU, medisinsk historie, postoperative brystradiografresultater og deres temperatur og andre laboratorietester utført på hver postoperativ dag til utskrivning.

Tiltak av postoperative lungekomplikasjoner (PPC)
Med henvisning til retningslinjene publisert av European Joint taskforce for perioperative clinical outcome (EPCO) definisjoner og tatt i betraktning egenskapene til denne studien18, var PPCs diagnostiske verktøy som følger: (i) pneumothorax: luft inne i pleurarommet; (ii) pleural effusjon: en brystradiograf med avstumping av costophrenic vinkel og tap av den skarpe silhuetten av samme side av oppreist hemidiafragma; (iii) lungebetennelse: bruk av nye antibiotika, radiografiske endringer, feber eller antall hvite blodlegemer >12 000 μL-1; (iv) atelektase: lungeopacifisering med mediastinum, hilum eller hemidiafragma som skifter mot det berørte området; (v) lungeemboli: ikke definert; og (vi) akutt lungesviktsyndrom (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 i ventilert tilstand og bilaterale infiltrater på røntgenbildet av brystet.

Statistisk analyse
For dataanalyse ble 95 % konfidensintervaller benyttet. En verdi på P < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. De tapte dataene ble justert for ved hjelp av toveis interpolering. Kontinuerlige variabler ble representert som gjennomsnitt (standardavvik [SD]) eller middels tall (kvartsifrebredde), og t-test for uavhengige utvalg eller Mann-Whitneys U-test ble brukt til sammenligning. Kategoriske variabler ble presentert som tall og ble sammenlignet med Pearsons khikvadrattest, Fishers eksakte test eller kontinuerlig korrigert khikvadrattest. Ovennevnte dataanalyse ble utført og fullført av to dataanalytikere uavhengig av hverandre. Alle statistiske analyser ble utført med programvaren SPSS26.0.

Resultater
Totalt var 58 pasienter kvalifisert for analyse, inkludert 31 pasienter i GA-gruppen og 27 pasienter i NIVATS-gruppen. Kliniske karakteristika for de to gruppene er vist i tabell 1. Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene når det gjaldt kjønn, alder, BMI og ASA-skår (P > 0,05).

Primære utfall
Raten for lungekomplikasjoner var signifikant lavere i NIVATS-gruppen (3,7 %; én pasient) sammenlignet med GA-gruppen (25,8 %; åtte pasienter) (P = 0,051). For det første utviklet seks pasienter i GA-gruppen postoperativ pneumothorax; Ingen pasienter i NIVATS-gruppen utviklet imidlertid pneumothorax. Forskjellen mellom de to gruppene var statistisk signifikant (P = 0,026). For det andre utviklet tre pasienter i GA-gruppen pleuravæske sammenliknet med én pasient i NIVATS-gruppen, selv om forskjellen mellom de to gruppene ikke var statistisk signifikant (P = 0,707). Videre utviklet syv pasienter i GA-gruppen pneumoni sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen, og forskjellen mellom de to gruppene var statistisk signifikant (P = 0,012).

I tillegg utviklet tre pasienter i GA-gruppen pulmonal atelektase sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen. I GA-gruppen utviklet to pasienter lungeembolier sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom de to gruppene når det gjaldt pulmonal atelektase eller lungeemboli (henholdsvis P = 0,240 og P = 0,494). I de to gruppene utviklet ingen pasienter ARDS.

Sekundære utfall
Bruk av ikke-intubert torakoskopisk anestesi reduserte det intraoperative blodtapet signifikant (100 ml [50-200] vs. 20 ml [5-50]; P < 0,001). I tillegg hadde NIVATS-gruppen kortere gjennomsnittlig operasjonsvarighet (P = 0,024) og PACU-oppholdstid (P = 0,004). Videre var forskjellen i dag da brystdren ble fjernet mellom NIVATS-gruppen og GA-gruppen signifikant (henholdsvis dag 3 [2-4] vs. dag 2 [1-3]; P < 0,001). Videre var forskjellen i mengde postoperativ brystdrenasje mellom NIVATS-gruppen (260 ml [100-380]) og GA-gruppen (672 ml [452,5-1 197,5]) signifikant (P = 0,001). I GA-gruppen var det tre pasienter som hadde forlenget opphold (>48 timer) på intensivavdeling, sammenlignet med ingen pasienter i NIVATS-gruppen (P = 0,240). I GA-gruppen hadde fire pasienter postoperativ tetthet i brystet og tungpustethet sammenliknet med én pasient i NIVATS-gruppen (P = 0,483). Til slutt, sammenlignet med GA-gruppen, hadde NIVATS-gruppen signifikant kortere sykehusoppholdslengder (6 dager [5-7] vs. 5 dager [4-6]; P < 0,001).

Figure 1
Figur 1 Kirurgen som utfører ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figure 2
Figur 2 Den affiserte lungen under ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 3
Figur 3 En pasient med ansiktsmaske som gjennomgår ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Tabell 1: Pasientdemografi og postoperative resultater i hver gruppe. Klikk her for å laste ned denne tabellen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Fordelene ved denne protokollen er som følger: (i) å gi et anestesiregime for sevofluran for å redusere hosterefleksen under torakoskopisk kirurgi; (ii) minimere oversedasjon samtidig som det gir et trygt og smertefritt driftsmiljø for pasienter som gjennomgår thoraxkirurgi; (iii) minimere pasientens spontane pust og mediastinale svingninger under prosedyren, idet det tas hensyn til tilhørende tekniske utfordringer. Dette ble oppnådd ved å gi forebyggende intraoperativ lokalanestesi.

I 2004 rapporterte Pompeo et al. for første gang fullføring av torakoskopisk lungeknutereseksjon uten trakeal intubasjon og bevaring av spontan pustebedøvelse19. Ikke-intubert anestesi med bevart frivillig pust har også blitt et hett tema for forskning innen thoraxanestesi de siste årene. Sammenlignet med konvensjonell trakeal intubasjon unngår denne teknikken potensialet for luftveisskader forårsaket av intubasjon og bevarer endotrakeal og bronkial mukosal epitelial ciliær clearance bedre. Det reduserer også mengden intraoperativ anestesi, unngår de resterende effektene av muskelavslappende midler20,21, og reduserer risikoen for postoperativ hypoksi 22. I tillegg har larynxmasker lav risiko for svelg- og larynxskade, lavere invasivitet og lettere innsetting sammenlignet med intubasjon23,24,25. På den annen side sikrer bruk av larynxmaske bedre åndedrettsstabilisering sammenlignet med ansiktsmasker26. Larynxmasken lindrer obstruksjonen av de øvre luftveiene og forhindrer hyperventilering, og gir dermed bedre vedlikehold av respirasjonsstabilitet26,27. Larynxmasker reduserer imidlertid spenningen i den nedre esophageal sphincter med 15%, og øker dermed risikoen for gastrisk refluks28. Det er holdepunkter for at NIVATS har mindre innvirkning på postoperative forsvarsmekanismer, som inflammatorisk cytokin- eller lymfocyttrespons29,30 og blodstresshormonnivå31, noe som kan bidra til redusert forekomst av postoperative respiratoriske komplikasjoner med denne metoden.

Hostereflekser og uventede lungebevegelser er uunngåelig under NIVATS lungemanipulasjon32. Hoste er forårsaket av aktivering av de mekanisk og kjemisk følsomme vagale afferente nerver som innerverer luftveiene. De nåværende og tilgjengelige hosteundertrykkelsesteknikkene inkluderer vagale nerveblokker og intravenøse eller forstøvede lokalanestetika16,33. Imidlertid er de to sistnevnte ikke like effektive som direkte vagale nerveblokker. Videre bærer nerveblokker risikoen for systemisk toksisitet av lokalbedøvelse, nerveskade eller aspirasjon34,35,36. I de senere år har sevofluranbedøvelse kommet til vår oppmerksomhet. Sevoflurananestesi hemmer de lungeirriterende reseptorene og demper hosterefleksen37. Innånding av høykonsentrert sevofluran svekker bronkokonstriksjonsrefleksen forårsaket av mekanisk stimulering av luftveiene og hemmer flere ionekanaler i glatt muskulatur bronkiene38,39.

Resultatene av denne observasjonsstudien antydet at NIVATS forkortet varigheten av brystdrenasje, reduserte blodtap og reduserte PPC. Hung og medarbeidere fant at pasienter i den ikke-intuberte gruppen kunne få fjernet drenaset tidligere40. Mekanisk ventilasjon forårsaker trykkrelaterte skader på lungene, forårsaker lungehyperekstensjon og fremmer frigjøring av forskjellige proinflammatoriske mediatorer41. En metaanalyse42 konkluderte med at reduserte nivåer av inflammatoriske cytokiner, mindre svekkelse av lymfocyttaktivitet og redusert stressrespons var årsakene til færre postoperative komplikasjoner, som pneumothorax, i forhold til ikke-intubert torakoskopisk kirurgi 29,31,40. I tillegg har ikke-intuberte operasjoner liten effekt på pasientens normale respirasjonsfysiologi, og pasienten kommer seg raskere19.

Hung et al. rekrutterte 238 pasienter med lungekreft til å gjennomgå ikke-intubert torakoskopisk lobektomi, og studien fant mindre blodtap i ikke-intubert gruppe40. Det er sannsynligvis to årsaker til det lavere intraoperative blodtapet i den ikke-intuberte gruppen: (i) det kan være bedre analgesi i den ikke-intuberte gruppen43, noe som resulterer i stabil intraoperativ blodtrykkskontroll og dermed mindre intraoperativ blødning; (ii) Ifølge våre observasjoner hadde den ikke-intuberte gruppen en bedre tilstand av lungekollaps, og kirurgen var i stand til å identifisere viktige anatomiske områder raskere og fullføre operasjonen raskt, så det kan være relativt mindre blodtap med denne teknikken.

I tillegg fant vi i vår studie også at ikke-intubert anestesi forkortet operasjonstiden, reduserte sykehusopphold, reduserte pasienttiden i PACU og reduserte sannsynligheten for postoperativ overflytting til intensivavdeling sammenliknet med trakeal intubasjonsanestesi. I likhet med Wu et al.44 hadde den ikke-intuberte gruppen kortere anestesiinduksjonstid. I en metaanalyse fant man også at prosedyrens varighet var kortere i ikke-intuberte grupper enn i intuberte grupper42. Denne kortere varigheten av ikke-intuberte sammenlignet med intuberte prosedyrer på verdensbasis kan forklares med at ikke-intuberte prosedyrer i lokalbedøvelse ikke krever trakeal intubasjon og påfølgende bronkoskopi42.

Studier har også vist at sykehusopphold er signifikant redusert med ikke-intuberte sammenlignet med intuberte prosedyrer30,45. Det er velkjent at generell anestesi krever bruk av rusmidler som muskelavslappende midler og intravenøse analgetika. De er forbundet med viktige postoperative komplikasjoner, noe som reduserer pasientkomforten, øker behovet for postoperativ analgesi og forlenger det postoperative oppholdet 14,46. Bevilacqua Filho et al. fant at postoperative lungekomplikasjoner var assosiert med økt forekomst av forlenget sykehusopphold47. I vår studie hadde pasientene i ikke-intuberte gruppen færre PPC enn de i GA-gruppen, noe vi tror er en av årsakene til lavere liggetid på sykehus i ikke-intuberte gruppen.

De relativt gode resultatene som er observert for den ikke-intuberte gruppen kan være skjevt delvis på grunn av retrospektive evalueringer av disse ikke-intuberte pasientene. Faktisk er dette en retrospektiv studie fra et enkelt senter, så vi erkjenner noen begrensninger. På grunn av denne studiens retrospektive karakter var det ingen randomisering og ingen eliminering av seleksjonsskjevhet. For å løse dette problemet tar vi sikte på å designe en randomisert komparativ studie i fremtiden for å belyse sikkerheten og fordelene ved denne ikke-intuberte videoassisterte torakoskopiske kirurgien. Den lille utvalgsstørrelsen er også en stor begrensning ved denne studien. Etter hvert som kirurger og anestesileger blir dyktige i NIVATS, kan teknikken bli mer vanlig brukt til kirurgi hos pasienter som ikke ønsker narkose og trakealintubasjon.

Protokollen for NIVATS er basert på multimodal analgesi, inkludert ultralydveiledet thorax paravertebral blokade, torakoskopisk vagal blokade og pleurainfiltrasjonsanestesi. Multimodal analgesi lindrer effektivt intraoperativ smerte og hemmer hosterefleksen. I tillegg er det kritisk at nivået av sedasjon er satt til å nå en bispektral indeksverdi på 40 til 60. Til slutt er det viktig å alltid være oppmerksom på justeringen av pasientens larynxmaske luftveier når du svinger stillingen.

Teknikken har noen begrensninger. Prosedyren er ikke egnet for spesifikke pasientgrupper, for eksempel pasienter med alvorlig nedsatt lungefunksjon og pasienter med omfattende pleuraadhesjoner, vedvarende hypoksi eller blødning som krever konvertering til åpen brystkasse. Det er uklarhet om de spesifikke inklusjonskriteriene og kontraindikasjonene for teknikken. Ytterligere protokoller er nødvendig for å fastsette hensiktsmessige kriterier for overgang fra ikke-intubert lokalanestesi til intubert narkose42.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Acknowledgments

Dette arbeidet ble støttet av den tredje batchen av Ningbo Health Youth Technical Cadre-programmet (Dr. Binbin Zhu), og Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
  2. Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
  3. Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
  4. Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
  5. Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
  6. Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
  7. Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
  8. Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
  9. Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
  10. Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
  11. Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
  12. Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
  13. Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
  14. Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
  15. Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
  16. Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
  17. Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
  18. Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
  19. Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
  20. Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
  21. Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
  22. Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
  23. Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
  24. Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
  25. Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
  26. Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
  27. Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
  28. van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
  29. Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
  30. Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
  31. Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
  32. Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
  33. Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
  34. Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
  35. Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
  36. Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
  37. Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
  38. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
  39. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
  40. Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
  41. Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
  42. Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
  43. Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
  44. Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
  45. Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
  46. Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
  47. Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).

Tags

Medisin utgave 195
Ikke-intubert videoassistert torakoskopisk kirurgi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G.,… More

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter