Summary
גרימת היפרטרופיה הכבד מהירה באמצעות שיוך מחיצה הכבד, וריד שער הכבד מצדו hepatectomy בשלבים (ALPPS) הוצע עבור כריתה של גידולים בכבד resectable גבוליים. מודל זה עשוי להבהיר המנגנונים המעורבים היפרטרופיה מהיר ומאפשר בדיקות סמים לקדם או לחסום את ההאצה של התחדשות.
Abstract
נתונים קליניים עדכניים תומכים בגישה כירורגית אגרסיבי הראשי והן גרורות גידולים בכבד. עבור אינדיקציות מסוימות, כמו המעי הגס גרורות בכבד, כמות רקמת הכבד נשאר מאחור לאחר כריתה הכבד הפך להיות הגורם המגביל העיקרי של resectability של גדול או מספר גידולים בכבד. כמות מזערית של רקמה תפקודית נדרשת כדי למנוע סיבוך חמור של פוסט-hepatectomy אי ספיקת כבד, אשר גבוה התחלואה והתמותה. גרימת הכבד צמיחת השריד פוטנציאליים לפני כריתה יש להתבסס יותר בניתוח הכבד, או בצורה של וריד שער הכבד חסימת כלי דם על ידי רדיולוגים התערבותית, או בצורה של וריד שער הכבד מצדו מספר שבועות לפני כריתה. . לאחרונה, זה הוצג כי התחדשות הכבד הוא נרחב ומהיר יותר, כאשר חיתוך parenchymal נוספת מצדו וריד שער בשלב הראשון ולאחר מכן, לאחר שבוע אחד בלבד של המתנה, כריתה שבוצעה בשלב השני (שיוך הכבד מחיצה וריד שער הכבד מצדו עבור hepatectomy מבוימת = ALPPS). ALPPS במהירות הפך פופולרי ברחבי העולם, אך ספג ביקורת לתמותה גבוהה perioperative שלה. המנגנון של צמיחה מואצת וממושכת הנגרמת על ידי הליך זה לא הובן היטב. מודלים בעלי חיים פותחו כדי לחקור שני המנגנונים פיזיולוגיים ומולקולרית של התחדשות מואצת הכבד ב- ALPPS. פרוטוקול זה מציג מודל עכברוש זה מאפשר חקר מכניסטית של התחדשות מואצת.
Introduction
הגודל של השריד הכבד מגביל את resectability של גידולים בכבד. 1 כללי, כאשר פחות מ-25% בכבד רקמה נשאר מאחור, החולה בסיכון מוגבר למוות אי ספיקת כבד חריפה עקב חוסר תפקוד מטבולי של האורגניזם כולו ("קטן מדי עבור גודל תסמונת"). 2 זה הפוסט-hepatectomy ספיקת כבד היא הסיבוך המתסכל ביותר לאחר כריתה בכבד. לכן קלינאים ניסו זירוז התחדשות הכבד לפני כריתה של הכבד על-ידי מניפולציה הזרימה של וריד שער הכבד. 3 התברר כי, ברגע וריד שער הכבד הוא occluded, החלק הנותר בתזרים וריד שער הכבד מתחיל לגדול בקצב איטי, ובכך ניתן להגדיל עד 60% בגודל. 4 מצדו כירורגי5 או וריד שער התערבותית סגר שניהם קלינית הוקמו. 4 הגדלת נפח ותפקוד הכבד הוא אמין, אבל קצב גדילת הכבד לאחר סגר הפורטל הוא רק בערך חמישית לעומת הצמיחה של הכבד שריד לאחר hepatectomy חלקית. 6
הזמן הדרוש עבור הכבד לגדול הוא שבועות עד חודשים למרות הכבד יכול להתחדש-הרבה יותר מהיר אחרי כריתה. ככזה, הכבד הוא האיבר היחיד שצומח חזרה לתפקוד רגיל לאחר הסרת חלק מזה. 7 הליך הרומן גרימת התחדשות הכבד בקצב דומה גם לאחר hepactectomy חלקית פותחה על ידי קבוצת מנתחים שגילה מוסיף חיתוך בין occluded ומשרה החלק הלא-occluded של הכבד הכבד יתר באותו קצב צמיחה גם אחרי כריתה כבד, אבל לפני כריתה. 9 יוזם ההליך היפרטרופיה מהירה של 80% בתוך שריד בשבוע כבד בעתיד, אשר מאפשר את ההסרה של גידולים נרחב, בעיקר נתיחות בכבד בתוך שבוע. התהליך נקרא "מצדו הכבד מחיצה, וריד שער הכבד Associating עבור hepatectomy מבוימת = ALPPS" הפך פופולרי במהירות ברחבי העולם. 10 מספר דוחות תמיכה הרחבה של resectability של גידולים גבוליים resectable הכבד מושגת על ידי הטכניקה החדשה,11 בזמן הליך כירורגי מורכבים הייתה גם ביקורת על שיעור סיבוכים גבוה שלה. 12 , 13
הפיתוח של מכרסם וגם גדול מודלים חייתיים של היפרטרופיה איטי ומהיר יש כבר ניסיון מאז פרסום ALPPS בשנת 2012 כדי לאפשר כדאי היסטולוגית ואפיון להבנת המנגנונים, כדי לבדוק את השפעות הסמים על שיעורי צמיחה שונים של רקמת הכבד בבעלי חיים. המודל החיות הראשון שפותח היה מודל חולדה. במודל זה, היפרטרופיה מהירה לאחר חיתוך parenchymal בין הזכות לבין החלק השמאלי של האונה החציוני מואצת התחדשות של האונה חציון. 14 הוצג דגם אחר בהמשך העכבר. במודל זה היה resected הלטראלי האונה השמאלית, הענפים וריד שער הכבד כדי כל אונת הכבד חוץ החציוני האונה השמאלית היו קשורות. 15 . בנתיים, גדול במודלים חייתיים של ALPPS חזירים תוארו גם כן. 16
לצורך המחקר של המנגנונים הפיזיולוגיים כמו שינויי זרימה ובלחץ וריד שער הכבד, זלוף, חמצון של רקמת הכבד, המודל עכברוש עדיפה על המודל של ALPPS בעכברים. יתרון נוסף של העכברוש על המודל מאתר זה במודל חולדה אין צורך כריתה של האונה השמאלית לרוחב,15 אשר עשויים לזהם את ההשפעות של כריתה כבד עם אלו של ALPPS. המודל עכברוש לעומת זאת אינה גורעת הכבד תא בנפח גדול. מודל חזיר משתמש האונה האחורי ממש כמו האונה גדל, אבל הכבד חזיר הוא מאוד lobulated. לכן, קשה ליצור מטוס חיתוך בהגשר רקמה דקה כבר בין הצד האחורי נכון האונה נכון הקדמי. לעומת זאת, האונה החציוני בחולדות מורכב משני חלקים בנפרד המסופקים על-ידי וריד שער כל, מטוס חיתוך parenchymal בקלות יכולים להיווצר בין שני שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית. הזמינות של מחשבים בעלי חיים קטנים טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ו/או מגנט תהודה הדמיה (MRI) מאפשרת כימות מדויק מאוד של צמיחה הנפחי בין וריד שער הכבד מצדו לבד, וריד שער הכבד מצדו, את חיתוך נוסף, וזה חשוב לשם האימות של כל דגם היפרטרופיה הכבד מהירה.
פרוטוקול המובאת כאן מתאר את טכניקה כירורגית של הליכים המשמשים עבור אימות הנפחי ואפיון פיזיולוגיים של המודל של היפרטרופיה איטית ומהירה לאחר מצדו וריד שער הכבד, וריד שער הכבד מצדו עם חיתוך, בהתאמה, אצל חולדות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ניסויים כל פרוטוקול זה אושרו על-ידי השלטונות הווטרינריים של קנטון ציריך, שוויץ (מספר 60/2014). יתר על כן, כל הצעדים ניסיוני בוצעו בתאימות להנחיות על ניסויים בחיות על ידי האקדמיה שוויצרי של מדעי הרפואה (סאמס) והנחיות של הפדרציה של אירופה מעבדה חיה המדע שיוכי (FELASA) .
1. גידול בעלי חיים, ציוד לחדר ניתוח, כלי נגינה, הרדמה
- לשמור על חולדות זכרים Wistar עם משקל של 250-300 גר' בכלובים מאוורר בתנאים סטנדרטיים ללא הפתוגן במחזור/כהה h 12/12. לתת חיות גישה חינם מזון ומים בטמפרטורת החדר של 22 ± 1 ° C.
- לגרום הרדמה בתוך קופסה, איפה איזופלוריין התרוקן עם 5% כרך ב-30 s (איור 1 א'), ואחריו איזופלוריין בריכוז 3 vol % עד החיה תחת הרדמה עמוקה. לאשר את רמת הרדמה על ידי רפלקס הבוהן-קורט.
- לספק שיכוך כאבים באמצעות subcutaneously חלה הבופרנורפין (0.01 מ"ג/ק"ג) במהלך ההתערבות הכירורגית, ואחריו 0.02 נקודות מ"ג/ק"ג כל 12 שעות בשלב שלאחר הניתוח במשך 48 שעות.
- העברת החיה למקום העבודה, היכן הם נמצאים באופן ספונטני נשימה נחשפים תערובת גז של 1.0-2.5 vol איזופלוריין % חמצן (זרימה: 600 מ לדקה).
- עוצם. את העיניים של החיה ולהשתמש משחה כדי להגן על העיניים. מזריקים subcutaneously מ ל תמיסת מלח, חצי ממנו בכל צד של הבטן, ואחריו 0.1 מ ג אטרופין.
- לבצע ניתוח באמצעות מיקרוסקופ כירורגי בחדר למיקרו.
- שמור את החיה תחת הרדמה נדיפים באמצעות מסכה אוורור המורכב קרום לטקס (איור 1B), שדרכו החוטם של החולדה הוא דחף. לתקן את הגפיים עם קלטת (איור 1B).
- לפרוס מכשירי הניתוח בצורה סטרילית על שולחן צד: תמיסת מלח ו Betadine-ספוג ספוגים (איור 2 א), בטן קיר רטרקטורים (איור 2B) כמו גם התפרים 3-0 עבור ביטול של דופן הבטן ולא מצאתי, מספריים, לאדאמסון מלקחיים, בסדר טיפים microforceps ישר מעוקלים ו מראש לחתוך קשרים משי, 6-0 עבור ההליך מצדו (איור 2C).
- להשתמש ללא דבק דו קוטבית microforceps עבור חיתוך של parenchyma הכבד. סגור את דופן הבטן ואת העור בעזרת תפרים משי 3-0 עם מחטים SH-1, 5-0 Maxon (איור דו-ממדי). להשתמש מלקחיים הפרעה דו קוטבית hemostasis.
2. התחלה של ניתוח
- לגלח את הבטן של החיה עם בטלוויזיה שיער בעלי חיים קטנים ממצאתי באיברי המין אזור 2-ס מ לרוחב של האמצע. ביסודיות להסיר את השיער.
- לחטא את האזור הזה 3 פעמים עם betadine ספוג ספוגים.
- לבצע חתך קו האמצע באמצעות אזמל לעור, ולאחר מכן להשתמש מספריים כירורגיים כדי לפתוח את הבטן.
- לבטל את קיום הזכות, דופן הבטן השמאלית, מצאתי בתפרים משי 3-0 (איור 3 א).
- משכי את הקיבה, המעי הגס ואת המעי הגס קטן מרצועה hepatoduodenal של העכברוש עם רטרקטורים קטן תיל מתוצרת עצמית (איור 3B).
3. וריד שער מצדו (PVL)
- גישה וריד שער הכבד ואת סניפיה על-ידי ביטול לרוחב של הקיבה, המעי הדק (איור 3B).
- לנתח את וריד שער הכבד בפשטות על ידי אוסף של הצפק עם microforceps לאט לקלף אותו medially.
-
לנתח את הענפים וריד שער החוצה (איור 3C) ברצף הבא: סניף האחורי (1), (2) עזבו לרוחב ו השמאלי ענף החציוני יחדיו, וענף המזונבת (3).
- ראשית, לקלף את הצפק עם מהלכים קטן, לא אנרגטי מדי כדי למנוע קורע הענפים עורקים קטנים כדי האונות הכבד הפועלים ישירות תחת כיסוי הצפק.
- ברגע הווריד הראשי של הפורטל היא חשופה, להקיף את הענפים עם דוחף קדימה איטי, תנועות מריחה, ולאחר מכן משוך חתיכת חוט משי 6-0 1 ס"מ. קשור סביב הענף וריד שער בהתאמה מאתרים ומפסיקים את זה.
-
מאתרים ומפסיקים את הענף האונה אחורי ישר. (איור 3C) הקושי הטכני של הענף נכון האחורי מורכב בעצם העובדה יכול להגיע האונה אחורי ישר. היא רצה על הענף וריד שער אחורי ישר.
- משוך את העורק cranially יחד עם הצפק לחשוף את הענף וריד שער נכון עם microforceps מעוקל.
- מאתרים ומפסיקים הענף האונה האחורי עם החתך מראש את עניבת משי 6-0. האונה האחורי ממש הופך חיוור בעליל ברגע וריד שער הכבד הוא מאתרים.
- להימנע נלחץ כלפי עמידות במהלך חגים כדי למנוע קורע את העורק או וריד שער הכבד. במקרה של דימום, הפעילו לחץ למשך לפחות דקה אחת באמצעות מקלון צמר גפן סטרילי, ואז להעריך מחדש. אם הדימום לא מפסיק, להקריב את החיה.
-
מאתרים ומפסיקים את הצד השמאלי (LLL) ואת האונה השמאלית החציוני (לאהוב את. החיים שלי) ענפים. ענפים אלה יש גזע משותף אחד. (איור 3C). הסניף האונה השמאלית החציוני נובע בתוך parenchyma של LLL וריד שער הכבד.
- מאתרים ומפסיקים את וריד שער הכבד שמוביל LLL והן גם את האהבה שלי ענף החיים יחדיו באמצעות גזירה קדם עניבת משי 6-0.
- למנוע פציעה העורקים שמובילים LLL, אוהב את החיים שלי, פועל בתוך שכבת הצפק. כל עוד הצפק הוא קלוף חזרה בזהירות, הם נשארים ללא פגע. LLL והאהבה חיי להפוך בעליל חיוור, ברגע הענפים מאתרים.
-
מאתרים ומפסיקים את הענף באונה המזונבת (איור 3C). וריד שער הכבד שמוביל במידת נפרד המזונבת אונות אצל חולדות ממריא לווריד הראשי, רחוק, medially עד ההמראה של הענף האונה הימנית מווריד שער ראשי (אך ורק נלסון לא כמו אצל בני אדם או בעלי חיים גדול יותר).
- לחתוך, להקיף אותו על-ידי הרמת את צפק פלוס צינור המרה ואת העורקים מווריד שער הראשי.
- להקיף את הענף המזונבת וריד שער הכבד עם microforceps מעוקל מגיע רוחבית. שתי האונות המזונבת להפוך בעליל חיוור, ברגע הענף באונה המזונבת הוא מאתרים במשי 6-0.
- קשירת אלה שלושה סניפים וריד שער שמוביל זלוף וריד שער בלעדי של האונה חציון (RML), המופיעה על-ידי קו התיחום ברורים בין האונה החציוני ימינה ושמאלה.
4. וריד שער מצדו עם חיתוך (PVL + T)
- לבצע את חיתוך לאורך קו התיחום בין RML ואוהבים חיי לאחר PVL (דמות תלת-ממד).
- להשתמש ללא דבק דו קוטבית כסף מלקחיים עם טיפ נוירוכירורגיים מצוין כדי precauterize רקמת הכבד יצירת רצועה 1 מ מ החריצה לאורך קו התיחום.
- להשתמש במספריים לחתוך בזהירות את הרקמה precauterized. . זה די קשה כדי להעריך כראוי את עומק חיתוך. המטרה היא להשיג כמה שיותר קרוב הווריד הנבוב ככל האפשר, אשר פועל intrahepatically אצל חולדות. פציעתו של הווריד הנבוב מלווה לדימום, אשר בדרך כלל לא ניתן לעצור.
- במקרה של פציעה להחיל לחץ עדין באמצעות ספוגית כותנה, אך אם הדימום לא מפסיק בתוך 3-4 דקות, להקריב את החיה. ניסיונות תיקון את הווריד הנבוב בעזרת תפרים בדרך כלל לא הצליחו. עכברים רגישים מאוד לאוורר, תסחיף. אשר עלולה להתרחש לעיתים להוביל דום.
5. פוסט ניתוחית מדידה של הלחץ וריד שער הכבד ואת נפח זרימת
- להעריך וריד שער לחץ על ידי תעלות ישירה עם מחט G30 מחובר לצג לחץ (איור 4A).
- שימוש המכשיר 2-מ מ נפח זרימה להציב רוחבית מחובר המכשיר זרימה למדידה ישירה של פורטל נפח זרימה מעל 2 דקות (איור 4B). רק נתוני הרשומה עם איכות יציבה מדידה כמצוין בצג מחשב.
- להעריך וריד שער הכבד זרימה ובלחץ בנפרד לאחר הקבוצה של צעדים המגדירים את ההליך המתאים, כלומר המקשר את שלושה סניפים וריד שער הכבד או את קשירת את הענפים וריד שער 3 בתוספת ביצוע חיתוך parenchymal בין RML את אהבת חיי.
6. הסופי שלבי הניתוח
- ודא כי המעי הדק ממוקם כראוי הבטני לפני הסגירה.
- סגור את הצפק לבין קיר הבטן בתפרים משי 3-0 עם מחטים SH-1.
- סוף סוף תפר את העור באמצעות Maxon 5-0.
- לחטא את העור שוב.
- להחיל שוב מ ל תמיסת מלח subcutaneously לתוך הרקמה התת עורית לרוחב הבטן.
7. הכבד Volumetry אצל חולדות באמצעות CT חיה קטנה
- 24 שעןת לפני ההדמיה CT הראשון מזריקים μL 200 של הסוכן ניגוד לווריד הזנב דרך קטטר תוך ורידי G26.
- השתמש סריקה מיקרו כדי לסרוק את החולדות. מקם את החיה בתוך קופסת פרספקס לזירוז הרדמה כללית (קודם לשטוף עם 5% כרך ב-30 s, ואחריו של ריכוז איזופלוריין vol 2-3% עד החיה תחת הרדמה לשמור עליו לאורך כל סריקה באמצעות מערכת צינורות). לאיכות תמונה אופטימלית, לסנכרן את סריקת CT עם הנשימה של החיה.
- ייצוא של הדמיה דיגיטלית ותקשורת בקבצי רפואה (DICOM) ולנתח אותם באמצעות לרשות הציבור הדמיה פלטפורמה OsiriX 8.0. להשתמש בכלי "מצולע סגור" לצייר גבולות האונה בהתבסס על radiodensitiy של הניגוד nanoparticle בכבד ולהשתמש האזור של הריבית (ROI) תפריט כדי לחשב כמויות כבד חלקית (ראה את דמות 2A ב. Schadde et al. 17)
- במודל הסטנדרטי, לאפשר הכבד לגדול במשך 3 ימים ולקבל סריקות CT כדי להעריך את נפח הגדלה מדי יום.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מצדו וריד שער הכבד שני ניתוחים שונים (PVL) ו PVL מהתוצאה חיתוך (PVL + T) ב קינטיקה גידול שונה במובהק. PVL מעוררת עלייה מתונה נפח בתוך 3 ימים, ואילו ב- PVL + T האונה החציוני נכון הרבה יותר גדול (RML) יכול להיות ראיתי (איור 5). ניתן לוודא זאת על-ידי volumetry היומי. הנפח של RML מכפילה בערך בתוך 3 ימים ב- PVL, בזמן זה משולשים PVL + ט17
מידות זרימה וריד שער הכבד לחשוף זרם יציב, למרות האזור זרימה מופחתת תוך ורידי וגם ה-PVL + T (ראה את דמות 3A ב. Schadde et al. 17)-הדבר מצביע על זרימת נפח הדם הפורטל כולו מכוון דרך כ- 26% parenchyma הכבד הקודמת, ובכך לגרום "פורטל hyperflow".
מדידת הלחץ בתוך וריד שער הכבד חושף עלייה חריפה של הלחץ וריד שער אכזרי של 5 מ מ כספית ל 9 מ מ כספית PVL ו PVL + T (ראה את דמות 3B ב. Schadde et al. 17)-שזה כנראה תוצאה של hyperflow הפורטל. חיתוך לבד לא תגרום לעלייה בלחץ פורטל חריפה, מאז לא מצטמצם הנפח של רקמת הכבד. 17 מדידות חוזרות ונשנות להראות כי העלייה בלחץ נשאר יציב 24h.17
איור 1 : הרדמה. (א) לאחר שטיפה קופסה עם איזופלוריין (כרך 5%) כדי לגרום הרדמה לבעל החיים, איזופלוריין הוא מתאדה (600 מ"ל חמצן/דקה) לצורך תחזוקה של הרדמה כללית. (B) החיות הן מקובע על משטח הפעלה סטרילי תחת מיקרוסקופ ההפעלה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2 : ציוד סטרילי. (א) ספוגים לחים סטרילי עבור חשיפה, הכחשה. (B) תיל טרקטורונים מחובר גומיות. מלקחיים הפרעה דו קוטבית (C), פוטס מספריים; microforceps מעוקל, microdissectors ישר משמשים דיסקציה של הענפים וריד שער הכבד. מספריים גדולים יותר (D), מחט ומחטים משמשים עבור פתיחת וסגירת. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3 : לנתיחה. (א) צידי הבטן, מצאתי הם נסוגים בתפרים משי 3-0 לאחר פתיחת בטן קו האמצע. (B) על ידי מפסק הקיבה, המעי קטנים וגדולים gastroduodenal רצועה רוחבית חולדות, hilum הכבד תיחשף. (ג) ב וריד שער הכבד מצדו (PVL), הענף וריד שער אל האונות נכון (1), האונה השמאלית לרוחב (2) והאונות המזונבת (3) מאתרים עם קשרים משי, 6-0 (משמאל). ב- PVL עם חיתוך (PVL + T), בנוסף, קו התיחום איסכמי בין האונה חציון (RML) האונה השמאלית החציוני (לאהוב את. החיים שלי) הוא transected (מימין). (ד) התמונה מראה קו התיחום ברורים בין אהבה את החיים שלי ושל RML (משמאל). הקו הזה מלווה עבור חיתוך שימוש הפרעה דו קוטבית microforceps עבור PVL + T (מימין). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4 : פוסט ניתוחית מדידה של הלחץ וריד שער הכבד ואת נפח זרימת. (א) במהלך ההליך, מתמר לחץ המחט מוכנס לתוך וריד שער הכבד החשופים. (B) 2 מ"מ נפח זרימה המכשיר משמש כדי למדוד את עוצמת הקול זורם בווריד השער הראשי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 5 : הכבד Volumetry. העליות כבד יותר בגודלם לאחר PVL + T מאשר לאחר PVL לבד. האיור מציג יומי volumetry לבצע הדמיה דיגיטלית ותקשורת בקבצי רפואה (DICOM) שהושג עם מיקרו עכבר סורק CT ושימוש לרשות הציבור הדמיה פלטפורמה. ההבדל הוא ברור על תמונות ההדמיה, volumetry כמותיים כפי שבוצע על הקודם ח17, מראה הבדל משמעותי ב קינטיקה גידול. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
פרוטוקול זה מציג במודל חיה של ALPPS עם היפרטרופיה המהירה שלו שנגזרות PVL + T, כי זוגות בערך להגדיל נפח בתוך 3 ימים בהשוואה ל- PVL לבד. 17 האונה הכבד נכון אמצעית משמש האונה דגם גידול בכבד כי הכבד האונה האמצעית היא מסה אחת רציפה parenchymal שסופק על-ידי שני ורידים פורטל נפרדת בצידו השמאלי, על הצד השמאלי שלו, כפי שמוצג באיור 1 ב לאחרונה בעבודה שפורסמה. 17 לעומת דוחות אחרים, המודל מציע כמה יתרונות. מבחינה אנטומית, הבחירה של האונה האמצעית הכי מייצג את הכבד האנושי כמו מסה parenchymal רציף אחד המאפשר חיתוך, ובכך ברכות הזרימה משני. ההסתעפות של וריד שער הכבד כדי החציוני האונה השמאלית (לאהוב את. החיים שלי) בתוך האונה השמאלית לרוחב (LLL) מאפשר מצדו משולב האהבה שלי והחיים LLL.
היו עכברים שונים, פיתח מודל מאתר אחד עבור ALPPS תיאר. 18 רבים עכברוש מודלים19,20 ואת רק העכבר דגם15 תיאר דורש הפחתת מסת הכבד. הפחתת מסת עלול לעורר היפרטרופיה משופרת באופן עצמאי. זאת בניגוד שלנו17 , דגמים דומים חולדה. 14 , 21 , 22 , 23 היתרון של מודל מאתר ייתכן השימוש בבעלי חיים מהונדסים. לחלופין למודלים אלה בעלי חיים קטנים, מודל חזיר פותחה,16 באמצעות טכניקה כירורגית דומה כמו אצל בני אדם, וכתוצאה מכך שיעורי צמיחה דומה. למרות העובדה, כי זה כנראה הכי הדומה הליך כירורגי אנושי, מודלים בעלי חיים קטנים עדיין ייתכן מאוד חשוב כפי שהם מהירים יותר, קל יותר לבצע, לאפשר מספר גדול של בעלי חיים לכל קבוצה והם פחות יקר.
מבחינה פיזיולוגית, המודל עכברוש מאפשר הלימוד של זרימת הדם, collateralization, חמצון בקלות רבה יותר מאשר מודל העכבר. מחקר זה הוא הראשון שהשתמש המתודולוגיה אותו בשימוש קליני בבני אדם כדי להעריך את נפח שינויים בכבד, כלומר CT volumetry. בניגוד כמה מחקרים אחרים, לפיהם לכלול קבוצת הבקרה (למשל במודל של חזיר של ALPPS24) עדיין לא מניח קינטיקה גידול ALPPS, נוכל לאמת היפרטרופיה על-ידי השוואת PVL עם PVL + T. בעוד תחת PVL RML מכפיל בתוך 3 ימים, PVL + T מגביר היפרטרופיה באופן משמעותי. זו האצה של היפרטרופיה לאחר 3 ימים על ידי חיתוך הוסיף מראות בדיוק המצב האנושי, שבו עלייה 46% נפח דווחה ב גדול מטא אנליזה עבור PVE ו עלייה 86% ALPPS לאחר 10 ימים בדוח הראשון גדול ALLPS הרישום המטופלים 202. 25 שני עכברים ההליך PVL + T והאדם ALPPS להכפיל את כמות היפרטרופיה מושגת במסגרות זמן בהתאמה שלהם עבור הליך שני הסוגים.
שלבים קריטיים בתוך פרוטוקול זה כוללים את הקרע של הענפים וריד שער הכבד PVL, את חיתוך של האונה החציוני PVL + טי במהלך ניתוח הענפים וריד שער הכבד, זה חשוב כדי לשבש את שכבה דקה של הצפק כיסוי רצועה hepatoduodenal כולו, לא לדחוף את המכשירים כנגד התנגדות. במקרה של קרע ב וריד שער הכבד עלול להיעצר על ידי לחץ באמצעות ספוגיות כותנה לבד, אבל עלול להיות בלתי הפיך, דורש הקרבה של החיה. באופן כללי, יש להדגיש, כי בעלי סובל מאובדן דם יותר 10% המשוערת של נפח הדם של החיה, לא להיות כלולים המחקר, מאז זה עשוי לשנות את תוצאות המחקר ואת הסיבה מיותרים הסבל של בעלי החיים.
חיתוך של האונה החציוני יכולה להיות מושגת על ידי החריצה זהיר של רקמת הכבד באמצעות מלקחיים דו-קוטבי כסף בסדר מספיק תמיסת מלח מטפטף, ואחריו פשוט חיתוך של הרקמה נצרבו באמצעות מספריים. חיתוך צריך להיעצר לפני שנתקלת את הווריד הנבוב, אשר עובר בתוך הכבד בחולדות, כדי למנוע דימום מסיבי, תסחיף אוויר לתוך הווריד הנבוב. כניסת אוויר לתוך מחזור הדם הריאתי מוביל דום פתאומי אצל חולדות.
פתרון בעיות של פרוטוקול זה עשוי לכלול כל השינויים להוביל להגברת הלחץ הפיזיולוגיות עבור בעלי החיים, כגון תת לחץ דם הנגרם על ידי oversedation, היפותרמיה, גדל איבוד דם ושעות מדי זמן פעיל. ניתן לשנות בפרוטוקול זה טוב עבור זנים מכרסמים אחרים כמו עכברים. אנחנו הופיעו בהצלחה בטכניקה המתוארת פרוטוקול זה בעכברים C57BL/6 (נתונים לא מוצג).
מגבלה של פרוטוקול זה הינו לשימוש בלעדי של פרוטוקול זה ללמוד על מנגנוני מהיר לעומת היפרטרופיה איטי; לכן השלב השני של התהליך "ALPPS", ההסרה של כל רקמת הכבד deportalized חוץ מהכבד מתעצם, שאינה מתוארת ב פרוטוקול זה. כריתה זו אולם יכולה בקלות להיות מושגת בעקבות טכניקה סטנדרטית של כריתה הכבד בחולדות, באמצעות תפר מצדו, ולאחר מכן הסרת האונות בכבד באמצעות מספריים.
בסך הכל, המודל הנוכחי מאפשר ניסויים שחקרתי מנגנון המהירה היפרטרופיה כבד ובדיקות של תרופות, התערבויות. באמצעות מודל זה, זה היה לאחרונה הראו מהירה היפרטרופיה של RML יכולה גם להיגרם על ידי וריד שער הכבד מצדו בשיתוף עם היפוקסיה באיתות בעזרת מעכבי prolyl-hydroxylase, רומז כי היפוקסיה איתות המחזה שלי תפקיד חשוב אפנון של קינטיקה גידול בכבד. תרופות כמו prolyl-hydroxylase מעכבי עשויה להאיץ התחדשות הכבד צריך להיות יותר נבדק. 17 , 26 העתיד יישומים של מודל זה ייתכן כי תפקידו של סוכנים כימותרפיות הרומן קונבנציונאלי עשוי להיבדק, השפעתם על ההאצה של התחדשות הכבד עשוי להיות הובהר עוד יותר. המודל מציע גם הזדמנות ללמוד שימוש לדוגמה indocyanine ירוק (ICG) או כיס המרה iminodiacetic חומצה scintigraphy (הידה) בחולדות כי בסופו של דבר איטי ומהיר שינויים הנפחי יצטרך לשים בהקשר של תפקוד הכבד תפקודי כבד התחדשות מאז תפקוד הכבד חשוב יותר נפח כבד. 27 , 28 הערכותיו של ALPPS חולים עם ICG29 ו30,scintigraphy הידה31 עד כה רק נבדקו במחקרים עוקבה רטרוספקטיבי, אך אלה עדיין עשויים להיות כלי חשוב מאוד לענות. על השאלה אם אמצעי האחסון או פונקציה השינויים הם דומים או שונים בהתחדשות הכבד מהירה.
לסיכום, אנו מציגים מודל מאופיין היטב מתוקננת של התחדשות הכבד מהיר ואיטי, אשר יאפשרו מחקרים עתידיים בניתוח הכבד משובי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
המחברים לא תודות לך
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Isoflurane, 250 mL bottles | Attane, Piramal, Mumbai, India | LDNI 22098 | Standard vet. equipment |
| Tec-3 Isofluorane Vaporizer | Ohmeda, GE-Healthcare, Chicago, IL | not available anymore | Standard vet. equipment |
| Buprenorphine (Temgesic) | Indivior, Baar, Switzerland | 7680419310353 | GTIN-number |
| Vitamine A ointment | Bausch&Lomp, Zug, Switzerland | 7680223980247 | GTIN-number |
| Atropine sulfate 0.5 mg/mL | Sintetica SA, Mendrisio, Switzerland | 7680565330045 | GTIN-number |
| Microsurgery microscope | Olympus, Tokio, Japan | SZX10 | Standard vet. equipment |
| Betadine | Mundipharma, Basel, Switzerland | 7680342821377 | GTIN-number |
| Sponges | Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany | NK83.1 | Mini-sponges |
| Abdominal Wall retractors | N/A | N/A | Self-made from paper clips and Q-Tips |
| 3-0 silk | Ethicon, Sommerville, NJ | K872H | Standard surgical |
| Scissors | World precision instruments (WPI), Sarasota, FL | 503371 | Standard microsurgical |
| Adson forceps | World precision instruments (WPI), Sarasota, FL | 501244-G | Standard microsurgical |
| Fine tips microforceps | World precision instruments (WPI), Sarasota, FL | 501976 | Tips need to be polished regularly |
| Curved fine tips microforceps | World precision instruments (WPI), Sarasota, FL | 504513 | Essential to go around the portal vein branches |
| 6-0 LOOK black braided silk | Surgical Specalities Corporation, Wyomissing, PA | SP114 | Spool, precut prior to the procedure |
| 2-0 silk sutures | Ethicon, Sommerville, NJ | K833 | Standard surgical |
| 5-0 maxon sutures | Covidien, Dublin, Ireland | 6608-21 | Standard surgical |
| Bipolar microforceps | Sutter, Freiburg, Germany | 780148SGS | Essential for parenchymal transection |
| Q-tips small | Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany | EH11.1 | Standard surgical |
| Q-tips big | Carl Roth GmbH, Karlsruhe, Germany | XL54.1 | Standard surgical |
| G30 needle | Terumo, Tokyo, Japan | NN-3013R | Standard anesthesia equipment |
| 2 mm volume flow probe | Transonic Systems, Ithaca, NY | MA-2PS | Smallest available probe for HAT-311 flow meter |
| Transonic flow meter | Transonic Systems, Ithaca, NY | HAT-311 Transsonic flow QC meter | One of the first generation flow flow meters for surgery |
| ExiTron nano 12,000 | Miltenyi Biotech, Bergisch Gladbach, Germany | 130-095-698 | Nanomoloecular contrast medium that opacifies liver and spleen |
| G26 intravenous catheter | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ | 391349 | Standard anesthesia equipment |
| Quantum FX MicroCT | Perkin Elmer, Waltham, MA | N/A | Standard small animal CT scanner at the institute of physiology, University of Zürich |
| OsiriX 8.0 | Pixmeo Sarl, Geneva, Switzerland | N/A | Public domain software : www.pixmeo.com |
References
- She, W. H., Chok, K. Strategies to increase the resectability of hepatocellular carcinoma. World J Hepatol. 7 (18), 2147-2154 (2015).
- Vauthey, J. N., et al. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery. 127 (5), 512-519 (2000).
- Kinoshita, H., et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 10 (5), 803-808 (1986).
- van Lienden, K. P., et al. Portal Vein Embolization Before Liver Resection: A Systematic Review. Cardiovasc Intervent Radiol. , (2012).
- Kianmanesh, R., et al. Right portal vein ligation: a new planned two-step all-surgical approach for complete resection of primary gastrointestinal tumors with multiple bilateral liver metastases. J Am Coll Surg. 197 (1), 164-170 (2003).
- Nadalin, S., et al. Volumetric and functional recovery of the liver after right hepatectomy for living donation. Liver Transpl. 10 (8), 1024-1029 (2004).
- Michalopoulos, G. K., DeFrances, M. C. Liver regeneration. Science. 276 (5309), 60-66 (1997).
- Fulop, A., et al. Alterations in hepatic lobar function in regenerating rat liver. J Surg Res. 197 (2), 307-317 (2015).
- Schnitzbauer, A. A., et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 255 (3), 405-414 (2012).
- de Santibanes, E., Clavien, P. A. Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure: the "ALPPS" approach. Ann Surg. 255 (3), 415-417 (2012).
- Schadde, E., et al. Monosegment ALPPS hepatectomy: extending resectability by rapid hypertrophy. Surgery. 157 (4), 676-689 (2015).
- Dokmak, S., Belghiti, J. Which limits to the "ALPPS" approach? Ann Surg. 256 (3), e6 (2012).
- Aloia, T. A., Vauthey, J. N. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): what is gained and what is lost? Ann Surg. 256 (3), e9 (2012).
- Yao, L., et al. Establishment of a rat model of portal vein ligation combined with in situ splitting. PLoS One. 9 (8), e105511 (2014).
- Schlegel, A., et al. ALPPS: from human to mice highlighting accelerated and novel mechanisms of liver regeneration. Ann Surg. 260 (5), 839-846 (2014).
- Croome, K. P., et al. Characterization of a porcine model for associating liver partition and portal vein ligation for a staged hepatectomy. HPB (Oxford). 17 (12), 1130-1136 (2015).
- Schadde, E., et al. Hypoxia of the growing liver accelerates regeneration. Surgery. 161 (3), 666-679 (2017).
- Moris, D., et al. Mechanistic insights of rapid liver regeneration after associating liver partition and portal vein ligation for stage hepatectomy. World J Gastroenterol. 22 (33), 7613-7624 (2016).
- Garcia-Perez, R., et al. Associated Liver Partition and Portal Vein Ligation (ALPPS) vs Selective Portal Vein Ligation (PVL) for Staged Hepatectomy in a Rat Model. Similar Regenerative Response? PLoS One. 10 (12), e0144096 (2015).
- Shi, H., et al. A preliminary study of ALPPS procedure in a rat model. Sci Rep. 5, 17567 (2015).
- Almau Trenard, H. M., et al. Development of an experimental model of portal vein ligation associated with parenchymal transection (ALPPS) in rats. Cir Esp. 92 (10), 676-681 (2014).
- Dhar, D. K., Mohammad, G. H., Vyas, S., Broering, D. C., Malago, M. A novel rat model of liver regeneration: possible role of cytokine induced neutrophil chemoattractant-1 in augmented liver regeneration. Ann Surg Innov Res. 9, 11 (2015).
- Wei, W., et al. Establishment of a rat model: Associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy. Surgery. 159 (5), 1299-1307 (2016).
- Tschuor, C., et al. Salvage parenchymal liver transection for patients with insufficient volume increase after portal vein occlusion - an extension of the ALPPS approach. Eur J Surg Oncol. 39 (11), 1230-1235 (2013).
- Schadde, E., et al. Early survival and safety of ALPPS: first report of the International ALPPS Registry. Ann Surg. 260 (5), 829-836 (2014).
- Harnoss, J. M., et al. Prolyl Hydroxylase Inhibition Enhances Liver Regeneration Without Induction of Tumor Growth. Ann Surg. , (2016).
- Olthof, P. B., et al. Comparable liver function and volume increase after portal vein embolization in rabbits and humans. Surgery. 161 (3), 658-665 (2017).
- Olthof, P. B., van Gulik, T. M., Bennink, R. J. Optimal use of hepatobiliary scintigraphy before liver resection. HPB (Oxford). 18 (10), 870 (2016).
- Lau, L., Christophi, C., Muralidharan, V. Intraoperative functional liver remnant assessment with indocyanine green clearance: another toehold for climbing the "ALPPS". Ann Surg. 261 (2), e43-e45 (2015).
- Cieslak, K. P., et al. Assessment of Liver Function Using (99m)Tc-Mebrofenin Hepatobiliary Scintigraphy in ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy). Case Rep Gastroenterol. 9 (3), 353-360 (2015).
- Truant, S., et al. Drop of Total Liver Function in the Interstages of the New Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy Technique: Analysis of the "Auxiliary Liver" by HIDA Scintigraphy. Ann Surg. 263 (3), e33-e34 (2016).
