Fertilitetsbesparende procedure ved hjælp af kuldioxidfiberlaserfordampning af ovarieendometriom

Summary

I denne protokol demonstreres CO 2-fiberlaserteknik til kirurgisk behandling af ovarieendometriose, som repræsenterer et levedygtigt alternativ med hensyn til fertilitetsbevarelse med den største fordel, at den ikke er afhængig af kirurgens færdigheder og personlige erfaring.

Abstract

Den kirurgiske behandling af endometriom er stadig et spørgsmål om debat. Cystektomi, som er anerkendt som standardteknikken, synes at være forbundet med en potentiel reduktion i ovariereserven på grund af utilsigtet fjernelse og termisk skade på sundt ovarievæv. Nye ablative teknikker med reduceret vævsindtrængningsdybde og mindre termisk spredning til det omgivende parenkym kan udgøre et levedygtigt alternativ til cystektomi. Af disse grunde er formålet med dette manuskript at demonstrere ablationen af endometriomakapslen ved hjælp af en CO_{2 –} fiberlaserteknik og diskutere de kliniske resultater. Når cysten er drænet og vasket, tages en biopsi. Efter cysteversion udføres fordampning af cystens indre overflade ved anvendelse af en CO_{2 –} fiberlaser. Teknikken er enkel og reproducerbar, da selv unge kirurger uden kirurgisk erfaring var mere sikre på at udføre laser CO_{2 –} fordampning i stedet for cystektomi. De positive virkninger af CO_{2 –} teknologi rapporteres i et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor de postoperative ændringer i niveauerne af antral follikulært antal (AFC) og antimulleriumhormon (AMH) blev sammenlignet mellem patienter, der fik deres endometriom udskåret (cystektomi) og dem, der havde gennemgået endometriomfordampning med CO₂ -laser. De patienter, der blev behandlet med CO_2-laser , viste signifikant øget AFC uden reduktion i serum-AMH-niveauer sammenlignet med cystektomigruppen, hvor begge parametre blev signifikant reduceret. Den postoperative graviditetsrate blev også vurderet, og sammenlignelige graviditetsrater blev fundet efter begge behandlinger. Tværtimod havde patienter, der blev behandlet med CO_{2 –} fiberlaserteknikken, mere gunstige resultater inden for in vitro-befrugtning (IVF) sammenlignet med cystektomi.

Afslutningsvis kan CO 2-fiberlaserteknikken repræsentere et levedygtigt alternativ til cystektomi i den kirurgiske behandling af endometriom med hensyn til ovariekonservering, graviditetsrater og IVF-resultater. Desuden har det den fordel, at det er uafhængigt af kirurgens færdigheder og personlige erfaring.

Introduction

Den bedste kirurgiske behandling for ovarieendometriose, især når fertilitetsbevarelse er en prioritet for kvinder med et ønske om afkom, er stadig et spørgsmål om debat. Selvom cystektomi stadig er den anbefalede teknik¹, har tidligere undersøgelser rejst nogle bekymringer om dens mulige skadelige virkning på ovariereserven og reproduktive resultater på grund af utilsigtet fjernelse af sund ovarieparenchyma ^2,3,4.

I modsætning til ikke-endometriotiske cyster er endometriom faktisk en pseudocyst, der ikke er omgivet af en ægte anatomisk kapsel⁵, hvor betændelse forårsaget af frit jern og reaktive iltarter (ROS) spiller en rolle i substitutionen af det omgivende normale ovariekortikale væv med fibrøst væv⁶. Fraværet af en klar spaltningsplan kan således føre til en øget risiko for at fjerne sundt ovarieparenkym, selv når cystektomi udføres af erfarne kirurger ^7,8.

Desuden kan cystektomi-medierede skader føre til kompromitteret vaskularisering på grund af diffusion af termisk skade på den omgivende sunde ovarieparenchyma under koagulation, som det fremgår af tidligere fund, hvor negative ændringer i blodgennemstrømningen i æggestokken arterie blev rapporteret efter cystektomi ^9,10,11.

På vores institution førte bekymringer om ovarieskader efter cystektomi til indførelsen af CO₂ -fiberlaserteknologi siden 2015. Denne kirurgiske procedure, som kan levere energi med en kontrolleret vævsindtrængningsdybde og lidt termisk spredning, blev inspireret af Jacques Donnez’ arbejde for mere end 20 år siden^{for 12} år siden.

Selvom ablative teknikker, der involverer CO₂ -fiberlaserteknologi, ikke repræsenterer en nyhed i den kirurgiske styring af endometriom, kan mange kirurger ikke føle sig trygge ved proceduren. Faktisk har kun få undersøgelser undersøgt virkningen af denne teknik på ovariereserve, graviditetsresultat og gentagelseshastigheden af endometriose. Formålet med denne protokol er at give et overblik over de lovende resultater, der er opnået ved hjælp af CO_{2 –} fiberlaserteknologien siden introduktionen i 2015, og at beskrive enkelheden og reproducerbarheden af denne teknik.

For det første blev der udført et randomiseret multicenterforsøg mellem 2017 og 2018 for at vurdere virkningen af CO_{2 –} fiberlaserfordampning og cystektomi på ovariereservemarkører. I alt 60 patienter blev tilfældigt tildelt enten gruppe 1 (cystektomi: 30 patienter) eller gruppe 2 (CO 2-laserfordampning: 30 patienter) i et forhold på 1: 1 ved hjælp af en computergenereret randomiseringsliste, der anvendte den enkle randomiseringsmetode¹³. For at undersøge postoperativ spontan undfangelse blev der udført en prospektiv observationsundersøgelse mellem 2015 og 2019 på 142 kvinder, der sammenlignede cystektomi og laserfordampning¹⁴. Når graviditet ikke blev opnået efter CO 2-fiberlaserfordampning, blev patienterne henvist til in vitro-befrugtningsklinikker (IVF) og blev derefter inkluderet (n = 26) i et prospektivt observationsstudie for at undersøge æggestokkens lydhørhed over for kontrolleret ovariestimulering¹⁵. Herefter blev der udført en retrospektiv analyse af en større stikprøvestørrelsesundersøgelsespopulation (n = 125, kvinder med eller uden afkomsønske), som blev behandlet mellem 2015 og 2018, og hvis opfølgning varede mindst 12 måneder, for at vurdere tilbagefaldsraten for en cyste og / eller smertesymptomer efter begge de kirurgiske teknikker¹⁶.

Protocol

Alle undersøgelserne blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, som skitseret i den internationale konference om harmoniseringsretningslinjer for god klinisk praksis. Skriftligt informeret samtykke til dataindsamling og anonym offentliggørelse af sygdomsrelaterede oplysninger indhentes rutinemæssigt på institutionen under patientsamtaler forud for kirurgisk behandling. Kvinder, der deltog i den randomiserede kontrollerede undersøgelse, underskrev en specifik informeret samtykkeformular. Institutionen…

Representative Results

Detaljerne om resultaterne af de inkluderede undersøgelser er vist i tabel 1. Ovariereserve efter et-trins laserfordampning versus cystektomi til behandling af ovarieendometriom13Formålet med denne randomiserede kontrollerede undersøgelse var at sammenligne de to kirurgiske procedurer til endometriombehandling (cystektomi versus CO2 laserfordampning) med hensyn til deres indvirkning på ovariereservemarkører (AFC- og …

Discussion

Formålet med denne metode er at give et samlet overblik over vores erfaringer med CO 2-fiberlaserteknologi på San Raffaele Scientific Institute siden 2015, hvor brugen af denne teknik først startede til kirurgisk behandling af endometriomer. Da endometriose er en kronisk godartet gynækologisk tilstand, der påvirker kvinder i reproduktiv alder med potentielt afkoms ønske, skal kirurgiske teknikker være så fertilitetsbesparende som muligt.

En Cochrane-gennemgang<sup class="xre…

Materials

CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8