Summary
이 논문은 SCUBA 기술을 사용하여 최소 침습적 내피 적 뇌출혈 출혈 을위한 수술 프로토콜을 자세히 설명합니다.
Abstract
인트레이스 레브레브 출혈 (무형유산)은 이 치명적인 질병 과정에 대한 증거 기반 치료 옵션이 없기 때문에 높은 사망률과 열악한 기능성 결과를 가진 뇌졸중의 하위 유형입니다. 지난 10 년 동안, 이 문제를 해결하기 위해 최소 침습 수술의 숫자가 등장했다, 그 중 하나는 내시경 대피입니다. 스테레오전술 무형유산 수중 혈액 포부(SCUBA)는 시술 중 추가적인 자유를 제공하기 위해 포부 시스템을 사용하여 유체로 채워진 캐비티에서 수행되는 새로운 내시경 피난 기술이다. SCUBA 절차는 흡입 장치, 내시경 및 칼집을 사용하며 두 단계로 나뉩니다. 첫 번째 단계는 응고 부담을 줄이기 위해 최대 포부와 최소한의 관개를 포함합니다. 두 번째 단계는 가시성에 대한 관개 증가를 포함, 공동 벽을 방해하지 않고 대상 포부를위한 포부 강도를 감소, 어떤 출혈 혈관을 소생. 내시경과 포부 지팡이를 사용하여 이 기술은 혈액종 대피를 극대화하는 동시에 주변 뇌의 부수적 손상을 최소화하는 것을 목표로 합니다. SCUBA 기술의 장점은 뇌 의 붕괴를 최소화하고 공기로 채워진 캐비티가 아닌 유체 로 채워진 캐비티로 시각화를 개선하는 로우 프로파일 내시경 칼집을 사용하는 것입니다.
Introduction
인트레이스레브럴 출혈은 뇌 의 자두에서 발생하는 출혈이며 사망률과 장애면에서 뇌졸중의 가장 파괴적인 하위유형입니다. 무형유산의 세계적인 부각은 100,000명의 개인당 대략 24.6이며, 미국1,2에서매년 40,000에서 67,000의 케이스가 생기고 있습니다. 인트레이스 레브레브 출혈은 빠른 진단과 관리가 필요한 응급 의료 입니다. 역사적으로, 결과는 1 달에 40%, 1년에 51-54%, 5년3,4,5,6에서71%의 사망률로 암울했습니다. 이러한 가난한 예후의 주요 이유는이 질병 과정에 대한 증거 기반 치료가 없다는 것입니다. 이전 임상 시험 (STICH I 및 II)은 보수적 인 의료 관리7,8에비해 수술에 대한 개선 된 결과를 입증하지 않았다. 두개골 절제술의 실패에 대한 제안 된 가설은 혈전을 대피에서 얻은 모든 이익이 절차의 침략적 특성에 의해 가해지는 광범위한 뇌 외상에 의해 더 중요하다는 것입니다. 그 결과, 지난 10년 동안, 이 문제를 해결하기 위해 여러 가지 최소 침습 기술이 개발되었으며, 각각 장점과 단점이 있습니다. 이 기술은 혈전용증과 적극적인 대피를 가진 입체적 포부라는 두 가지 범주로 그룹화될 수 있습니다. 전자는 버 구멍을 통해 혈전을 심고, 혈전용제를 투여하고, 며칠 동안 카테터를 통해 잔류 응고를 배출하는 것을 포함한다. 이 기술은 현재 MISTIE 임상 시험에서 시험되고 있으며 YL-1 craniopuncture 바늘9,10을가진 중국에 있는 임상의에 의해 이용됩니다. 반면에 적극적인 대피는 배수 카테터 없이 단일 절차로 전체 혈전을 흡입하는 것을 포함합니다.
내분 보조 황황 대피를 위해 니코 브레인패스 시스템을 활용하는 ENRICH를 포함한 다수의 임상 시험도 진행되고 있습니다. 내시경 대피를 위한 페넘브라 아폴로 또는 아르테미스 시스템을 이용한 단일 무기 타당성 연구인 INVEST 재판11; 그리고 MIND 임상 시험은 Artemis 장치를 사용하여 내시경 대피를 평가하는 다중 센터 무작위 임상 시험입니다. 내시경 대피는 뇌 외상을 최소화하기 위해 가장 낮은 프로파일 작업 채널을 가지고 있기 때문에 유망한기술이다(12). 이 논문은 입체 무형유산 수중 혈액 포부(SCUBA)13으로기술된 특정 내시경 기술을 간략하게 설명합니다. 첫 번째 단계는 칼집의 끝 내에서 작업하는 동안 최대 포부를 사용하여 혈종을 해독하는 데 중점을 둡니다. 두 번째 단계는 높은 관개 율을 사용하여 잔류 혈전을 흡습하고 고도로 표적화된 방식으로 출혈 혈관을 소급합니다.
SCUBA 절차에는 칼집(6.33mm), 내시경 및 포부 시스템이라는 세 가지 장치가 있습니다. 포부 시스템은 내시경의 작동 채널 내부에 맞게 설계된 수술 지팡이 (2.6 mm)로 구성되어 있으며, 이는 칼집에 삽입됩니다. 지팡이는 포부할 수 있으며 손잡이에 버튼을 누르면 morcellation이 가능합니다. 장치의 모셀레이션 구성 요소는 활성화 시 회전하는 흡입 튜브의 끝에서 회전 하는 비데트입니다. 흡입은 손잡이의 엄지 손가락의 구멍을 덮음으로써 활성화되고, 비덴트는 버튼을 단단히 눌러 활성화됩니다. 이 점에서 흡입 활성화는 일반적인 신경 외과 흡입 기구와 유사합니다.
Protocol
이 프로토콜을 수행하기 전에 필요한 제도적 승인 및 환자 동의가 얻어졌습니다. 모든 절차는 마운트 시나이 병원에 의해 승인되었다.
1. 포함 기준
- 다음 기준을 모두 충족하는 환자: 나이 > 18세, 기준수정 랭킨 스케일(mRS) < 4, 글래스고 코마 스케일(GCS) > 4, NIH 스트로크 스케일(NIHSS) ≥ 6, 초기 CT 스캔 24시간 전에 증상 발병 <(최소 침습식 무형유산 대피는 72시간 이내에 수행될 수 있음) 무형유산, 무형유산부피> 20cm3의상생위치, 2개의 CT 스캔6시간 간격으로 측정된 무형유산 부피의 안정성, 수술 전 최소 6시간 동안 160mmHg<조절된 수축기 혈압.
2. 제외 기준
- 다음 기준 중 하나 이상을 충족하는 환자를 제외하십시오: CT 검사는 출혈을 확대하는 것을 보여줍니다; CTA 이미징에 자리 기호; 기본, 무담보 병변(예를 들어, 동맥 기형, 동맥류, 종양); 급성 허혈성 뇌졸중의 출혈 변환; 무형유산의 인프라 위치; 질량 효과 또는 교대의 결과로 치료를 필요로 하는 큰 정맥 내 출혈; 중뇌로 출혈의 확장; 장기 항응고에 대한 절대적 요구 사항; 응고병증; 혈소판 수 < 100,000 세포/mm3; INR > 1.4; 높은 활성 부분 혈소세포 세포진 시간 (aPTT); GCS < 4, 허혈성 뇌졸중위험이 높은 것으로 제시; 외과 감압에 대한 비상 적인 필요성; 절차에 대한 동의를 부여할 수 없음; 임신, 모유 수유, 또는 긍정적 인 임신 테스트를 표시; 활성 감염의 증거; 또는 생존을 손상할 것으로 예상되는 혼수 질환 또는 상태.
3. 포지셔닝 및 계획
- 표준 기술을 사용하여 환자에게 전신 마취를 투여하십시오.
- 피부를 살균하고 수술 부위를 드레이핑하여 전체 시술 전반에 걸쳐 멸균 상태를 유지합니다.
- 수술 전 체적 이미징을 사용하여 혈종의 긴 축을 따라 두개골의 바깥면으로 선을 그려 서 혈종의 단부 끝에서 1 내지 2cm 까지 앉을 수 있도록 피난궤적을 계획한다.
참고: 궤적을 계획할 때 염두에 두어야 할 중요한 것은 뇌 조직 (특히 웅변 구조)에 대한 중단을 최소화하고 비 침습적 이미징에서 볼 수있는 혈관을 피하는 것입니다. 궤도 계획은 기관에 따라 다른 입체 탐색 소프트웨어에서 수행됩니다. 무형유산 피난에서 일반적으로 사용되는 네비게이션 시스템의 비교는 의학문헌(14)에서확인할 수 있다. - 혈종의 위치에 따라 환자를 올바른 해부학 적 위치에 놓습니다.
참고: 대부분의 경우(80%)는 수핀을 수행하고, 소수는 머리를 돌린 경향이(15%) 또는 척추(5%)를 수행한다.
4. 개통
- 천연 피부 주름 내에서 피부를 따라 2cm 선형, 수평 절개를 합니다.
- 5mm 커팅 버가 있는 고속 드릴을 사용하여 직경 1-1.2cm의 크레니절제술로 두개골을 엽니다. 혈종의 긴 축과 크레니 절제술을 정렬하려고 시도하지만, 중간 구조와 웅변 뇌 영토를 피하십시오.
참고: 천포레이터는 특히 결함이 이마에 있는 경우 필요한 것보다 큽습니다. - 궤적이 두개골에 완벽하게 수직이 아닌 경우, 두개골 내내시경의 최적의 이동성을 보장하기 위해 계획된 궤적을 따라 뼈에 실린더를 드릴링하지만, 두라와의 교차점은 수직이 아님을 유의하십시오.
- 뼈 왁스, 혈소판젤 폼, 양극성 소이를 사용하여 hemostasis를 달성하십시오.
- 초음파를 사용하여 기본 혈종을 시각화하여 크기와 위치를 확인합니다.
참고 : 초음파 품질은 durotomy 전에 젖은 필드에서 버 구멍 변환기를 사용하여 가장 높습니다. - 십자형으로 듀라를 열고 두랄 잎을 뼈 가장자리의 밀리미터 이내로 소작합니다.
참고: 큰 정맥이나 동맥을 피하십시오. - 소작 하기 전에 #11 블레이드와 피아 마터 1 cm를 절제. 뇌 생검을 얻는 경우, 이것은 이상적인 시간입니다. 종양 집게 또는 펜필드 1 기기의 컵 끝을 사용합니다. 생검이 얻어질 때까지 소생을 피하십시오.
- 양극성 소생으로 피알 절개 및 기본 피질을 소생시합니다.
5. 1단계 대피
- 계획된 궤적을 따라 소개자 칼집을 삽입하고 칼집 내에 내비게이션 스타일이 배치됩니다. stylet는 팁의 위치에 대한 실시간 피드백을 제공합니다.
참고 : 1cm craniectomy의 작은 크기를 감안할 때, "트랜스 황"접근 방식은 종종 불가능합니다. 따라서, 피아는 절개하고 바로 두개골 아래 비 혈관 공간에 입력됩니다. - 혈전이 특히 섬유질이고 저항이 발생하면, 대상 지점에 도달하기 위해 칼집을 약간 조정하십시오.
- 대상 지점에 도달하면, 혈종의 단부 끝에서 1-2cm를 도입하고 탐색 프로브를 제거합니다.
참고: 일부 연산자는 연속 탐색을 위해 칼집 도입자가 아닌 내시경에 등록된 입체 탐색을 사용하는 것을 선호합니다. - 피부 의 수준에 표시하여 칼집의 위치를 유의하십시오.
참고: 혈종 내의 압력이 높으면 이 단계에서 액체가 칼집밖으로 흘러나올 수 있습니다. - 화이트 밸런스, 밝기, 필터 및 광 강도를 포함한 기본 설정을 활성화하여 내시경을 준비합니다.
- 어깨 높이에서 좌측 작업 포트에 2 L 식염수 가방에서 관개 튜브를 부착하고 내시경에 약 25 %로 유량을 설정합니다. 내시경의 오른쪽 포트를 끝까지 열어 관개 유체의 회귀를 허용합니다.
- 내시경을 칼집에 삽입합니다. 내시경의 작업 채널 내부에 지팡이를 삽입하고 지배적 인 손으로 지팡이를 잡습니다.
참고: 절차의 이 단계의 경우, 칼집의 끝에서 약 0.5~2cm 의 내시경과 지팡이를 유지한다. - 포인터 손가락을 사용하여 내시경과 지팡이 손잡이 사이의 거리를 버퍼링하여 칼집 내의 장치 끝의 위치를 지속적으로 인식할 수 있습니다.
- 포부 시스템의 흡입 강도를 100%로 설정하고 관개 유량을 낮게 설정합니다(~25%).
- 칼집의 1cm 안에 지팡이를 유지하면서 칼집의 끝에 자신을 제시하는 액체 혈종을 흡인.
참고: 혈종이 흡량화되면 질량 효과가 감소하여 캐비티가 안쪽으로 붕괴됩니다. 일정한 관개는 피난2단계에서 캐비티의 구조를 유지한다. - 흡입만으로는 흡인되지 않는 고체 응고가 발생하면 지팡이 내의 비덴을 활성화하여 응고를 소화합니다.
- 응고의 조각이 흡입을 위해 너무 크거나 섬유질이 너무 크고 지팡이의 끝에 부착하는 경우, 지팡이에서 응고를 빼내지 않도록주의하면서 전체 내시경과 지팡이를 응고와 함께 철회하십시오.
참고: 이것은 급성 허혈성 뇌졸중(15)에대한 혈전 절제술 동안 트라바스 내 혈전을 제거하는 연습을 참조, ADAPT (직접 포부 첫 번째 패스 기술) 기술이라고합니다. - 혈전의 조각이 섬유질 캡슐과 함께 특히 크며 이전 두 가지 기술이 작동하지 않는 경우 내시경의 작업 채널을 추가 흡입으로 사용하십시오.
- 이를 달성하기 위해, 밸브가 닫혀 있지만 활성화 할 준비가 된 제 2 내시경 포트 (일반적으로 관개 유출 경로)에 기존의 수술 흡입을 부착하십시오. 지팡이를 사용하여 큰 응고 조각을 칼집의 끝에 그립니다. 관개 유입 포트를 닫고 유출 포트를 열어 최대 수술 흡입을 활성화합니다. 응고는 이제 지팡이, 내시경 및 칼집의 끝에 붙어 있습니다. 지팡이, 내시경, 칼집 및 응고를 함께 제거합니다.
참고: 이중 적응 기법이라고 합니다.
- 이를 달성하기 위해, 밸브가 닫혀 있지만 활성화 할 준비가 된 제 2 내시경 포트 (일반적으로 관개 유출 경로)에 기존의 수술 흡입을 부착하십시오. 지팡이를 사용하여 큰 응고 조각을 칼집의 끝에 그립니다. 관개 유입 포트를 닫고 유출 포트를 열어 최대 수술 흡입을 활성화합니다. 응고는 이제 지팡이, 내시경 및 칼집의 끝에 붙어 있습니다. 지팡이, 내시경, 칼집 및 응고를 함께 제거합니다.
- 혈전이 섬유질 캡슐을 가지고 있고 뇌 조직과 분리하기 어려운 경우 칼집의 끝을 무딘 분산으로 사용하십시오.
참고: 이것은 칼집 해부 기술이라고 합니다. - 심도 를 받은 후 잔류 응고가 그 깊이에 남아 있지 때까지 측면으로 시스를 부드럽게 돌리면 동일한 깊이의 캐비티를 탐색합니다.
- 칼집 1cm를 철회하고 칼집이 캐비티의 근근 벽에 도달할 때까지 1단계의 포부 단계를 반복합니다.
6. 2단계 대피
- 지팡이의 흡입을 25%로 줄이고 관개를 100%로 늘려 캐비티의 가시성을 향상시킵니다. 잔류 혈종에 대 한 탐구 하 고 출혈 동맥을 식별.
참고 : 이 단계 동안, 페리캐비티 뇌 조직에 흡입 력을 최소화하는 것이 중요합니다. - 낮은 포부 힘으로 표적 방식으로 잔류 혈종을 흡인, 추가 출혈을 발생하거나 공동 벽에 외상을 일으킬 수있는 주변 뇌 물질을 손상시키지 않도록주의.
참고: 혈액 제품은 처음에 최적의 시각화를 방해할 수 있지만 캐비티는 환자, 지속적인 관개로 지워집니다. 구멍이 명확하지 않으면 출혈 혈관을 식별하고 소작합니다. - 출혈 혈관을 모니터링하고 다음 단계로 이에 따라 해결하십시오.
- 작은 출혈 혈관이 시각화하기가 어려운 경우, 칼집으로 출혈 부위 바로 위를 마우스를 가져가서 혈관쪽으로 관개의 일관된 흐름을 지시하고 끝에서 범위를 다시 당깁니다. 선박이 더 잘 시각화되면 선박을 소작하십시오.
참고: 이 기술을 칼집 호버 기술이라고 합니다. - 혈전증이 달성될 때까지 구멍을 관개합니다.
- 순수한 관개가 작동하지 않는 경우 칼집의 끝을 사용하여 압력을 적용합니다.
- 이전 두 가지 방법이 작동하지 않는 경우 양극성 소생을 활용합니다.
- 측면을 따라 또는 구멍의 틈새에 잔류 혈종을 흡인.
참고: 출혈 혈관이 해결되면 이 단계가 쉬워지므로 명확한 시각화가 허용됩니다.
- 작은 출혈 혈관이 시각화하기가 어려운 경우, 칼집으로 출혈 부위 바로 위를 마우스를 가져가서 혈관쪽으로 관개의 일관된 흐름을 지시하고 끝에서 범위를 다시 당깁니다. 선박이 더 잘 시각화되면 선박을 소작하십시오.
- 눈에 보이는 모든 혈종 및 출혈 혈관의 구멍이 지워졌는지 확인하십시오.
참고: 수술 중 출혈로 인한 신선한 혈전의 얇은 층이 있는 경우, 신선한 혈액의 얇은 코팅을 시도하는 열망에서 더 많은 출혈을 일으키는 것을 조심하십시오. 부드럽게 흡입하거나 신선한 피를 제자리에 둡니다. 캐비티 벽에서 혈전을 차별화하는 것은 절차에서 중요한 과제입니다.
7. 평가 및 폐쇄
- 내시경과 칼집을 천천히 철회하고 칼집 끝에 내시경을 사용하여 종료 시 요로 벽을 검사하여 추가 출혈을 모니터링합니다.
참고: 일부 운영자는 관개 유체에 직접 혈전을 추가하거나 내시경을 통해 혈전과 혼합 된 젤라틴을 주입하여이 시점에서 구멍에 혈전을 주입하는 것을 옹호했습니다. 이것은 합리적인 선택이지만, 혈소판과 혼합 된 젤라틴을 주입하면 초음파 이미징이 불가능합니다. - 버 구멍 초음파를 사용하여 잔류 혈종 또는 활성 출혈을 평가하십시오.
참고 : 초음파는 의심스러운 지역에 대한 의심을 해결하고 직접 시각화에서 누락 되었을 수 있는 잔류 혈종의 넓은 영역을 감지하는 데 유용합니다. - 피난 정도를 평가하기 위해 사용할 수 있는 경우 수술 중 다이나 CT 스캔을 수행합니다.
참고: 절차의 목표는 최소 80% 대피를 얻는 것입니다. 혈종의 20% 이상이 남아 있는 경우 다음 단계로 진행하기 전에 피난2단계를 다시 시작합니다. - 뇌 의 표면에 버 구멍에 혈전성 젤 폼을 적용합니다.
- 티타늄 플레이트를 사용하여 크레니절제술을 덮고 티타늄 나사를 사용하여 고정하십시오.
- 3-0 폴리글락틴 910 봉합사를 사용하여 갈레아 및 피하 층을 닫습니다.
- 4-0 폴리글리카경향이 있는 25개의 피하 스티치를 사용하여 피부를 닫고 피부 폐쇄 수술 용 테이프 스트립을 제거합니다.
Representative Results
스쿠버 대피 기술은 2015년 12월부터 2017년 9월까지 내시경 무형유산 대피를 겪고 있는 47명의 환자에서 기술되었습니다. 평균 수술 전 무형형유산 부피는 42.6cm3(표준 편차 = 29.7cm3;평균 수술 후 무형유산 부피 = 4.2cm3,SD 6.6cm3)로보고되었으며, 그 결과 평균 피난율은 88.2%(SD 20.8%)(표1)였다. 수술 전 및 수술 후 CT 스캔의 예는 도 1에표시됩니다. 23건(48.9%)에서 활성출혈혈관이 검출되었고, 12명(52.2%)에서 출혈이 하나 이상의혈관(표 2)에서방출되었다. 출혈은 18건(표2)에서5건(10.6%) 및 전기카우터리(38.3%)에서 만5건(10.6%)과 전기카우터리로만 관개를 사용하여 해결하였다. 수술 후 출혈은 수술 후 1일째에 일상적인 머리 CT가 수행한 단일 케이스(2.1%)로 만 격리되어 피난구멍이 피상적 고리혈관에서 유입되는 출혈로 재충전된 것으로나타났다(표 2). 이 환자의 검사는 악화되지 않았고, 그는 추가 수술이 필요하지 않았다.
도 1: CT 스캔. (A)수술 전 CT 헤드 이미지는 큰 오른쪽 기저 간질 출혈을 보여줍니다. (B)수술 후 1일에 수행된 CT 헤드 이미지는 혈종에 거의 완전하게 대피하는 것을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | 의미하다 | 표준 편차 |
| 수술 전 볼륨 | 42.6 | 29.7 |
| 수술 후 볼륨 | 4.2 | 6.6 |
| 피난 비율 | 88.2% | 20.8% |
표 1: 피난 세부 정보입니다. 스쿠버 절차에 대한 무형 유산 볼륨 및 대피 율.
| 변수 | 수 | 퍼센트 |
| 총 환자 | 47 | - |
| 활성 출혈 확인 | 23 | 48.9% |
| 단일 선박 | 11 | 23.4% |
| 여러 선박 | 12 | 25.5% |
| 관개 | 5 | 10.6% |
| 일렉트로카우테리 | 18 | 38.3% |
| 수술 후 출혈 | 1 | 2.1% |
표 2: 수술 세부 정보. SCUBA 절차 중에 발생하는 수술 세부 사항 (특히 출혈 혈관).
Discussion
내시경 무형유산 대피 중에 배우고 구현하는 몇 가지 실무 모범 사례가 있습니다. 무엇보다도 가능하면 뇌 조직의 중단을 최소화하는 것이 중요합니다. 이 작업을 수행하는 것은 칼집이 웅변 구조를 피하면서 가능한 최단 과정을 통과할 수 있도록 외과 궤적을 최적화하는 것으로 시작됩니다. 위산 무형유산의 경우, 웅변 구조에는 보조 운동 영역, 1차 모터 및 감각 적색, 왼쪽 우수한 측두및 각자 교리, 및 1차 시각 피질을 포함한다. 또한, 궤적은 혈종의 세로 축과 일치해야 한다. 이 전략의 이점은 캐비티의 시각화를 극대화하고, 접근 국에 인접한 뇌의 토크 력을 최소화하고, 공동의 극단을 볼 수 있을 가능성을 높이고, 혈전에 가장 짧은 궤적을 생성하여 뇌 외상을 최소화하는 것입니다.
뇌 조직 중단을 최소화하는 것 외에도 혈종 구멍의 왜곡을 최소화하는 것도 중요합니다. 밀폐된 캐비티의 포부는 동일한 손상을 입은 압축력만큼탄성 뇌 물질을 왜곡할 수 있습니다. 이를 피하기 위해, 흡입 강도는 효과적인 혈전 포부에 필요한 최소한의 수준에 있어야 합니다. 지팡이 끝이 칼집의 끝을 넘어 진행된 경우 특히 중요합니다. 흡입 강도가 높은 경우에만 팁이 응고와 직접 접촉할 때 1단계 중입니다. 절차가 진행됨에 따라 흡입 강도가 감소해야합니다.
불리한 결과는 내시경 정맥 혈종 대피 도중 관개가 증가하는 두개내 압력16로이끌어 내는 때 보고되었습니다. SCUBA 절차는 1단계에서 혈종을 대피시켜 공동 내의 압력을 감소시키고 2단계에서 이를 예방합니다. 2단계에서 내시경에는 관개 유출을 허용하는 두 번째 액세스 포트가 있어 혈종 구멍의 과잉 팽창과 높은 캐빈타간 압력을 피합니다. 또한, 칼집과 장은 방수 씰을 형성하지 않으며 관개 액은 칼집 주위에 손실된다.
2단계 동안 hemostasis를 달성하고 유지하는 것은 성공적인 스쿠버 대피를 위한 중요한 요구 사항입니다. 혈관출혈을 위해 캐비티의 모든 벽을 꼼꼼하게 모니터링하고 연속 관개 또는 양극성 소작으로 이에 따라 해결하는 것이 중요합니다. 완벽한 혈모증을 달성하면 수술 후 재출혈의 위험이 최소화됩니다.
캐비티 내의 잔류 혈종의 명확하고 직접적인 시각화는 시술 중에 항상 가능하지 않을 수 있기 때문에, 2단계 이후 수술 내 이미징으로 피난을 확인하는 것이 가장 좋습니다. 직접 내시경 검사가 캐비티가 명확하지만 잔류 혈종이 수술 중 초음파 또는 DYNA CT에서 발견되어 칼집과 함께 캐비티로 이어지는 추가 혈종 대피가 발견된 사례가 몇 가지 있었습니다.
이 절차의 개발의 초기 단계에서, 잔류 응고 부피의 피난 비율의 낮은 한계가 있어야 하는지 를 건의하기에 충분한 증거가 있습니다. 현재 내시경 시술 피난 비율에 대한 결과를 평가하는 연구는 없지만 동물 모델및 MISTIE 시험은 증가 된 대피가 선호한다고9. 무형유산 유도 마우스에서, 철과 같은 혈액내의 분자는 주변 뇌 조직에 독성 영향을 미쳤으며, 철분 첼레이터는17의손상을 감소시키는 한편. MISTIE II 시험은 대피 비율이 65%를 초과했을 때 perihematomal 부종이 가장 작으며, 피난 비율이 20~65%에서가장 크고, 피난비율이 20% 미만이었던 경우 가장 큰 것으로 나타났습니다. 이 데이터는 또한 결과가 더 높은 대피 비율로 향상될 수 있다는 것을 건의합니다, 그러나 연구 결과는 이 기능을 평가하기 위하여 전원을 공급되지 않았습니다. MISTIE 단계 III, ENRICH, INVEST 및/또는 MIND 시험은 이 질문에 빛을 비출 수 있습니다.
해결해야 할 영역 중 하나는 프로시저의 기간입니다. 많은 프로토콜은 72 시간 이내에 대피를 옹호하고 혈종이 안정되도록 6 시간 안정성 스캔 후. 많은 의사는 2004에서 작은 연구 결과로 행동의이 과정을 선택, 그리고 매우 초기 수술에 대 한 두개 통 을 겪은 환자의 작은 시리즈에서 합병증, 재 출혈, 그리고 가난한 결과19. 최소 침습 내시경 대피에 대한 최근의 연구는 초조기 대피20,21로좋은 결과를 보고했다. 내시경 대피를 보고하는 원고는 출혈이 매우 일찍 대피할 때 식별 가능하고 통제할 수 있음을 시사합니다. ENRICH 연구 프로토콜은 ictus에서 24시간 이내에 대피해야 하며 안정성 검사를 의무화하지 않습니다. 초조기 수술은 미래에 선택사항이 될 수 있지만, 초조기 대피의 위험과 이점을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
SCUBA 절차는 포부 시스템을 사용하여 내시경을 포함하는 최소 침습적 인 견피 출혈 대피 기술입니다. 예비 증거에 따르면 SCUBA 기술은 안전하고 안정적으로 수행될 수 있으며 대피 비율이 높습니다. 추가 연구는 기능 적 결과에이 절차의 영향을 평가 하는 데 필요한.
Disclosures
크리스토퍼 켈너는 내시경 최소 침습적 인 뇌출혈 대피를 가르치기 위해 CME 과정에 대한 페넘브라에서 교육 보조금을 받았다. J Mocco는 Invest 시험에 대한 공동 수석 조사자로, 페넘브라가 자금을 지원하는 내시경 최소 침습적 인 뇌출혈 대피를 평가하는 타당성 연구입니다. J Mocco는 리바운드 치료제의 투자자이자 컨설턴트입니다.
Acknowledgments
이 연구는 아르미니오와 루시나 프라가의 보조금과 두르코비치 부부의 보조금으로 부분적으로 지원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
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