Hier presenteren we een protocol om een gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie uit te voeren met behulp van verbeterde technieken en instrumenten.
Laparoscopische anatomische hepatectomie (LAH) komt de laatste jaren wereldwijd steeds vaker voor. LAH blijft echter een uitdagende procedure vanwege de anatomische kenmerken van de lever, waarbij intraoperatieve bloeding een primaire zorg is. Intraoperatief bloedverlies is de belangrijkste oorzaak van conversie naar open chirurgie; daarom is een effectieve behandeling van bloedingen en hemostase cruciaal voor een succesvolle LAH.
De twee-chirurg techniek wordt voorgesteld als een alternatief voor de traditionele single-chirurg benadering, met potentiële voordelen bij het verminderen van intraoperatieve bloedingen tijdens laparoscopische hepatectomie. Er blijft echter een gebrek aan bewijs om te bepalen welke modus van de twee-chirurgentechniek superieure patiëntresultaten oplevert. Trouwens, voor zover wij weten, is de LAH-techniek, waarbij een cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA) door de primaire chirurg wordt gebruikt, terwijl een ultrasone dissector door de tweede chirurg, zelden eerder gemeld.
Hierin presenteren we een gemodificeerde, twee-chirurg LAH-techniek, waarbij de ene chirurg een CUSA gebruikt terwijl de andere een ultrasone dissector gebruikt. Deze techniek wordt gecombineerd met een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre en een lage centrale veneuze druk (CVP) benadering. In deze gemodificeerde techniek gebruiken de primaire en secundaire chirurgen tegelijkertijd een laparoscopische CUSA en een ultrasone dissector om nauwkeurige en snelle hepatectomie te bereiken. Een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre, gecombineerd met het behoud van een lage CVP, wordt gebruikt om de hepatische in- en uitstroom te reguleren om intraoperatieve bloedingen te minimaliseren. Deze aanpak vergemakkelijkt het bereiken van een droog en schoon operatieveld, dat de precieze ligatie en dissectie van bloedvaten en galwegen mogelijk maakt. De aangepaste LAH-procedure is eenvoudiger en veiliger vanwege de effectieve controle over bloedingen en de naadloze overgang tussen de rollen van primaire en secundaire chirurgen. Het is veelbelovend voor toekomstige klinische toepassingen.
De veiligheid van hepatectomie is de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd1, en met de snelle vooruitgang in diagnostische beeldvorming, energie-apparaten en chirurgische technieken, is laparoscopische hepatectomie een veel uitgevoerde procedure geworden die gunstige klinische resultaten oplevert 2,3. Studies hebben aangetoond dat anatomische hepatectomie superieure resultaten oplevert in vergelijking met niet-anatomische resectie bij patiënten met hepatocellulair carcinoom 4,5. Bijgevolg heeft laparoscopische anatomische hepatectomie (LAH) wereldwijd aan populariteit gewonnen6. Intraoperatieve bloeding blijft echter de primaire zorg tijdens leverresectieprocedures – in laparoscopische en open operaties met zowel anatomische als niet-anatomische resectie7. Bovendien is intraoperatieve bloeding de primaire oorzaak voor conversie van laparoscopische chirurgie naar open chirurgie tijdens parenchymale transsectie 8,9. Om intraoperatieve bloedingen effectief onder controle te houden en te minimaliseren, wordt het algemeen aanbevolen om de centrale veneuze druk (CVP) onder 5 cmH2O te houden bij patiënten die hepatectomieondergaan 10,11. Daarnaast zijn verschillende instrumenten, zoals een cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA) en een ultrasone dissector gebruikt 12,13, en talrijke leverresectietechnieken, waaronder de lever ophangmanoeuvre 14, Pringle manoeuvre 15,16, en de “twee-chirurg techniek”17,18, zijn ook gedocumenteerd.
De Pringle-manoeuvre, voor het eerst gerapporteerd in 190819, vertegenwoordigt de meest eenvoudige techniek voor hepatische instroomocclusie en is momenteel gemakkelijk haalbaar tijdens laparoscopische hepatectomie met een hoge werkzaamheid20,21.
De twee-chirurg techniek, voorgesteld als een alternatief voor de traditionele single-chirurg benadering, werd aanvankelijk gebruikt in open lever resecties17. Deze methode vervaagt de taakverdeling tussen primaire en secundaire chirurgen, waarbij beide gelijktijdig deelnemen aan parenchymale transsectie, evenals hemostase met behulp van verschillende energie-instrumenten. Studies hebben aangetoond dat deze techniek de operatietijd en intraoperatieve complicaties kan verminderen 18,22. Takahisa et al. gaven ons enkele aanbevelingen voor het uitvoeren van de laparoscopische techniek met twee chirurgen23, maar verschillende centra kunnen verschillende apparaten selecteren om het leverparenchymale weefsel te transecteren, en er blijft een gebrek aan bewijs om aan te tonen welke modus van de tweechirurgtechniek superieure patiëntresultaten oplevert.
De CUSA, een veelgebruikt apparaat bij leverresectie, maakt gebruik van ultrasone energie om parenchymaal weefsel te fragmenteren en te aspirateren, waardoor precisietranssectie mogelijk is met minimale schade aan bloedvaten en galwegen13. Een ander veelgebruikt hulpmiddel is de ultrasone dissector, die de trillingen van twee bladen gebruikt om waterstofbruggen te verstoren en leverparenchym effectief te snijden terwijl kleine bloedvaten ≤3 mm in diameter13 worden gecoaguleerd.
In juli 2020 implementeerde ons centrum voor het eerst de techniek van twee chirurgen. De ene chirurg gebruikte een CUSA terwijl de andere een ultrasone dissector gebruikte. Dit werd gecombineerd met een eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre en een lage CVP-techniek om een 54-jarige vrouwelijke patiënt te behandelen die gedurende 1 week levermassa en een verhoogd serum alfa-fetoproteïne (AFP) -niveau van 104 ng / ml had ervaren. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) (figuur 1A, B) duidde op een tumor van ongeveer 2 cm groot in de S5- en S8-segmenten, die werd beschouwd als het primaire hepatocellulaire carcinoom. Dit artikel presenteert het protocol van de ervaring van ons centrum met de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek.
Het protocol beschrijft een aangepaste LAH uitgevoerd in ons centrum met behulp van de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek. In deze aangepaste combinatietechniek gebruikten we zowel de eenvoudige extracorporale Pringle-manoeuvre als een lage CVP-techniek om intraoperatieve bloedingen te beheersen en te minimaliseren. De primaire en secundaire chirurgen gebruikten tegelijkertijd een laparoscopische CUSA en ultrasone dissector, respectievelijk, tijdens parenchymale transsectie en hemostase om …
The authors have nothing to disclose.
Dit werk werd ondersteund door subsidies van de National Natural Science Foundation of China (nr. 81971773).
1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |