La pompe à ballonnet intra-aortique

Summary

Nous décrivons les étapes de l’implantation percutanée de la pompe à ballonnet intra-aortique (IABP), un dispositif mécanique d’assistance circulatoire. Il agit par contrepulsion, gonflant au début de la diastole, augmentant la pression aortique diastolique et améliorant le flux sanguin coronaire et la perfusion systémique, et se dégonflant avant la systole, réduisant ainsi la postcharge ventriculaire gauche.

Abstract

Le choc cardiogénique reste l’un des syndromes cliniques les plus difficiles de la médecine moderne. L’assistance mécanique est de plus en plus utilisée dans la gestion du choc cardiogénique. La pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) est l’un des types d’assistance circulatoire mécanique les plus anciens et les plus utilisés. Le dispositif agit par contrepulsion externe et utilise le déchargement systolique et l’augmentation diastolique de la pression aortique pour améliorer l’hémodynamique. Bien que l’IABP fournisse moins de soutien hémodynamique par rapport aux nouveaux dispositifs d’assistance circulatoire mécanique, il peut toujours être le dispositif de soutien mécanique de choix dans les situations appropriées en raison de sa relative simplicité d’insertion et de retrait, de la nécessité d’un accès vasculaire de plus petite taille et d’un meilleur profil de sécurité. Dans cette revue, nous discutons de l’équipement, des aspects procéduraux et techniques, des effets hémodynamiques, des indications, des preuves, de l’état actuel et des progrès récents dans l’utilisation de l’IABP dans le choc cardiogénique.

Introduction

Le choc cardiogénique est une condition clinique caractérisée par une diminution de la perfusion des organes terminaux due à un dysfonctionnement cardiaque grave. La définition la plus largement acceptée du choc cardiogénique est basée sur l’essai SHOCK)¹ et l’essai IABP-AORTIC BALLOON Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)^et comprend les paramètres suivants :

1. Pression artérielle systolique <90 mm Hg pendant ≥30 min ou vasopresseur et/ou support mécanique pour maintenir la PAS ≥90 mm Hg

2. Signes d’hypoperfusion d’organes terminaux (débit urinaire <30 mL/h ou extrémités froides)

3. Critères hémodynamiques : indice cardiaque ≤2,2 L/min/^m2 et pression capillaire pulmonaire ≥15 mm Hg

L’infarctus aigu du myocarde (IAM) est la cause la plus fréquente de choc cardiogénique, représentant environ 30% des cas³. Malgré les progrès réalisés dans le traitement des patients atteints d’IAM avec revascularisation invasive précoce, la mortalité par choc cardiogénique reste élevée⁴. Le mécanisme d’augmentation diastolique montrant une amélioration de la perfusion coronaire et une diminution du travail ventriculaire gauche a été démontré pour la première fois en 1958⁵. Par la suite, en 1962, le premier prototype expérimental de l’IABP a été développé⁶. Six ans plus tard, Kantrowitz et ^al.7 ont présenté la première expérience clinique de l’utilisation de l’IABP chez quatre patients atteints d’IAM et de choc cardiogénique ne répondant pas au traitement médical.

Le mécanisme d’action de l’IABP implique le gonflage du ballonnet pendant la diastole et la déflation pendant la systole. Il en résulte deux conséquences hémodynamiques importantes : lorsque le ballonnet se gonfle en diastole, le sang de l’aorte est déplacé proximal vers la racine aortique, augmentant ainsi le flux sanguin coronaire. Lorsque le ballonnet se dégonfle dans la systole, il provoque un effet de vide ou d’aspiration diminuant la postcharge et augmentant le débit cardiaque⁸. Les changements hémodynamiques causés par l’IABP sont énumérés ci-dessous⁹ (tableau 1) :

1.Augmentation de la pression diastolique aortique

2.Diminution de la pression artérielle systolique

3.Augmentation de la pression artérielle moyenne

4.Diminution de la pression capillaire pulmonaire

5.Augmentation du débit cardiaque de ~20%

6.Augmentation du débit sanguin coronaire¹⁰

Les principales indications de l’IABP sont le choc cardiogénique (dû à l’IAM et à d’autres causes telles que la cardiomyopathie ischémique et non ischémique, la myocardite), les complications mécaniques de l’IAM comme la communication interventriculaire ou la régurgitation mitrale sévère, le soutien mécanique lors d’interventions coronariennes percutanées à haut risque¹¹, comme pont vers un pontage aortocoronarien chez les patients atteints de coronaropathie critique, l’incapacité de se sevrer du pontage cardiopulmonaire et comme passerelle vers la décision ou les thérapies avancées comme dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) ou transplantation cardiaque en cas d’insuffisance cardiaque ^{terminale 12,13,14,15}. Les contre-indications à l’utilisation de l’IABP comprennent la régurgitation aortique modérée ou sévère qui peut s’aggraver avec la contrepulsation, une maladie vasculaire périphérique grave qui empêcherait un accès artériel optimal et la mise en place du dispositif et des pathologies aortiques comme la dissection^12,15.

Le dispositif IABP se compose d’une console pour contrôler l’unité et d’un cathéter vasculaire avec le ballonnet.

La console comprend les quatre composants suivants :

a) Unité de surveillance qui aide à traiter et à déterminer un signal de déclenchement pour le ballon. Le signal peut être un déclenchement électrocardiographique (ECG) ou un déclenchement de signal de pression;

b) Unité de contrôle: Traite le signal de déclenchement et active la vanne de gaz pour aider au gonflage ou au dégonflement;

c) Une bouteille de gaz qui contient de l’hélium. Le dioxyde de carbone est une alternative mais est moins préféré que l’hélium. L’hélium a une densité plus faible et offre de meilleures caractéristiques de gonflage par ballonnet avec un gonflage et une déflation plus rapides¹⁶;

d) Une unité de vanne qui aide à l’administration de gaz.

Le cathéter IABP (ballonnet) est un cathéter vasculaire 7-8.5 F avec des marques de distance. Le cathéter a un ballonnet en polyéthylène monté à l’extrémité. La taille du ballon peut varier de 20 à 50 mL. Le ballon idéal a une longueur à couvrir de l’artère sous-clavière gauche au décollage de l’artère cœliaque, le diamètre gonflé mesurant 90 à 95% de celui de l’aorte descendante. La taille de ballonnet la plus couramment utilisée chez les patients adultes (hauteur 5’4″/162 cm à 6’/182 cm) est de 40 mL. Un ballonnet de 50 mL est utilisé pour les patients de >6’/182 cm et un ballonnet de 34 cm pour les patients mesurant ^12,17 ‘/152 cm à 5’4″/¹⁶² cm (tableau 2).

Protocol

Ce protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur des sujets humains de l’établissement. 1. Préparation préalable à l’insertion REMARQUE: L’IABP est de préférence inséré dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque sous guidage fluoroscopique. Le placement au chevet du patient peut être envisagé dans des situations cliniques très critiques. Commencez par préparer le laboratoire de cathétérisme pour la…

Representative Results

Bien qu’elles soient utilisées depuis de nombreuses décennies, les preuves sur l’utilisation de l’IABP ont été controversées. L’utilisation systématique de l’IABP chez les patients présentant un IAM et un choc cardiogénique n’est pas recommandée. Les directives précédentes de l’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandaient fortement l’utilisation de l’IABP chez les patients présentant un choc cardiogéni…

Discussion

L’assistance circulatoire mécanique est un domaine en évolution rapide. Même avec l’arrivée de nouveaux dispositifs de support, l’IABP reste le dispositif d’assistance circulatoire mécanique le plus utilisé et le plus simple à déployer actuellement^{disponible 25}. Dans cet article, nous décrivons en détail la procédure d’insertion percutanée de l’IABP, les indications, les preuves, le dépannage et les complications. Malgré des preuves contradictoires concernant l’utilisat…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer